TJES - 5014018-64.2023.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 4ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Fórum Cível de Vitória, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31344710 PROCESSO Nº 5014018-64.2023.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: BRUNA PINHEIRO BORTOLINE REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: FELIPE GUEDES STREIT - ES15473 Advogados do(a) REQUERIDO: JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 INTIMAÇÃO Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito da Vitória - Comarca da Capital - 4ª Vara Cível, expedi intimação eletrônica para à parte apelada, oferta as contrarrazões ao recurso de apelação interposto, no prazo de 15 (quinze) dias.

VITÓRIA-ES, 20 de maio de 2025.

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 4ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Fórum Cível de Vitória, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31344710 PROCESSO Nº 5014018-64.2023.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: BRUNA PINHEIRO BORTOLINE REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: FELIPE GUEDES STREIT - ES15473 Advogado do(a) REQUERIDO: MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 Sentença (serve este ato como mandado/carta/ofício) Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por BRUNA PINHEIRO BORTOLINE em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Da inicial Em síntese, alega a Requerente ser beneficiária do plano de saúde da Unimed Vitória e ter sido diagnosticada em 2022 com câncer de mama bilateral (CID C50.9).

Após tratamentos de quimioterapia, cirurgia e radioterapia, seu médico oncologista prescreveu, com urgência, o uso contínuo dos medicamentos Goserelina 3,6mg, Letrozol 2,5mg, Abemaciclibe 150mg e Ácido Zoledrônico 4mg, devido ao alto risco de recorrência da doença, mas, embora tenha solicitado seu fornecimento ao plano de saúde, diante de sua impossibilidade financeira, recebeu a negativa sob a alegação de ausência de cobertura.

Ao final, busca a condenação da Requerido ao fornecimento dos quatro medicamentos prescritos (Goserelina 3,6mg, Letrozol 2,5mg, Abemaciclibe 150mg e Ácido Zoledrônico 4mg) e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Documentos constantes no Id nº 24837497.

Decisão de Id nº 25417668 deferiu a antecipação de tutela.

No Id nº 34128905 o Requerente pugnou pela inspeção judicial.

Da contestação Em contestação apresentada pela Requerida no Id nº 26478143, sustenta a regularidade de sua conduta, pautada pelo respeito ao consumidor e pelo cumprimento das normas da ANS.

Ademais, defende ter recebido solicitação para Letrozol e Abemaciclibe, tendo autorizado o Letrozol e negado o Abemaciclibe, por não preencher os critérios mínimos previstos na DUT nº 64 da RN 428/2017 e não estar contemplada no Rol da ANS.

Por fim, defende que a negativa foi legal e contratual, pois não é obrigada a fornecer cobertura ampla e irrestrita, mas sim dos procedimentos previstos no rol e contrato.

Da réplica Réplica apresentada no Id nº 29992240.

Oportunizada a produção probatória no Id nº 38787948, as partes requereram o julgamento antecipado da lide nos Id’s nº 51067124 e 51207726. É o relatório.

Passo aos fundamentos de minha decisão.

DOS FUNDAMENTOS DO MÉRITO A controvérsia do presente caso reside na obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde fornecer os medicamentos prescritos à autora para o tratamento de sua neoplasia maligna da mama.

De início, importa ressaltar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, subsumindo-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, que em seu artigo 6º, inciso VIII, faculta a inversão do ônus da prova em favor do consumidor quando for verossímil a alegação ou quando este for hipossuficiente, critério que restou explicitado na decisão liminar e que se mantém hígido para o julgamento meritório da presente demanda, dada a patente assimetria de informações e de poder econômico entre a beneficiária e a operadora de saúde.

No que concerne à cobertura de medicamentos, é importante considerar o entendimento jurisprudencial consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, eis que a orientação jurisprudencial é a de que é ilícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, quando estes se tratam dos antineoplásicos orais e correlacionados, à medicação assistida e aos incluídos no Rol da ANS para esse fim.

Essa distinção se justifica pela natureza especial e pela essencialidade desses tratamentos para a garantia da saúde e da vida dos pacientes.

A propósito, colha-se o posicionamento do colendo STJ, seguido por este egrégio Tribunal local: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

INEXISTENTE .

REVISÃO.

SÚMULA Nº 7/STJ.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA .

MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA ABUSIVA.

ROL DA ANS .

NATUREZA.

IRRELEVÂNCIA.

CUSTEIO. 1 .

