TJMA - 0812767-52.2021.8.10.0000

  AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0812767-52.2021.8.10.0000 – SÃO LUÍS Agravante: UNIHOSP Serviços de Saúde EIRELI Advogados: Drs.

Antônio Cesar de Araújo Freitas OAB/MA 4.695 e Ruy Eduardo Villas Boas Santos, OAB/MA 4.735 Agravada: Natalia Guida se Oliveira Advogado: Dr.

Luís Paulo Correia Cruz - OAB/MA 12.193 Relator: Des.

Cleones Carvalho Cunha                   Vistos, etc.   Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIHOSP Serviços de Saúde EIRELI contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís, desta Comarca (nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela “inaudita altera pars” c/c danos morais nº 0828965-64.2021.8.10.0001, proposta em seu desfavor por Natalia Guida se Oliveira), que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar à ré, no prazo de 5 (cinco) dias, a contar do recebimento da decisão, que autorize/custeie os procedimentos cirúrgicos de mama redutora e torsoplastia não estética em ambas as mamas solicitado pelo médico da requerente, com o fornecimento de todos os materiais e mão de obra necessários, a ser realizado, preferencialmente, no Hospital São Domingos, conforme solicitação do médico especialista (ID nº 48964427), fornecendo-lhe todos os materiais e insumos que foram solicitados pelo profissional da medicina e a internação hospitalar, caso seja necessário, até o efetivo restabelecimento da saúde do demandante, pelo tempo que o médico indicar, fixando multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de 30 (trinta) dias, em caso de descumprimento da referida ordem, cujo valor deverá ser revertido em favor da requerente, incidindo, ainda, nas penas de desobediência, caso o decisum não seja cumprido com a urgência que o caso requer.   Nas razões recursais, após breve resumo da lide, o agravante se reclama da decisão agravada por reputar, em suma, ausentes os requisitos autorizadores da medida liminar deferida pelo juízo a quo, máxime por o procedimento de TORSOPLASTIA requerido não constar do rol de procedimentos e serviços obrigatórios da ANS, daí não ter infringido qualquer norma do CDC ou praticado qualquer ilícito, mas apenas exerceu exercício regular de direito.   Citando o julgamento proferido no REsp Nº 1.733.013-PR (2018/0074061-5), no qual o STJ decidiu ser taxativo o rol de procedimentos da ANS, o agravante aduz ainda não ser o Hospital São Domingos pertencente da rede credenciada da operadora do plano de saúde, mas sim o Centro Médico Maranhense S/A; e não poder custear e reembolsar integralmente os custos com os procedimentos, realizados da fora da rede credenciada, por violar normas contratuais e legais.

Entendendo presentes os requisitos para atribuição do efeito suspensivo ou efeito ativo alternativo, o agravante o requer liminarmente para sustar a eficácia da decisão recorrida, ou para autorizar/custear os procedimentos cirúrgicos de mama redutora e torsoplastia não estética da Agravada, no Hospital Centro Médico Maranhense, que integra a sua rede credenciada; ou, se no Hospital São Domingos, que autorize o reembolso das despesas até o limite da tabela de preço do plano de saúde contratado na forma prevista no art. 12, inciso VI da Lei n. 9.656/1998, afastando-se a tese do reembolso integral.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão recorrida.   É o relatório.

Decido.   O agravo é tempestivo, encontra-se dispensado da colação das peças obrigatórias (CPC, art. 1.017, §5º) e está com o preparo devidamente realizado, razões pelas quais dele conheço.   Quanto ao pedido liminar, tenho-o por parcialmente procedente, nesta análise prefacial dos autos. É que, neste juízo de cognição sumária, primeiramente e diferentemente do defendido pelo agravante, há aparente fumus boni iuris em favor da agravada para que seja realizado o procedimento cirúrgico requerido, especialmente por constar dos relatórios médicos o termo “urgência” para cirurgia reparadora requerida, afastando o caráter eletivo, máxime quando há prescrições médicas atestando padecer a recorrida de “gigantomastia/hipertrofia mamária, além de assimetria mamária importante, ocasionando perda de qualidade de vida e interferindo na saúde mental e cervicalgia”; “transtornos de discos lombares e de outros discos intervertebrais com mielopatia (CID 10- M51.0)”, “Dor na coluna torácica (CID 10-M54.6)”; “lombalgia e dorsalgia, associada à instabilidade lombar e discopatia, de caráter progressivo irreversível em tratamento clínico e fisioterápico sem melhora do quadro”. É dizer: fazendo a agravada prova da necessidade do procedimento cirúrgico requerido por médicos especialistas (Ids. 48964427, 48964433., 48964434 e 48964435 dos autos originários), a cobertura do plano de saúde há, a priori, de referir-se às doenças, e não ao tipo de tratamento, que deve ser aplicado e pela prescrição de profissional habilitado – tal como no caso dos autos.   Afinal, somente ao médico que acompanha o paciente é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade, de modo que a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do enfermo (TJ-DF 00018326420178070014 DF 0001832-64.2017.8.07.0014, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/02/2018, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 27/02/2018).   Assim, a priori, se a enfermidade está coberta pelo plano de saúde – e isso, a priori, nada foi questionado –, afigura-se-me, primo icto oculi, impossível, sob pena de grave abuso, negar à contratante a cobertura do tratamento médico indicado por profissional habilitado, sob o argumento de não estar o procedimento previsto no contrato.

Isso porque a estipulação contratual não pode ofender o princípio da razoabilidade e, se o faz, impõe obrigações incompatíveis com a boa-fé e a equidade.   No particular, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu indevido impossibilitar à paciente, através de cláusula limitativa, tratamento para doença coberta por plano de saúde.   Seguro saúde.

