TJMA - 0800567-92.2021.8.10.0006

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO     EMENTA       SESSÃO VIRTUAL DO DIA 24 DE AGOSTO DE 2022.

RECURSO Nº: 0800567-92.2021.8.10.0006 ÓRGÃO JULGADOR: 1ª TURMA RECURSAL PERMANENTE DA COMARCA DE SÃO LUÍS ORIGEM: 1º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E DAS RELAÇÕES DE CONSUMO DE SÃO LUÍS RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI ADVOGADO: JOSÉ MANUEL DE MACEDO COSTA FILHO – OAB/MA nº 5.715 RECORRIDA: ANA MARIA PINHEIRO ARAÚJO ADVOGADO: VICTOR BARRETO COIMBRA – OAB/MA nº 12.284-A RELATORA: JUÍZA ANDREA CYSNE FROTA MAIA    ACÓRDÃO N°:   3.926/2022-1   EMENTA: RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR – NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM – INEXISTÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – NÃO COMPROVADO O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL OU A PRÁTICA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS – AUSENTE O DEVER DE INDENIZAR – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.   ACÓRDÃO   Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as pessoas acima nominadas, decidem os Juízes integrantes da 1ª Turma Recursal Permanente de São Luís, por unanimidade, em conhecer do recurso da requerida e, no mérito, dar-lhe provimento, reformando a sentença, para o fim julgar improcedentes os pedidos formulados.

Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios (art. 55 da Lei nº. 9.099/95), haja vista o provimento do recurso.

Acompanharam o voto da relatora os Juízes Ernesto Guimarães Alves (Presidente) e Sílvio Suzart dos Santos (Membro).

Sessão Virtual da 1ª Turma Recursal Permanente Cível e Criminal de São Luís, 24 de agosto de 2022.   ANDREA CYSNE FROTA MAIA Juíza Relatora       RELATÓRIO       Dispensado relatório, nos termos do art.38 da Lei 9.099/95.       VOTO       Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei nº. 9.099/95.

O recurso atende aos seus pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, sendo interposto no prazo legal, por parte legítima e sucumbente, acompanhado do recolhimento do preparo, razões pelas quais deve ser conhecido.

Trata-se de recurso inominado interposto pela parte requerida, objetivando reformar a sentença prolatada pelo Juízo de origem, que julgou parcialmente procedentes os pedidos constantes na inicial, condenando a operadora de plano de saúde à obrigação de fazer, consistente na manutenção do fornecimentos dos medicamentos Levotiroxina 75 mg e Atacand HCT 16mg + 12,5mg por tempo indeterminado, bem como ao ressarcimento da importância de R$ 356,82 (trezentos e cinquenta e seis reais e oitenta e dois centavos) e do pagamento de indenização por danos morais, arbitrada em R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Sustenta o recorrente, inicialmente, que por possuir natureza jurídica de plano de saúde na modalidade de autogestão, não se aplica as normas do microssistema de proteção ao consumidor à relação jurídica tratava com os seus usuários.

No mérito, aduz, em síntese, que os medicamentos pleiteados não possuem cobertura contratual, na medida em que não fazem parte da Lista de Materiais Descartáveis e Medicamentos Abonáveis – LIMACA.

Esclarece que tais medicamentos foram excluídos do Programa De Assistência Farmacêutica – PAF em dezembro de 2019, razão pela qual a negativa de fornecimento é legítima.

Obtempera, ainda, que não figuram nos autos elementos probatórios que comprovem a ocorrência de danos morais.

Requer, então, a reforma da sentença, a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados.

A problemática posta a desate cinge-se em verificar se a negativa de cobertura dos medicamentos a que alude a inicial encontra-se dentro da legalidade ou não.

Nesse diapasão cumpre observar que, de fato, não há aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em exame, consoante entendimento firmado pela 2ª Seção (Segunda e Terceira Turmas) do Egrégio Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.285.483 – PB).

Não obstante, a relação deve respeitar a função social do contrato, a boa-fé e o equilíbrio contratual previstos na lei civil.

Pretende a autora seja a operadora do plano de saúde condenada a fornecer os fármacos Levotiroxina 75 mg e Atacand HCT 16mg + 12,5mg, indicados por médico, pelo tempo que perdurar a sua necessidade, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Todavia, entendo que não lhe assiste razão.

O fornecimento de medicamentos para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlacionados à medicação aplicada em home care e os produtos listados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) como de fornecimento obrigatório.

Sobre o tema, assim decidiu o Superior Tribunal de Justiça: RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM.

COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA.

INEXISTÊNCIA.

PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA.

PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES.

IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" ( REsp n. 1.692.938/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2.

Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3.

O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4.

Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar.

Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5.

A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais.

Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6.

Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença. (STJ - REsp: 1883654 SP 2020/0170589-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 08/06/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/08/2021)   Destarte, a própria demandante reconheceu que os aludidos medicamentos se destinam ao tratamento de Transtorno da Tireóide e Hipertensão Secundária, não se enquadrando como antineoplásicos orais, tampouco fazem parte de assistência em home care.

Não por outra razão a reclamação efetuada pela demandante perante a ANS (Protocolo nº 7167530 – ID. 17620729) fora finalizada por “inexistência de indício de infração”.

Portanto, o mero fornecimento anterior não acarreta a ilegalidade da exclusão posterior dos fármacos do Programa De Assistência Farmacêutica – PAF.

Desse modo, não havendo expressa previsão contratual acerca da cobertura dos medicamentos solicitados, nos termos acima explanados, não há como concluir pela ocorrência de falha na prestação de serviços ou inadimplemento contratual por parte da operadora, razão pela qual também não faz jus a recorrida ao pretenso direito à indenização por danos morais.

Defender o contrário implicaria na banalização dessa modalidade de contrato, além de implicar enriquecimento ilícito por parte do usuário.

Por conseguinte, merece reforma a sentença proferida.

ANTE O EXPOSTO, CONHEÇO do Recurso formulado e, no mérito, DOU-LHE PROVIMENTO, reformando a sentença, para o fim de julgar improcedentes os pedidos constantes inicial.

Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios (art. 55 da Lei nº. 9.099/95), haja vista o provimento do recurso. É como voto.

ANDREA CYSNE FROTA MAIA Juíza Relatora