TJES - 5005271-10.2023.8.08.0030

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5005271-10.2023.8.08.0030 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: WANIA GOMES COLODETTI RELATOR(A):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO®.

TRATAMENTO DE TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE RESISTENTE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ROL DA ANS.

LEI Nº 14.454/2022.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Unimed Vitória contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Wania Gomes Colodetti, julgou parcialmente procedentes os pedidos para: (i) condenar a operadora a fornecer o medicamento SPRAVATO® (Cloridrato de Escetamina), conforme prescrição médica, enquanto durar o quadro clínico da autora; (ii) fixar indenização por danos morais em R$ 5.000,00; e (iii) condenar ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 10% do valor da condenação.

A controvérsia recursal limita-se à legalidade da recusa do custeio do medicamento e à configuração do dano moral decorrente da negativa de cobertura.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento SPRAVATO®, prescrito para tratamento de transtorno depressivo grave resistente, com base na ausência de previsão no rol da ANS; (ii) verificar se a negativa de cobertura, diante da necessidade comprovada e prescrição médica, configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer medicamento necessário ao tratamento de doença coberta, quando prescrito por profissional habilitado e com respaldo científico, é abusiva, ainda que não previsto no rol da ANS, conforme autoriza o art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

O medicamento SPRAVATO® possui registro na ANVISA para o tratamento de depressão resistente e é indicado expressamente como única alternativa terapêutica viável, sendo a sua cobertura obrigatória, à luz do entendimento consolidado do STJ e da jurisprudência dominante do TJES.

A alegação de desequilíbrio atuarial não prevalece sobre o direito à saúde e à vida do consumidor, especialmente quando demonstrada a urgência e a eficácia do tratamento por meio de prescrição médica e respaldo técnico-científico.

A negativa injustificada de tratamento médico essencial configura ilícito contratual e enseja dano moral, por se tratar de dano in re ipsa, que independe de demonstração específica do abalo sofrido.

O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 5.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a condição da vítima e a finalidade compensatória e pedagógica da reparação.

Mantida a condenação e desprovido o recurso, é cabível a majoração dos honorários advocatícios, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear medicamento não constante no rol da ANS quando houver prescrição médica fundamentada, registro na ANVISA e comprovação de eficácia para o caso concreto, nos termos do art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/98.

A negativa de cobertura, diante de prescrição médica idônea e da urgência do tratamento, configura prática abusiva e enseja responsabilidade civil por danos morais.

O dano moral decorrente de recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde é presumido (dano in re ipsa), prescindindo de prova do abalo psicológico.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e 14; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13, I; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: TJES, ApCív n. 5027084-48.2022.8.08.0024, Rel.

Des.

Júlio César Costa de Oliveira, j. 20.02.2025; TJES, AgInt n. 5017261-54.2024.8.08.0000, Rel.

Des.

Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 22.04.2025; TJES, AI n. 5001823-85.2024.8.08.0000, Rel.

Des.

Arthur José Neiva de Almeida, j. 02.05.2024. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: Gabinete Des.

ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA Composição de julgamento: Gabinete Des.

ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª.

ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des.

ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Desª.

ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal) Acompanhar Gabinete Des.

ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal) Acompanhar DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S) Gabinete Des.

DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal) Impedido ou Suspeito ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR QUARTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL N.º 5005271-10.2023.8.08.0030 APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADA: WANIA GOMES COLODETTI RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA VOTO Consoante o relatório, trata-se de recurso de Apelação Cível interposto em razão da Sentença (id 12263009) por meio da qual a Magistrada da 2ª Vara Cível e Comercial da Comarca de Linhares (ES), nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada por Wania Gomes Colodetti em desfavor de Unimed Vitória, ora Apelante, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na exordial para: 1) Condenar a parte requerida a fornecer o medicamento SPRAVATO® (Cloridrato de Escetamina) na quantidade necessária ao tratamento, conforme prescrição médica, enquanto durar o quadro da autora. 2) Condenar a parte ré a indenizar a parte autora por danos morais, estes fixados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com a incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação (artigo 397, parágrafo único c/c artigo 405, ambos do Código Civil), e corrigido monetariamente pelo índice da Corregedoria de Justiça do Estado do Espírito Santo, a contar do arbitramento. 3) Condenar a parte requerida ao pagamento de custas processuais finais/remanescentes e honorários advocatícios sucumbenciais em 10% (dez por cento) do valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2°, do CPC.

Cinge-se a controvérsia recursal à obrigatoriedade de custeio, pela operadora de plano de saúde Apelante, do medicamento SPRAVATO® (Cloridrato de Escetamina) para tratamento de transtorno depressivo grave resistente da Apelada, bem como à configuração e ao quantum dos danos morais em razão da negativa de cobertura.

A sentença recorrida, embora anterior à consolidação do entendimento do STJ sobre a taxatividade e à Lei nº 14.454/2022, já apontava para a abusividade da recusa que impede o tratamento de doença coberta pelo plano, com base na indicação médica.

Considerando o quadro clínico grave e refratário da Apelada, a expressa indicação médica do fármaco SPRAVATO® como única alternativa terapêutica viável, o registro do medicamento na ANVISA para a condição específica da paciente (depressão resistente ao tratamento), e a previsão do art. 10, § 13, I, da Lei nº 9.656/98 (com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022), que autoriza a cobertura de tratamento não constante no rol da ANS desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, tenho que a negativa de cobertura pela Apelante se mostra abusiva.

A documentação médica e o registro na ANVISA fornecem substrato para o reconhecimento da eficácia e da necessidade do tratamento no caso concreto, preenchendo o requisito legal.