Cobertura.

Câncer de pulmão.

Tratamento com quimioterapia.

Cláusula abusiva. 1.

O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.

Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença.

A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2.

Recurso especial conhecido e provido. (REsp 668216/SP, Rel.

Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15.03.2007, DJ 02.04.2007 p. 265)   [...] De fato, não se pode negar o direito do contrato de estabelecer que tipo de doença está ao alcance do plano oferecido.

Todavia, entendo que deve haver uma distinção entre a patologia alcançada e a terapia.

Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato.

Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato.

Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente.

E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente.

Além de representar severo risco para a vida do consumidor. (excerto do voto no REsp 668216/SP, Rel.

Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15.03.2007, DJ 02.04.2007 p. 265)   [...] 2.

O Superior Tribunal de Justiça orienta que cabe reparação econômica em razão da abusividade de cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. [...]4.

Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp 1479410/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 21/10/2014)   Ademais, parece-me que o rol de procedimentos da ANS caracteriza listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, não sendo, pois, taxativo, donde concluo que o fato de o tratamento indicado à agravada não se enquadrar exatamente nas hipóteses previstas em tal rol não significa, a priori, impedimento do seu custeio pela operadora de plano de saúde.   Igualmente improcedente parece-me ser a pretensão de retirar a agravada do Hospital São Domingos, onde preferencialmente o juízo a quo determinou a realização da cirurgia requerida, vez que a indicação do referido hospital se deu pelo médico assistente, especialmente por lá haver “câmara hiperbárica, na qual não podemos prever se necessária a utilização ou não” (Id. 48964427 - Pág. 2), que é condição peculiar que a priori inexiste no hospital indicado pela rede credenciada pelo agravante.

Disse mais o médico especialista:   Geralmente, a paciente que é submetida a cirurgias desse porte, indicamos e aconselhamos o paciente a fazer uso da câmara hiperbárica e temos esse suporte no Hospital São Domingos.

Outra etapa de fundamental importância é que o mesmo nos oferece todo um suporte tecnológico e individualizado no trans-operatório [...] o sucesso do procedimento fica mais próximo.

Todavia, merece acolhida, nesta sede de cognição sumária, a pretensão de reembolso parcial dos custos pelo procedimento médico requerido, por a agravada pretender realizá-lo em hospital alheio à rede credenciada do plano de saúde.

Isso porque, apesar de o procedimento médico discutido ter sido requerido na condição de urgência (Id. 48964427), nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. [...] (AgInt no REsp 1805155/SP, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020).   É que, a priori, a obrigatória cobertura do atendimento em casos de urgência e emergência, como prevê o art. 35-C, I e II, da LPS, não implica, necessariamente, o seu custeamento integral pela operadora do plano de saúde, senão garante, salvo disposição em contrário, a restituição do que foi despendido pelo contratante, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, nos termos do art. 12, VI, daquela lei.

No particular, a realização do procedimento cirúrgico da recorrida em hospital não credenciado, ainda que emergencial, implica-lhe o ônus financeiro de custear o pagamento das respectivas despesas, cabendo à operadora do plano de saúde o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. (REsp 1.392.560/PE , Rel.

Ministra Nancy Andrighi, T3, DJe 07/06/2018). A propósito, ainda:   AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

COMPROVADA URGÊNCIA NO PROCEDIMENTO.

COBERTURA DEVIDA.

PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

PARCIAL PROCEDÊNCIA.

REEMBOLSO PARCIAL CONFORME TABELA DE REFERÊNCIA.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1.

Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial, em razão da falta de impugnação específica de fundamentos decisórios.

Reconsideração. 2.

Não prospera a alegada ofensa ao artigo 1.022, II, do Código de Processo Civil/2015, tendo em vista que o v. acórdão recorrido dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à solução da lide.

Dessa forma, adotou fundamentação suficiente, decidindo integralmente a controvérsia. 3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde.

Precedentes. 4.

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 1598184 SP 2019/0301538-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 19/10/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/11/2020)   Tais circunstâncias, pois, fazem-me vislumbrar a probabilidade de provimento do recurso (fumus boni iuris) em favor da agravante.   No tocante ao risco de dano grave, de difícil ou de impossível reparação (periculum in mora), por sua vez, igualmente, entendo-o existente, ante ao fato de que, prevalecendo, ao final, a tese sustentada pela agravante, sofrerá, desnecessariamente, os percalços deletérios do tempo, tendo de suportar custeio integral de procedimento cirúrgico em hospital não credenciado.   Do exposto, defiro parcialmente o efeito suspensivo ao recurso para, em se realizando o procedimento no Hospital São Domingos, como preferencialmente, determinou o juízo a quo, seja aplicado o reembolso parcial, não integral, até o limite da tabela de preço do plano de saúde contratado na forma prevista no art. 12, inciso VI da Lei n. 9.656/1998.

Portanto: 1 - oficie-se ao Juízo da 1ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís, desta Comarca, dando-lhe ciência desta decisão, cuja cópia servirá de ofício;   2 - intime-se a agravante, através de seus advogados, na forma da lei, do teor desta decisão;   3 – intime-se a agravada, por seus advogados, para responder, se quiser, aos termos do presente agravo, facultando-lhe a juntada de cópias das peças do processo.   Após essas providências ou transcorridos os prazos respectivos, encaminhem-se os autos à Douta Procuradoria Geral de Justiça.   Publique-se.

Cumpra-se.   São Luís, 20 de julho de 2021.     Desembargador CLEONES CARVALHO CUNHA RELATOR