TJES - 5007821-68.2023.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5007821-68.2023.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: M.

C.

S. e outros RELATOR(A):SERGIO RICARDO DE SOUZA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENORES COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PLANO DE SAÚDE.

CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/98.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

TUTELA DE URGÊNCIA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Vila Velha/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, determinou à operadora de plano de saúde que custeie integralmente o tratamento multidisciplinar de M.C.S., menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo acompanhamento com psicólogos, analistas de comportamento, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e psicopedagogos, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão central consiste em verificar a legalidade da decisão que, em sede de tutela de urgência, obrigou a operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar para o beneficiário menor de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, em virtude da existência de contrato anterior à Lei nº 9.656/98, qualificado como "não regulamentado".

III.

RAZÕES DE DECIDIR A análise do caso deve ser orientada pelo Código de Defesa do Consumidor, que prevê a possibilidade de revisão de cláusulas contratuais abusivas, independentemente de o contrato ser anterior à Lei nº 9.656/98, quando se tratar de situações que envolvem a proteção de direitos fundamentais, como o direito à saúde.

Embora o contrato de plano de saúde da agravante seja anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, a recusa ao custeio do tratamento necessário ao menor, especialmente quando se trata de terapia reconhecida como essencial para o tratamento do TEA, revela-se abusiva, uma vez que o contrato de saúde visa garantir a saúde e a vida do beneficiário.

A cláusula contratual que limita a cobertura para as terapias pleiteadas pelo agravado deve ser interpretada à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da equidade, conforme preceituado pelo Código de Defesa do Consumidor, não sendo válida quando comprometer o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) já se posicionou no sentido de que, mesmo para contratos anteriores à Lei nº 9.656/98, a análise de abusividade das cláusulas deve ser feita com base nas normas do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quando as cláusulas limitam ou restringem tratamentos essenciais.

A recusa ao custeio do tratamento multidisciplinar, incluindo terapias como a ABA (Análise Comportamental Aplicada), imprescindíveis para o tratamento do TEA, é incompatível com a função social do contrato de saúde, que deve assegurar o acesso à saúde integral do beneficiário.

A recente evolução legislativa, com a introdução da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, reforça a obrigação das operadoras de plano de saúde em cobrir tratamentos essenciais, como a terapia ABA, em conformidade com a comprovação científica de sua eficácia.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e parcialmente provido.

Confirmada a liminar, com a limitação do custeio do tratamento aos profissionais capacitados para aplicação do método ABA e que fazem parte da rede credenciada da operadora de plano de saúde, permitindo-se a prestação de serviços fora da rede somente com a limitação aos valores da tabela da rede, exceto quando a operadora não dispuser de profissionais qualificados para o atendimento.

Tese de julgamento: A recusa ao custeio de tratamentos essenciais para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, mesmo em contratos anteriores à Lei nº 9.656/98, é abusiva e contrária aos princípios do Código de Defesa do Consumidor.

A cláusula contratual que limita o acesso a terapias essenciais, como a terapia ABA, é nula, pois prejudica o direito à saúde do beneficiário, sendo incompatível com a função social do contrato de plano de saúde.

O tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista, incluindo a terapia ABA, deve ser coberto pela operadora de plano de saúde, mesmo em contratos não regulamentados, conforme as diretrizes da ANS e a jurisprudência do STJ.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 35; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1977914 RS, Rel.

Min.

Maria Isabel Gallotti, j. 02/05/2022; STJ, AgInt no REsp 1349647 RJ, Rel.

Min.

Raul Araújo, j. 13/11/2018; STJ, AgInt no REsp 1.941.857/SP, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, j. 29/08/2022. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: Gabinete Des.

SÉRGIO RICARDO DE SOUZA Composição de julgamento: Gabinete Des.

SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª.

DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des.

Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Desª.

DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal) Proferir voto escrito para acompanhar Gabinete Des.

Convocado ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal) Proferir voto escrito para acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR Consoante relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão (ID 27065120 dos autos originários) proferida pelo d.

Juízo da 2ª Vara Cível de Vila Velha/ES, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por M.C.S., representado por sua genitora G.A.C.S, a qual deferiu a tutela de urgência pleiteada para determinar à agravante que autorize e custeie integralmente o tratamento do autor, menor diagnosticado com transtorno do espectro autista, incluindo acompanhamento com psicólogo especializado em capacitação infantil, analista de comportamento, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicopedagogo, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00.

