TJMS - 0808192-07.2022.8.12.0001
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Gab. Des. Vladimir Abreu da Silva
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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11/06/2025 12:35
Ato ordinatório praticado
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11/06/2025 12:35
Arquivado Definitivamente
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11/06/2025 06:57
Transitado em Julgado em "data"
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20/05/2025 16:45
Juntada de Petição de "tipo de petição"
-
20/05/2025 16:45
Recebidos os autos
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20/05/2025 16:45
Juntada de Petição de "tipo de petição"
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20/05/2025 16:45
Juntada de Petição de "tipo de petição"
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20/05/2025 12:52
Prazo em Curso - Decisões/Acórdãos
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20/05/2025 12:52
Ato ordinatório praticado
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20/05/2025 12:52
Juntada de tipo de documento
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20/05/2025 00:00
Intimação
Apelação Cível nº 0808192-07.2022.8.12.0001 Comarca de Campo Grande - 15ª Vara Cível Relator(a): Juiz Wagner Mansur Saad Apelante: Luiz Eduardo Roese Venier (Representado(a) por sua Mãe) Fabiana Mesquita Roese RepreLeg: Fabiana Mesquita Roese Advogado: Jocimar Tadioto (OAB: 14340/MS) Advogado: Marcio Luiz Ferreira (OAB: 26195/MS) Advogado: Luís Fernando de Cristo (OAB: 17128/MS) Apelada: Caixa de Assistência dos Servidores do Estado de Mato Grosso do Sul - Cassems Advogado: Cleber Tejada de Almeida (OAB: 8931/MS) Advogado: Bruna Laguna Cerri (OAB: 18638/MS) Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS.
ESCOLHA DE MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA.
AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA.
IMPROCEDÊNCIA MANTIDA.
I.
CASO EM EXAME 1.
Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde de autogestão contra sentença que julgou improcedente pedido de reembolso de despesas médicas e indenização por danos morais.
O autor, portador de fissura labiopalatina bilateral completa, alegou inexistência de profissional especializado na rede credenciada da operadora, razão pela qual optou por realizar o procedimento cirúrgico com médica não credenciada.
Requereu a condenação da operadora ao reembolso integral ou, subsidiariamente, parcial, conforme tabela do plano, além de compensação por dano moral.
II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde de autogestão pode ser compelido a reembolsar despesas com profissional não credenciado, diante da alegada ausência de especialista adequado na rede; (ii) determinar se houve falha na prestação do serviço apta a ensejar indenização por danos morais.
III.
RAZÕES DE DECIDIR 3.
A Súmula nº 608 do STJ afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, como é o caso da operadora ré, sendo inaplicáveis os princípios protetivos do CDC ao contrato em análise. 4.
A Lei nº 9.656/1998 prevê o reembolso de despesas médicas apenas em casos de urgência ou emergência, quando inexistente possibilidade de atendimento pela rede credenciada, situação não verificada no caso concreto. 5.
A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS impõe à operadora o dever de garantir atendimento na rede própria e apenas em caso de comprovada indisponibilidade de profissional habilitado é que se autoriza atendimento fora da rede, o que não foi demonstrado pelo autor. 6.
O autor não comprovou que o profissional indicado pela operadora não detinha qualificação técnica adequada, tampouco que houve negativa de cobertura por parte do plano, ônus que lhe incumbia, conforme art. 373, I, do CPC. 7.
A jurisprudência do TJMS é firme no sentido de que a escolha unilateral de profissional fora da rede, sem comprovação de urgência ou insuficiência da rede credenciada, não gera dever de reembolso nem de indenização por danos morais.
IV.
DISPOSITIVO E TESE 8.
Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1.
O plano de saúde de autogestão não é obrigado a reembolsar despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando não comprovada a inexistência de profissional habilitado na rede. 2.
A escolha unilateral por profissional não credenciado, ainda que especializado, não caracteriza negativa de cobertura. 3.
A inexistência de falha na prestação do serviço afasta a configuração de dano moral.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, arts. 423 e 424; CPC, art. 373, I, e art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 259/2011, arts. 3º e 4º.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJMS, AI n. 1421652-78.2023.8.12.0000, Rel.
Des.
Eduardo Machado Rocha, j. 13/03/2024; TJMS, AC n. 0805855-24.2018.8.12.0021, Rel.
Des.
Odemilson Roberto Castro Fassa, j. 31/08/2022.
A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os(as) magistrados(as) do(a) 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade, negaram provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. -
19/05/2025 22:04
Ato ordinatório praticado
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19/05/2025 16:50
Ato ordinatório praticado
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19/05/2025 00:01
Publicação
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16/05/2025 12:03
Ato ordinatório praticado
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16/05/2025 05:29
Ato ordinatório praticado
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16/05/2025 05:29
Não-Provimento
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15/05/2025 05:18
Ato ordinatório praticado
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15/05/2025 00:01
Publicação
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14/05/2025 15:30
Ato ordinatório praticado
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14/05/2025 15:03
Inclusão em pauta
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08/05/2025 11:48
Conclusos para tipo de conclusão.
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08/05/2025 10:55
Juntada de Petição de "tipo de petição"
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08/05/2025 10:55
Recebidos os autos
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08/05/2025 10:55
Juntada de Petição de "tipo de petição"
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08/05/2025 10:55
Juntada de Petição de "tipo de petição"
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18/03/2025 03:51
Ato ordinatório praticado
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18/03/2025 00:01
Publicação
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18/03/2025 00:00
Intimação
Apelação Cível nº 0808192-07.2022.8.12.0001 Comarca de Campo Grande - 15ª Vara Cível Relator(a): Juiz Wagner Mansur Saad Apelante: Luiz Eduardo Roese Venier (Representado(a) por sua Mãe) Fabiana Mesquita Roese RepreLeg: Fabiana Mesquita Roese Advogado: Jocimar Tadioto (OAB: 14340/MS) Advogado: Marcio Luiz Ferreira (OAB: 26195/MS) Advogado: Luís Fernando de Cristo (OAB: 17128/MS) Apelada: Caixa de Assistência dos Servidores do Estado de Mato Grosso do Sul - Cassems Advogado: Cleber Tejada de Almeida (OAB: 8931/MS) Advogado: Bruna Laguna Cerri (OAB: 18638/MS) Encaminhem-se os autos à Procuradoria-Geral de Justiça para o parecer. -
17/03/2025 10:30
Ato ordinatório praticado
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17/03/2025 10:02
Ato ordinatório praticado
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17/03/2025 10:02
Juntada de tipo de documento
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17/03/2025 09:01
Remetidos os Autos ("motivo da remessa") para "destino".
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17/03/2025 09:01
Proferido despacho de mero expediente
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14/03/2025 02:42
Ato ordinatório praticado
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14/03/2025 02:42
[ JV ] Prazo em Curso - Intimação Julgamento Virtual - 5 DIAS
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14/03/2025 00:01
Publicação
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13/03/2025 12:03
Ato ordinatório praticado
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13/03/2025 11:40
Conclusos para tipo de conclusão.
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13/03/2025 11:40
Expedição de "tipo de documento".
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13/03/2025 11:40
Distribuído por "tipo de distribuição/redistribuição"
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13/03/2025 11:36
Ato ordinatório praticado
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12/03/2025 15:12
Remetidos os Autos ("motivo da remessa") para "destino".
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
13/03/2025
Ultima Atualização
16/05/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
Acórdão • Arquivo
Despacho • Arquivo
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