TJES - 5010374-20.2025.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 4ª Câmara Cível Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:(27) 33342117 PROCESSO Nº 5010374-20.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: GABRIELA RAMOS QUIRINO Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 Advogado do(a) AGRAVADO: ANDERSON DE SOUZA ABREU - ES9157 DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Castelo/es que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais (com pedido de tutela de urgência) proposta por Gabriela Ramos Quirino, deferiu em parte a medida de urgência pleiteada, determinando o fornecimento do tratamento multidisciplinar pelo método ABA.

Sustenta a Agravante, em síntese, que: a) a decisão merece reforma por ter sido proferida sob premissa equivocada, alegando que agiu regularmente no caso em comento e que a liminar deve ser revogada; b) afirma que não houve negativa de atendimento, mas sim a autorização para uma consulta em psicologia de forma convencional, uma vez que, em sua ótica, não haveria evidências científicas na literatura que comprovassem a superioridade das terapias especiais em adultos, como a ABA, em comparação com as terapias convencionais; c) argumenta que sua conduta está em consonância com as normas da ANS e os limites contratuais, e que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo.

Diante desses fatos, requer a agravante a concessão de efeito suspensivo ao agravo e, ao final, a revogação da tutela de urgência. É o relatório no essencial.

Passo a decidir, nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil.

Verifico ser cabível o presente recurso, nos termos do art. 1.015, inciso I, do Código de Processo Civil de 2015.

Assim, nesta fase inaugural, reputo preenchidos os requisitos previstos nos arts. 1.016 e 1.017 do mesmo diploma legal, razão pela qual determino o processamento do presente agravo de instrumento.

No tocante ao pedido de atribuição de efeito suspensivo, sua concessão demanda a presença concomitante dos requisitos da probabilidade do direito (fumus boni iuris) e do risco de dano grave e de difícil reparação (periculum in mora), acaso mantidos os efeitos da decisão recorrida.

A partir da análise perfunctória dos elementos constantes nos autos, compatível com o juízo sumário de cognição exigido neste momento processual, constato, em sede preliminar, a inexistência dos pressupostos cumulativos indispensáveis à concessão da medida excepcional vindicada em favor da Agravante.

Explico.

A parte autora, ora agravada, é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 11: GA02), conforme documentação médica acostada aos autos.

A necessidade do tratamento multidisciplinar pelo método ABA é clara e expressamente atestada por laudos médicos e pareceres técnicos. É possível observar que no Receituário Médico da Dra.

Masin Das Gracas A.

Zamprogno - CRM-ES 0014447/RQE 1067 (id de origem 69894841), neurologista credenciada da própria Unimed Vitória, há prescrição expressa informando que a agravada “Necessita de suporte com acompanhamento multidisciplinar com objetivo de intervir em questões comportamentais, T.

O, fonoterapia, psicoterapia e psicopedagogia pelo método ABA, com carga de 10 hrs/semana" Em detida análise dos autos, verifico que a alegação da Agravante de que a recusa do método ABA se fundamenta na suposta falta de evidências científicas que comprovem sua superioridade em adultos, e que por isso foi autorizada apenas uma "consulta em psicologia em forma de tratamento convencional", não se sustenta diante das provas colacionadas aos autos.

O parecer psicológico (id de origem 69894844) emitido por Karolliny Chagas Fontoura (CRP: 16/09969), da Nurse Care Soluções em Saúde LTDA, por exemplo, é categórico ao afirmar que "Estudos demonstram que a ABA é considerada o padrão-ouro de intervenção para indivíduos com TEA, inclusive em adultos, sendo recomendada por entidades como o National Autism Center (2015) e a American Psychological Association (APA, 2019). (…) A suspensão do atendimento sob a justificativa de que a Gabriela ‘não necessita de ABA’ desconsidera a complexidade e a natureza contínua das demandas associadas ao Transtorno do Espectro Autista em Nível 2.” No mesmo sentido se mostra o Relatório de Avaliação Comportamental (id 69894846) emitido pela psicóloga Tatiana Lima (CRP 16/10894), da Clínica Unin Neurodiversidade, ao detalhar os déficits apresentados pela agravada e reforçar a necessidade da carga horária de 10 horas semanais nas diversas especialidades (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia), afirmando que "uma carga horária adequada é crucial para proporcionar uma abordagem intensiva e consistente, garantindo a maximização dos benefícios terapêuticos".

Imperioso ressaltar que a Resolução Normativa nº 539/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente desde 1º de julho de 2022, estabelece a obrigatoriedade de cobertura assistencial para tratamentos destinados ao manejo clínico de beneficiários diagnosticados com transtornos do neurodesenvolvimento, inclusive o TEA.