Em suas razões (ID 5514217), a agravante sustenta: (a) que a imposição do custeio de tratamento de alto custo exige cautela; (b) que o menor foi diagnosticado no SUS aos 2 anos e 3 meses de idade; (c) que, mesmo munido de laudo e encaminhamento médico, o tratamento foi negado em razão do plano de saúde ser anterior à Lei nº 9.656/98 e, portanto, não regulamentado; (d) que não há cláusula contratual obrigando tal cobertura; (e) que foi ofertada a migração ao plano regulamentado, rejeitada pelo beneficiário.

Pugna pelo provimento do recurso para afastar a obrigação de custeio do tratamento.

Em decisão de ID 7099846, foi deferida parcialmente a tutela de urgência recursal requerida para limitar o custeio aos profissionais capacitados para aplicação do método ABA integrantes da rede credenciada da Unimed Vitória, permitindo-se a prestação fora da rede apenas com limitação aos valores da tabela da rede, exceto se inexistente a disponibilização do serviço pela agravante.

Não foram apresentadas contrarrazões.

O Ministério Público, em parecer de ID 10158088, manifestou-se pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Preenchidos os requisitos da admissibilidade recursal, conheço do agravo de instrumento interposto e passo a analisar as suas razões.

A controvérsia central do presente recurso cinge-se em verificar a legalidade da decisão que, em sede de tutela de urgência, compeliu a operadora de plano de saúde Agravante a custear tratamento multidisciplinar para um beneficiário menor de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), cujo contrato de plano de saúde é anterior à Lei nº 9.656/98, classificado como "não regulamentado".

Ainda que a argumentação da Agravante se concentre na natureza do contrato, a análise da questão deve, impreterivelmente, perpassar os ditames do Código de Defesa do Consumidor e a evolução da legislação e regulamentação do setor de saúde suplementar, especialmente no que tange à proteção de vulneráveis e à garantia da função social dos contratos.

Nesse sentido, a jurisprudência do STJ se firmou no sentido de que “embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor” (STJ - AgInt no REsp: 1977914 RS 2021/0400658-1, Data de Julgamento: 02/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/05/2022).

Dessa forma, a análise da controvérsia não pode se furtar à incidência das normas protetivas do consumidor, que são de ordem pública e interesse social.

Isso significa que, mesmo em contratos não adaptados, as cláusulas contratuais podem e devem ser interpretadas à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da equidade, sendo nulas de pleno direito aquelas que se revelem abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, conforme preceitua o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

No caso em tela, a Agravante fundamenta sua recusa na Cláusula VI do contrato, que, por ser restritiva, não mencionaria expressamente a cobertura para as terapias pleiteadas.

Contudo, a finalidade precípua de um contrato de assistência à saúde é a garantia da própria saúde e, em última análise, da vida do beneficiário.

Uma cláusula que, na prática, esvazia o objeto principal do contrato, negando tratamento essencial à condição de saúde do consumidor, especialmente quando se trata de uma criança em pleno desenvolvimento, revela-se manifestamente abusiva.

A interpretação de tais cláusulas deve ser sempre a mais favorável ao consumidor, conforme artigo 47 do CDC, privilegiando a eficácia do direito fundamental à saúde e a dignidade da pessoa humana.

Veja-se, no sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO CIVIL PÚBLICA.

PLANOS DE SAÚDE .

LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES.

CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98.

NÃO INCIDÊNCIA .

CLÁUSULA ABUSIVA.

RECONHECIMENTO.

POSSIBILIDADE.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR .

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Não configura ofensa ao art . 535 do CPC/73 o fato de o col.

Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2.

As regras estabelecidas na Lei 9 .656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v .g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4.

Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia . 5.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1349647 RJ 2012/0218538-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 13/11/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2018) É pacífico o entendimento de que a operadora de plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não pode limitar o tipo de tratamento ou a terapêutica indicada pelo profissional médico habilitado para a busca da cura ou da melhora da condição do paciente.

A recusa da Agravante, portanto, ao negar um tratamento indispensável para o desenvolvimento neurológico e social do Agravado, sob o pretexto de uma limitação contratual genérica, viola a própria natureza e a função social do contrato de saúde.