A alegação de desequilíbrio atuarial, embora relevante, não pode se sobrepor ao direito à saúde e à vida do consumidor, especialmente quando preenchidos os requisitos legais para a cobertura excepcional e quando a recusa pode implicar grave prejuízo à saúde do beneficiário.

Nesse mesmo sentido cito precedentes deste e.

Tribunal (TJES): APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – SPRAVATO – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – LAUDO MÉDICO FUNDAMENTADO – REDUÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Esta c.

Primeira Câmara já manifestou entendimento no sentido de que “a alegação de que o tratamento indicado para a agravada não está incluído em rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativo” e que “os procedimentos não previstos no rol da ANS, [...] possui natureza meramente exemplificativa” (TJES, AI n. 5003516-75.2022.8.08.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des.

Ewerton Schwab Pinto Junior, DJe 13-08-2022). 2.

Como já decidido pelo STJ, taxatividade do rol da ANS pode ser mitigada diante de peculiaridades do caso concreto, sendo devida a cobertura do tratamento médico prescrito por profissional competente quando indispensável para a preservação da saúde do consumidor.

Precedente. 3.

No presente caso, verifico que há laudo médico satisfatoriamente fundamentado, atestando que o uso do medicamento Spravato é imprescindível para o tratamento do quadro clínico grave da autora, diagnosticada com depressão, sendo resistente a alternativas terapêuticas tradicionais, com risco elevado de ideação suicida. 4.

A jurisprudência deste e.

TJES, quanto ao fornecimento do medicamento em questão, tem decidido que, demonstrada a necessidade do tratamento, é dever do plano de saúde disponibilizá-lo em favor do consumidor. 5.

Por não se tratar de causa complexa, cujo julgamento ocorreu antecipadamente, comporta redução o valor fixado a título de honorários advocatícios. 6.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (APELAÇÃO CÍVEL n. 5027084-48.2022.8.08.0024, Relator: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível, data: 20/Feb/2025).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (SPRAVATO).

LAUDO MÉDICO.

URGÊNCIA NO TRATAMENTO.

REQUISITOS PREENCHIDOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I – Para concessão da medida pleiteada na origem, o artigo 300 do Código de Processo Civil elenca os requisitos cumulativos necessários, quais sejam, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, os quais restaram atendidos.

II – Resta comprovada a necessidade da parte agravada de se submeter ao tratamento solicitado, com a administração do medicamento em questão, na forma como indicado pelo profissional que a acompanha, inclusive de forma urgente sob risco de morte (probabilidade do direito).

III - Não há como desconsiderar a prescrição médica direcionada por profissional da saúde que, após consultar pessoalmente a parte agravada, traçou o melhor método para diagnóstico do quadro clínico da paciente, conforme laudo médico carreado aos autos.

IV - Especificamente em relação ao SPRAVATO esta Corte Estadual tem se pronunciado pelo deferimento de sua disponibilização pelo plano de saúde, tendo em data recentíssima, enunciado que “A Lei 14.454/2022 derrubou o rol taxativo da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam: (i) eficácia comprovada ou (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 3.

O tratamento de depressão e síndrome do pânico com base em cloridrato de escetamina (‘Spravato’) se enquadra nos requisitos: há recomendação do fármaco por órgãos de saúde com renome internacional, como FDA e EMA”.

Precedentes.

V - Quanto a perigo de dano, observou-se que, por certo, o inverso é superior e mais latente que o dano alegado pelo recorrente, vez que se ao final for concluída pela desobrigação da plano de saúde em custear o tratamento objeto da demanda, o custo poderá ser perseguido em desfavor da agravada, no entanto, o contrário não é possível de reparação monetária, pois a ausência de tratamento pode acarretar danos nefastos e irreparáveis à saúde da recorrida.

VI – Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 5017261-54.2024.8.08.0000, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, 2ª Câmara Cível, data: 22/Apr/2025).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

DEPRESSÃO COM IDEAÇÃO SUICIDA.

SPRAVATO.

LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO.

REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Ação de obrigação de fazer proposta em face de plano de saúde com pedido de fornecimento do medicamento “spravato”, necessário ao tratamento de paciente com depressão e ideação suicida. 2.

Laudo médico detalhado e circunstanciado a respeito da necessidade do fármaco (spray nasal) e da sua aplicação por profissional em estabelecimento hospitalar. 3.

Aparente comprovação científica de eficácia e recomendação do fármaco por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (FDA e EMA). 4.

Requisitos previstos na Lei n.º 14.545/22 preenchidos.

Precedentes. 5.

Decisão mantida. 6.

Recurso conhecido e desprovido. (AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 5001823-85.2024.8.08.0000, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, data: 02/May/2024).

A recusa injustificada na prestação de serviço de saúde essencial configura, por si só, conduta ilícita capaz de gerar dano moral.

Trata-se de dano in re ipsa, que prescinde de comprovação específica do abalo psicológico, pois este é presumido em face da angústia e aflição impostas ao paciente e seus familiares diante da negativa de um tratamento indispensável à sua saúde e qualidade de vida.

O valor da indenização, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se consentâneo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta lesiva, a condição do ofendido, a capacidade econômica das ofensoras e o caráter dúplice da indenização (compensatório para a vítima e punitivo-pedagógico para o agente).

Não se vislumbra, no montante arbitrado, qualquer excesso que configure enriquecimento ilícito do apelado.

Do exposto, CONHEÇO do recurso e a ele nego provimento, majorando os honorários para 15% (quinze por cento) do valor da condenação. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Acompanho o judicioso voto de relatoria.

Declaro-me impedido para atuar neste processo