Tal cobertura deve contemplar atendimento realizado por profissional ou instituição habilitada a executar o método terapêutico prescrito, vedando-se qualquer limitação que inviabilize o acesso do paciente ao tratamento eficaz.

Outrossim, impende destacar que a Lei nº 13.146/2015, que institui a Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência (Estatuto da Pessoa com Deficiência), assegura, em seu art. 24, o direito da pessoa com deficiência ao pleno acesso aos serviços de saúde, tanto públicos quanto privados.

Ademais, o art. 18, § 4º, incisos I e II, da referida norma, dispõe expressamente que constitui direito da pessoa com deficiência o acesso a diagnóstico e intervenção precoces, realizados por equipe multidisciplinar, bem como aos serviços de habilitação e reabilitação sempre que necessários, inclusive para a manutenção da melhor condição de saúde e qualidade de vida.

Portanto, diante da inequívoca comprovação médica (id 63669749) de que a agravada é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 11: GA02), impõe-se à operadora do plano de saúde a obrigação de custear integralmente todas as despesas relativas ao tratamento multidisciplinar prescrito, medida esta essencial à promoção de sua adequada reabilitação e à garantia da dignidade da pessoa humana.

Ainda que a agravante sustente não ter havido negativa propriamente dita, limitando-se a indicar consulta pelo método terapêutico convencional, é inequívoco que a conduta adotada – consubstanciada no documento de origem identificado sob o id 69894843 – configura verdadeira negativa de cobertura ao tratamento pelo método ABA, expressamente prescrito pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento clínico da agravada.

Tal conclusão decorre da análise dos documentos que instruem a petição inicial na origem, os quais evidenciam, de forma exaustiva, a necessidade do tratamento multidisciplinar pelo referido método, reconhecido como o mais adequado à condição da paciente.

A recusa da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento prescrito representa flagrante afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, especialmente quando impede a continuidade de terapias de caráter contínuo, prolongado e imprescindível à evolução do quadro clínico da beneficiária.

Com efeito, verifico, na comunicação encaminhada via aplicativo WhatsApp – documento de id de origem 69894843 –, que a recorrente fundamenta a negativa na suposta ausência de comprovação científica, na literatura médica, da superioridade do método ABA em pacientes adultos.

Tal justificativa, todavia, não encontra amparo na legislação vigente nem na jurisprudência consolidada.

Ademais, além de não autorizar o tratamento indicado, a operadora reduz de forma drástica o número de sessões terapêuticas, limitando-se a autorizar apenas uma consulta em psicologia convencional.

Essa conduta destoa frontalmente das recomendações constantes em todos os relatórios médicos e psicológicos juntados aos autos, os quais indicam expressamente a necessidade de dez sessões mensais de psicoterapia (4h), fonoterapia (2h), terapia ocupacional (2h) e psicopedagogia (2h), todas a serem realizadas conforme os protocolos do método ABA.

Ressalte-se, por oportuno, que a conclusão da auditoria realizada unilateralmente pela operadora não possui o condão de afastar a prescrição médica apresentada, a qual deve prevalecer, por estar alicerçada em criteriosa avaliação clínica individualizada, direcionada exclusivamente à promoção da saúde e do bem-estar da paciente, em consonância com o seu melhor interesse.

Forçoso destacar que, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em sessão realizada em 08 de junho de 2022, fixou a tese da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS – posteriormente superada por legislação ulterior.

No entanto, ao analisar os embargos de divergência interpostos por uma operadora de plano de saúde, o STJ negou provimento ao recurso, mantendo o acórdão da Terceira Turma, que considerou abusiva a negativa de cobertura para sessões de terapia especializada prescritas no tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Complementarmente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa n.º 469, de julho de 2021, e da Resolução Normativa n.º 539/2022, promoveu alterações significativas no rol de procedimentos de cobertura mínima obrigatória, passando a incluir expressamente a metodologia ABA como de cobertura obrigatória, bem como a vedar a limitação do número de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos destinados ao tratamento do TEA.

Julgo oportuno transcrever trechos da Nota Técnica nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO emitida após aprovação das alterações mencionadas, verbis: “O rol vigente encontra-se disposto na RN nº 465/2021 e suas alterações, e contempla diversos procedimentos que visam assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), os quais tem cobertura obrigatória, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridos os critérios de eventuais diretrizes de utilização. (…) diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. 2.7.

A forma de abordagem também é variada, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros.