A discussão sobre a taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a cobertura para tratamentos de TEA passou por significativa evolução legislativa e regulatória, consolidando o direito dos beneficiários.

O Agravado, M.

C.

S., foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0) e possui expressa indicação médica, firmada pelo Dr.

Sérgio Werner, para tratamento multidisciplinar que inclui, entre outros, psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional pelo método ABA (Applied Behavior Analysis).

Tal terapia é globalmente reconhecida como o padrão ouro para o manejo do TEA, sendo essencial para o desenvolvimento cognitivo, social e de linguagem do paciente.

A Agravante alega que seu plano, por ser "não regulamentado", não estaria sujeito às diretrizes da ANS.

Contudo, essa tese não se sustenta diante do atual panorama jurídico.

Primeiramente, o próprio Superior Tribunal de Justiça, mesmo antes das alterações legislativas mais recentes, já havia se posicionado no sentido de que a terapia ABA, por ser uma abordagem da psicoterapia, estaria contemplada pelo rol da ANS: PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

DANO MORAL.

REVISÃO.

REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO.

INADMISSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS.

SÚMULA N. 284/STF.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: […] Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: “a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA”, 3.

Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. […]. (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

Posteriormente, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer critérios claros para a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, determinando que a cobertura deve ser autorizada pela operadora desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Evidencia-se, assim, uma inequívoca intenção do legislador de garantir o acesso a tratamentos essenciais, superando a tese de uma taxatividade restritiva e afastando a possibilidade de recusas baseadas em argumentos puramente contratuais que atentem contra a finalidade maior do plano de saúde.

A negativa da Agravante, portanto, mostra-se contrária não apenas aos princípios consumeristas, mas também à legislação específica vigente.

Diante de todo o exposto, a decisão proferida pelo juízo de primeiro grau, que deferiu a tutela de urgência, se mostra adequada, restando devidamente demonstrados os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil.

A probabilidade do direito é manifesta, amparada na documentação médica que atesta a necessidade do tratamento e no arcabouço jurídico-normativo que impõe à operadora do plano de saúde o dever de custeá-lo.

O perigo de dano, por sua vez, é igualmente evidente.

A ausência ou a interrupção do tratamento multidisciplinar prescrito pode acarretar prejuízos irreversíveis ou de difícil reparação ao desenvolvimento neurológico, cognitivo e social do menor Agravado, comprometendo sua qualidade de vida, sua evolução cognitiva e sua capacidade de interação de forma permanente.

Quanto à limitação do tratamento à rede credenciada, objeto da decisão liminar proferida neste recurso, verifica-se que a operadora tem o dever primário de oferecer, em sua rede, profissionais aptos a realizar o tratamento prescrito.

Na impossibilidade de fazê-lo, ou na comprovação de que os profissionais disponíveis não possuem a qualificação técnica necessária (como a certificação para o método ABA), nasce para o beneficiário o direito de buscar o tratamento fora da rede, incumbindo à operadora o custeio integral das despesas, como forma de garantir o cumprimento efetivo de sua obrigação contratual.

Assim, a decisão de primeiro grau, ao determinar o custeio integral, sem impor, de antemão, a restrição à rede credenciada, alinha-se à proteção integral do direito do menor.

Diante do exposto, CONHEÇO do recurso e, no mérito, DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, para confirmar a tutela provisória deferida, com a limitação de que o custeio do tratamento restringe-se aos profissionais habilitados na aplicação do método ABA que integrem a equipe médica da Unimed Vitória.

Fica ressalvado que, na hipótese de inexistência de profissional ou serviço equivalente na rede própria ou credenciada da operadora, será admitida a realização do tratamento fora da rede, hipótese em que os custos não se limitarão aos valores de tabela. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA: Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele DAR PARCIAL PROVIMENTO, para confirmar a tutela provisória deferida, com a limitação de que o custeio do tratamento restringe-se aos profissionais habilitados na aplicação do método ABA que integrem a equipe médica da Unimed Vitória.

Fica ressalvado que, na hipótese de inexistência de profissional ou serviço equivalente na rede própria ou credenciada da operadora, será admitida a realização do tratamento fora da rede, hipótese em que os custos não se limitarão aos valores de tabela.

Manifesto-me por acompanhar a douta relatoria. É como voto.