TJES - 5004444-21.2025.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO 3ª Câmara Cível Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906 Número telefone:( ) PROCESSO Nº 5004444-21.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED DE MACAE COOPERATIVA DE ASSISTENCIA A SAUDE AGRAVADO: OLIMPIO COELHO NETO Advogado do(a) AGRAVANTE: ALINE SALARINI VIEIRA - RJ124710 Advogado do(a) AGRAVADO: TIAGO DE ARAUJO OURIQUE - ES28003 DECISÃO Cuida-se de pedido de concessão de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento interposto por UNIMED MACAÉ – COOPERATIVA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE contra a r. decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de São José do Calçado, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c indenizatória com pedido de tutela de urgência” ajuizada por OLIMPIO COELHO NETO, a qual deferiu a tutela antecipada para determinar à operadora ora Agravante a autorização e o custeio integral de procedimento cirúrgico no ombro direito do Agravado, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

A Agravante sustenta, em síntese, que: (i) O procedimento solicitado possui natureza eletiva, não sendo caracterizado como de urgência ou emergência; (ii) a negativa de cobertura decorreu de parecer técnico proferido por junta médica, em conformidade com a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e a Resolução CFM nº 1.614/2001, bem como com o contrato firmado entre as partes; (iii) a indicação de junta médica é mecanismo legal e contratualmente previsto para dirimir divergências técnicas; (iv) há perigo de dano inverso à operadora caso seja compelida a custear procedimento ao qual o beneficiário não teria direito. É o breve relato.

Decido.

O art. 1.019, I, do Código de Processo Civil dispõe: “Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, o relator poderá: I - atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.” A concessão de efeito suspensivo, nessa fase processual, pressupõe a presença concomitante de dois requisitos essenciais: a probabilidade do direito invocado (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), nos moldes do art. 300 do CPC.

In casu, apesar dos argumentos lançados pela Agravante e da documentação que acompanha a exordial do recurso, não se vislumbra, nesta fase de cognição sumária, plausibilidade jurídica suficiente a justificar o acolhimento da pretensão de suspender a decisão agravada.

Isso porque a negativa parcial do procedimento – ainda que formalmente amparada por junta médica da operadora – não afasta, por si só, a urgência do tratamento quando indicado por profissional médico assistente, notadamente em se tratando de procedimento cirúrgico ortopédico com potencial impacto na mobilidade e na qualidade de vida do paciente.

Com efeito, é jurisprudência consolidada que, em situações que envolvem conflitos entre laudos médicos da operadora e prescrição do médico assistente, deve prevalecer este último, dada sua relação de confiança direta com o paciente e melhor conhecimento do seu histórico clínico.

Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Corte recorrida, a partir do exame das provas dos autos, concluiu que o câncer que acometeu a autora tinha previsão contratual, o quadro de emergência foi devidamente comprovado, houve a prescrição motivada do procedimento, não houve insurgência da operadora quanto ao médico da autora compor seu quadro de profissionais credenciados ou acerca da realização do tratamento no hospital indicado. 2.

A Corte a quo pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em princípio, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo, não havendo falar em ausência de prestação jurisdicional.

O julgamento da causa em sentido contrário aos interesses e à pretensão de uma das partes não caracteriza negativa de prestação jurisdicional. 3.

O especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

Alterar o entendimento do acórdão recorrido quanto ao dever de custeio integral do procedimento demandaria o reexame das provas, o que é vedado. 4.

A análise das razões da agravante, a respeito de a parte ter ou não ter se desincumbido de seu ônus probatório e de ser errônea a distribuição de tal ônus, demandaria o revolvimento do conjunto fático-probatório, o que não se admite, também pela aplicação das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

O Tribunal local, afirmou ser "manifesto que não houve nenhuma efetiva comprovação pela Recorrente de que havia outros profissionais e nosocômios credenciados, que efetuavam aquele tratamento e que foram ofertados à Demandante, ônus que incumbia à Requerida".

Dissentir de tal conclusão é inviável em Recurso Especial. 5.

