TJMA - 0816395-15.2022.8.10.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 0816395-15.2022.8.10.0000 RELATOR : Desembargador Jamil de Miranda Gedeon Neto AGRAVANTE : L.

D.

A, representado por seus genitores SOLÂNEA SILVA DIAS ARAÚJO e PEDRO PAULO CAMARGO ARAÚJO ADVOGADO : Pedro Paulo Camargo Araújo (OAB/MA 23.092), Jethro Sul de Macedo Neto (OAB/MA 22.974) AGRAVADO : BRADESCO SAÚDE S/A Advogado : Reinaldo Mandaliti (OAB/MA 11.706-A) EMENTA AGRAVO INSTRUMENTO.

DIREITO À SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO DE EXAMES MÉDICOS E OUTROS PROCEDIMENTOS.

PLANO DE SAÚDE.

DIAGNÓSTICO DE AUTISMO.

TERAPIA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA.

PEDIDO DE CUSTEIO INTEGRAL.

INDEFERIMENTO TUTELA.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO NÃO PROVIDO. 1.

Em regra, conforme se extrai do art. 12, VI da lei n.º 9.656/1998, em regra, o custeio de tratamento em estabelecimento não credenciado somente é de responsabilidade do plano de saúde quando o atendimento se deu em situação de urgência ou emergência. 2.

No julgamento do EARESP nº 1.459.849/es, a 2ª seção uniformizou entendimento no sentido de que o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada restringe-se às situações previstas na norma do art. 12, VI, da lei nº 9.656/98, isto é, casos de urgência, emergência, inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local. 3.

Agravo a que NEGO PROVIMENTO.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Senhores Desembargadores integrantes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade, em sessão virtual realizada no período de 02.02.2023 a 09.02.2023, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Desembargador Relator.

Votaram os Senhores Desembargadores Jamil de Miranda Gedeon Neto, Cleones Carvalho Cunha e Lourival de Jesus Serejo Sousa.

Participou do julgamento o Senhor Procurador de Justiça, Drª Ana Lídia de Mello e Silva Moraes.

São Luís/MA, data do sistema.

Desembargador JAMIL DE MIRANDA GEDEON NETO Relator

  AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº. 0816395-15.2022.8.10.0000   RELATOR                 : Desembargador Jamil de Miranda Gedeon Neto AGRAVANTE           :  L.

D.

A, representado por seus genitores SOLÂNEA SILVA DIAS ARAÚJO e PEDRO PAULO CAMARGO ARAÚJO ADVOGADO            : Pedro Paulo Camargo Araújo (OAB/MA 23.092), Jethro Sul de Macedo Neto (OAB/MA 22.974) AGRAVADO              : BRADESCO SAÚDE S/A   DECISÃO   L.

D.

A, representado por seus genitores SOLÂNEA SILVA DIAS ARAÚJO e PEDRO PAULO CAMARGO ARAÚJO interpôs o presente recurso de agravo de instrumento da decisão do MM.

Juiz de Direito da 9ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís, Comarca da Ilha de São Luís/MA , prolatada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n.º 0838225-34.2022.8.10.0001, que propôs em face de BRADESCO SAÚDE S/A, ora agravada, que INDEFERIU a medida liminar pretendida.

Em suas razões recursais (ID 19356009) conta que: a) o menor L.

D.

A, foi diagnosticado com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA pelo CID 10: F84.0 e F84.4 (laudo nos autos), apresentando os sintomas de atraso no seu desenvolvimento neuropsicológico para a idade, ausência da fala, choro e irritabilidade intensas com simples toques de outras pessoas em seu corpo, e sem explicação aparente, além de extrema sensibilidade a barulho e fala de outras pessoas, nos contextos mais variados; b) para diminuição de suas dificuldades, recomendou-se a realização de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) por meio da terapia ABA (Applied Behavior Analysis), além de outras terapias, com equipe multidisciplinar; c) o menor necessita de 3 sessões por semana de cada especialidade: - Fonoaudióloga (Dra Mayara Machado); - Terapeuta Ocupacional (Clínica NATI); - Psicopedagoga (Clínica NATI); - Psicomotricidade (Clínica NATI); - Psicóloga ABA (Clínica NATI); e - Psiquiatra (Clínica Delphos); d) as terapias são realizadas no Núcleo de Atendimento Terapêutico Interdisciplinar (NATI), inscrita sob o CNPJ nº 13.***.***/0001-00, CLÍNICA DELPHOS (CNPJ nº 13.***.***/0001-59) e DRA MAYARA MACHADO (CNPJ nº 44.***.***/0001-89), todas com estabelecimento em São Luís- MA, que não fazem parte da rede credenciada de cobertura da requerida; e) deve ser aplicado ao caso o entendimento consolidado pelo STJ (Recursos Especiais 1.886.929 e 1.889.704, julgado em 08 de junho de 2022), o qual reconheceu que a terapia ABA e afins como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar, sendo de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde; f) pleiteou a antecipação da tutela recursal com vistas a obrigar o Plano de Saúde agravado (BRADESCO) a arcar com o custeio integral do tratamento indicado para o agravante, com os profissionais indicados nos relatórios médicos, e no mérito o provimento do agravo com a confirmação da tutela.   É o breve relatório.