Neste sentido, a RN nº 465/2021, no seu art. 6º, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. 2.8.

Segundo as Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo: “A escolha do método a ser utilizado no tratamento e a avaliação periódica de sua eficácia devem ser feitas de modo conjunto entre a equipe e a família do paciente, garantindo informações adequadas quanto ao alcance e aos benefícios do tratamento, bem como favorecendo a implicação e a corresponsabilidade no processo de cuidado à saúde.

A avaliação sistemática do processo de habilitação/reabilitação deve ser pautada pela consideração da linguagem, dos sentimentos, dos pensamentos e das formas que o paciente tem de se relacionar com as pessoas e com o seu ambiente, bem como pela melhoria e pela ampliação das capacidades funcionais do indivíduo em vários níveis e ao longo do tempo.

Por exemplo: na participação e no desempenho em atividades sociais cotidianas, na autonomia para mobilidade, na capacidade de autocuidado e de trabalho, na ampliação do uso de recursos pessoais e sociais, na qualidade de vida e na comunicação.

Em síntese, os ganhos funcionais e simbólicos são indicadores centrais na avaliação da eficácia do tratamento.” 2.9 No que tange à cobertura assegurada a estes beneficiários, desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, os portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

Portanto, para estas categorias profissionais, o número de sessões é ilimitado e será aquele indicado pelo médico assistente do paciente.

Além disso, as consultas médicas também são ilimitadas, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de pediatria, psiquiatria e neurologia.

Tais procedimentos visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista”.

Grifei.

Dessa forma, é inequívoco que se revela ilegítima qualquer limitação imposta pela operadora de plano de saúde quanto ao número de sessões ou à carga horária de terapias multidisciplinares regularmente prescritas, desde que o tratamento esteja compreendido no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e esteja devidamente fundamentado em justificativa clínica individualizada.

Com base em todos os elementos constantes nos autos, impende assinalar que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é pacífico e reiterado no sentido de que é abusiva a conduta da operadora de saúde que intervém ou impõe restrições ao tratamento médico prescrito pelos profissionais habilitados que acompanham o paciente, configurando violação à boa-fé contratual e à dignidade da pessoa humana, especialmente quando tal interferência compromete a eficácia terapêutica necessária à recuperação da saúde do beneficiário.

A título de ilustração: "Segundo entendimento do STJ, "compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica." (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019 .) 2.

As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade.3.

A Segunda Seção desta Corte, por ocasião do julgamento dos EREsp n . 1.886.929/SP e n. 1 .889.704/SP, consignou que "b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."Agravo interno improvido." (STJ - AgInt no REsp: 2140939 SP 2024/0156432-2, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024) "2. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"(AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3 .

Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial." (STJ - AgInt no AREsp: 2451948 RN 2023/0282842-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 04/03/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/03/2024) "2.

Com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e as terapias envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 3.

Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down .

Precedentes. 4.

A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 5 .

A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6.

A jurisprudência do STJ já era no sentido de que não deveria haver restrição do número de consultas, mesmo antes da edição da Res.-ANS nº 469/2021 .7.

Agravo interno não provido." (STJ - AgInt no AREsp: 1608590 SP 2019/0320453-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 08/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/04/2024) "4.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde . 5.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6.

A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022) . 7.

Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8.

Agravo interno não provido." (STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) "1 . "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"(AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2 .

Estando o acórdão recorrido em sintonia com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável ao recurso especial tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 3.

Agravo interno a que se nega provimento." (STJ - AgInt no AREsp: 2380696 RN 2023/0192121-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023) Dessa forma, revela-se incontestável o direito da agravada, na condição de beneficiária de plano de saúde e portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 11: GA02), ao tratamento multiprofissional prescrito por seu médico assistente e pelos profissionais que a acompanham, sendo vedada qualquer interferência, limitação ou exclusão unilateral por parte da operadora quanto ao método terapêutico, periodicidade ou intensidade das sessões indicadas.

Por fim, cumpre salientar que, no caso concreto, o periculum in mora manifesta-se de forma reversa, recaindo sobre a agravada, que pleiteia a continuidade das terapias indispensáveis à manutenção e à evolução de seu quadro clínico.

Por tais razões, sem prejuízo de novo e mais profundo exame após a contraminuta, indefiro o pedido de atribuição do efeito suspensivo pretendido.

Intime-se a agravante.

Após, intime-se a parte agravada, para, querendo, apresentar contrarrazões, a teor do disposto no art. 1.019, inc.

II, do Código de Processo Civil.

Ao final, conclusos.

Desembargador(a)