O aresto recorrido asseverou que, diante do comprovado estado de emergência da metástase (que, inclusive, levou a autora a óbito), da previsão contratual e da falta de indicação, pela operadora, de médico ou de hospital para tratamento, não foi necessário parecer do NatJus.

A revisão desses fatos igualmente encontra óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ, por demandar o reexame da prova dos autos. 6.

O TJMG afirmou a vulnerabilidade da autora e "a grave lesão que ela efetivamente veio a sofrer, ao ver negado o tratamento, tanto que faleceu posteriormente".

Concluiu ainda ser "certo que o procedimento prescrito pela médica se revelava fundamental para transpor ou contornar o quadro clínico", e que "o comportamento da Ré violou direito básico e essencial da Autora, causando-lhe óbvio abalo psíquico, com frustração das necessidades humanas enfatizadas".

Alterar tais conclusões, para afastar o reconhecimento dos danos morais, demandaria reexame do contexto fático, vedado em Recurso Especial, diante da Súmula n. 7 do STJ. 7.

Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão.

No caso, o montante mantido pelo Tribunal a quo (R$8.000,00 - oito mil reais) não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em Recurso Especial. 8.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ; AgInt-EDcl-AREsp 1.886.403; Proc. 2021/0127999-9; MG; Quarta Turma; Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira; DJE 31/03/2022) (destaquei) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO NA QUANTIDADE PLEITEADA PELO MÉDICO – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – RECURSO DESPROVIDO. 1.

Cinge-se a controvérsia em apurar a (i)legalidade da negativa da UNIMED em fornecer os materiais e próteses requeridos pelo médico assistente, sob o argumento de que a Junta Médica de auditoria entendeu que os materiais e próteses não eram necessários. 2. “Nos termos da jurisprudência desta Corte, é devida a cobertura, pelo plano de saúde, de próteses e materiais diretamente ligadas ao ato cirúrgico.” (AgInt no AREsp n. 2.022.537/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 13/5/2022.) 3. “Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta" (AgInt no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021). 4.

O profissional que detém autoridade para determinar quais materiais serão empregados e em quais quantidades para o melhor desempenho é o médico assistente que irá, efetivamente, realizar o procedimento cirúrgico, e não a junta médica, designada pela UNIMED, que somente analisa documentos sem sequer examinar o paciente e que não estará, no dia do procedimento, responsável pela vida e tratamento de um ser humano. 5.

Recurso desprovido.

Decisão mantida. (Data: 22/Mar/2024 - Órgão julgador: 4ª Câmara Cível - Número: 5014023-61.2023.8.08.0000 - Magistrado: MARCOS VALLS FEU ROSA - Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Assunto: Planos de saúde) (destaquei) Afigura-se também imprescindível destacar que o perigo de irreversibilidade da medida recai com muito mais gravidade sobre o consumidor do que sobre a operadora de saúde.

Caso mantida a negativa, o Agravado poderá ver agravada sua condição clínica, com prejuízos severos à sua integridade física, à mobilidade e ao bem-estar, o que, ao reverso, não se verifica com relação à operadora, cuja alegação de dano resume-se à possibilidade de arcar com despesas que, ao final, poderão ser reembolsadas, se for o caso.

Assim sendo, a alegada ausência de urgência, fundada em entendimento técnico da junta médica da Agravante, mostra-se insuficiente para infirmar, neste momento processual, os fundamentos da r. decisão agravada.

Por conseguinte, ausente a demonstração inequívoca dos requisitos autorizadores do efeito suspensivo, especialmente quanto à demonstração de perigo de dano relevante para a Agravante ou à probabilidade do direito invocado, a medida pleiteada não comporta acolhimento.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento interposto por UNIMED MACAÉ – COOPERATIVA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, mantendo-se, por ora, a eficácia da decisão proferida pelo Juízo de origem.

NOTIFIQUE-SE com urgência o Juízo de origem dos termos desta decisão.

INTIMEM-SE as partes, sendo a agravada para apresentar contrarrazões, nos termos do art. 1.019, II, do CPC/15.

Cumpra-se.

Diligencie-se.

Vitória, 31 de março de 2025.

DES.

DÉBORA MARIA A.

C.

DA SILVA Desembargadora Relatora