Decido.   O artigo 300 do Novo CPC prescreve que: “Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

Nesse sentido, o § 2º deste artigo diz que a tutela de urgência poderá ser concedida liminarmente.

Por sua vez, o art. 1.019, inciso I do NCPC estabelece que: “Recebido o agravo de instrumento no tribunal [...] se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV (hipóteses de recursos inadmissíveis, prejudicados, contrários a súmula do STF e do STJ, ou repetitivos e demais hipóteses similares previstas nas letras a, b e c), o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I – poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz a sua decisão”.

Cinge-se a controvérsia em aferir acertamento à decisão proferida pelo magistrado de base que indeferiu liminar em ação de obrigação de fazer, em que o agravante pleiteou que o Plano de Saúde agravado fosse compelido a autorizar e custear tratamento indicado com os profissionais em rede não credenciada para o menor L.

D.

A.

Pois bem. É certo que, regra geral, a operadora de plano de saúde não pode se negar à cobertura de tratamento indicado pelo médico do autor para doença abrangida pelo contrato (TEA), sendo considerada abusiva cláusula que exclui tal cobertura, uma vez que a disposição vai de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato, com violação ao art. 51, IV e §1º, do Código de Defesa do Consumidor, e ao art. 424 do Código Civil: CDC Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; (...) § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence; II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual; III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.   CC Art. 424.

Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.   Contudo, também não menos certo que a regra é que o segurado, ao contratar cobertura de saúde, realize o tratamento da doença que o aflige dentro da rede credenciada do plano de saúde ou, caso opte pelo tratamento fora da rede credenciada, haja o reembolso das despesas verificadas exclusivamente dentro dos limites previstos no contrato.

Somente me casos em que não haja na rede credenciada médico ou estabelecimento capaz de oferecer satisfatoriamente o tratamento necessário, apesar da cobertura contratual da patologia, é que o segurado poderá realizá-lo fora da rede credenciada com custeio integral pelo plano, tendo em vista a função social do contrato de plano de saúde.

Como bem mencionado pelo magistrado de base, exigir da operadora do plano de saúde a disponibilização do melhor tratamento médico, conforme o estado da técnica ou preferência do beneficiário, somente disponível em caráter particular ou em rede credenciada de planos eventualmente mais custosos, poderia causar violação ao equilíbrio entre o prêmio e o risco segurado.

E mais, não se pode perder de vista que ao fixar o valor das mensalidades pagas pelos clientes, o BRADESCO SAÚDE S/A realiza cálculos atuariais, que levam em conta os valores constantes das tabelas de pagamento de profissionais e hospitais por ela credenciados.

Nesse contexto, em havendo rede credenciada apta a atender as necessidade do consumidor, não está a seguradora de saúde obrigada a custear o tratamento através do pagamento de outros profissionais que não integram o quadro de conveniados.

Consigna-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:   AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

HONORÁRIOS MÉDICOS.

PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO.

REEMBOLSO PARCIAL NOS MOLDES LEGALMENTE CONTRATADOS.

PREVISÃO CONTRATUAL QUE NÃO SE MOSTRA ABUSIVA.

REVISÃO.

SÚMULAS 5 E 7/STJ. 1.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte. 2.

O Tribunal de origem, com base nos elementos informativos dos autos, concluiu pela validade da cláusula que estabelece a forma de reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada sob o fundamento da existência de parâmetros para a realização dos cálculos. 3.

Insindicável a conclusão do Tribunal por esta Corte Superior, ante os óbices das Súmulas 5 e 7/STJ. 4.

Agravo Interno não provido. (AgInt no AREsp 1553902/SP, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 21/08/2020).   Nesse contexto, na origem, o plano de saúde agravado informou no ID 72491782 (autos de origem), informou possuir em sua rede credenciada profissionais aptos a realizar o tratamento do menor, não se podendo nem mesmo reputar como ilegítima qualquer conduta consubstanciada na recusa ao custeio do tratamento em local não credenciado, escolhido pelo autor de forma livre.

Com esses fundamentos, neste momento de cognição sumária, entendo que a probabilidade do direito da agravante não se faz presente, razão pela qual considero de rigor a manutenção da decisão agravada Posto isto, INDEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal.

Comunique-se ao juízo de origem o teor desta decisão, para os fins de direito, dispensando-lhe de prestar informações complementares.

Intime-se o agravante, na forma da lei, sobre o teor da presente decisão.

Intime-se o agravado, na forma da lei, sobre os termos da presente decisão e para, querendo, responder aos termos do presente recurso, no prazo legal, facultando-lhe a juntada da documentação que entender cabível.

Ultimadas essas providências e decorridos os prazos de estilo, encaminhem-se os autos à PGJ.

Após, voltem-me conclusos.   São Luís/MA, Data do Sistema.   Desembargador JAMIL DE MIRANDA GEDEON NETO Relator     A3