Na hipótese, rever a conclusão do acórdão recorrido de que não há falar em cerceamento de defesa demandaria a apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento inviável em recurso especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ. 2.

Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.5 .

De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label.6.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2614397 SP 2024/0129746-8, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 30/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/10/2024) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANOS DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO.

OBRIGAÇÃO .

USO OFF LABEL.

RECUSA.

ABUSIVIDADE.

TRATAMENTO DE CÂNCER .

NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 .

As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label. 3 .

As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.4.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2195403 MG 2022/0259890-7, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 13/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/05/2024) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA .

MEDICAMENTO ONCOLÓGICO.

OFF LABEL.

ILEGALIDADE.

DANOS MATERIAL E MORAL CONFIGURADOS .

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I – Já definiu o STJ que as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, sendo abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado.

II - Danos material e moral configurados.

III - Apelo conhecido e não provido . (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0006702-90.2020.8.08 .0024, Relator.: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, 3ª Câmara Cível) Outrossim, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 10, § 13º uma importante diretriz para a cobertura de tratamentos e procedimentos não previstos no rol da ANS, nos seguintes termos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais Depreende-se desse dispositivo legal que a ausência de um tratamento no rol da ANS não é óbice absoluto à sua cobertura, desde que comprovada sua eficácia científica ou existam recomendações de órgãos técnicos relevantes.

No caso em tela, todos os medicamentos prescritos à autora no relatório médico de Id nº 24838059, a saber, Goserelina, Letrozol, Abemaciclibe e Ácido Zoledrônico, eles possuem registro na ANVISA e são considerados medicamentos antineoplásicos, como se vê a partir das consultas aos detalhes e aos bulários eletrônicos (https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/?numeroProcesso=25351686804201172): O fato de os medicamentos serem registrados na ANVISA e indicados para o tratamento de câncer reforça a sua essencialidade para a saúde da Requerente, que necessita urgentemente da terapia medicamentosa para evitar a progressão da enfermidade e o aumento do risco de recorrência.

A negativa de cobertura, nesses casos, pode comprometer significativamente a eficácia do tratamento e a qualidade de vida da paciente.

Inclusive, destaco que o medicamento Abemaciclibe está expressamente inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução Normativa nº 465 de 2021 da ANS, especificamente com diretriz de utilização para o tratamento de câncer de mama.

Essa inclusão no rol de cobertura obrigatória da ANS afasta qualquer alegação de ausência de cobertura contratual para este fármaco, tornando a negativa da operadora, neste ponto, manifestamente abusiva e contrária à legislação vigente e às normas regulamentares.

A conduta da ré, então, configura ato ilícito passível de reparação por danos morais, pois a recusa injustificada em autorizar o tratamento médico prescrito, especialmente em se tratando de doença oncológica, gera angústia, sofrimento e insegurança na paciente, que se vê privada dos meios necessários para preservar sua saúde e lutar contra a doença.

O dano moral, nesses casos, decorre da própria conduta abusiva da operadora, sendo presumível o abalo psicológico sofrido pela beneficiária diante da negativa de cobertura de um tratamento vital.

Eis o entendimento do egrégio TJES quanto ao tema: EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO .

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DO VALOR ARBITRADO NA SENTENÇA RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] 3 .

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença para indenização por danos morais não se revela desproporcional ou desarrazoado, sendo suficiente para compensar o apelado e exercer efeito pedagógico à apelante. 4.

Recurso conhecido e desprovido .

Vitória, 30 de setembro de 2024.

RELATORA (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50026315220238080024, Relator.: JANETE VARGAS SIMOES, 1ª Câmara Cível) No que concerne ao quantum indenizatório a título de danos morais, este deve ser fixado com prudência e razoabilidade, levando-se em consideração a gravidade da conduta da ré, a extensão do dano sofrido pela autora, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico e punitivo da indenização, sem que esta se torne fonte de enriquecimento ilícito.

Considerando as peculiaridades do caso concreto, a injustificada negativa de cobertura de medicamentos essenciais para o tratamento de câncer, e a jurisprudência pátria, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado e proporcional para reparar o dano moral experimentado.

Ante o exposto, e considerando os fundamentos acima alinhavados, a procedência dos pedidos formulados na inicial é medida que se impõe.

DO DISPOSITIVO Isto posto, julgo procedente a pretensão autoral, confirmando a decisão liminar a seu tempo deferida, para condenar a Requerida ao fornecimento dos medicamentos Goserelina 3,6mg SC/mensal, Letrozol 2,5mg (Femara) VO/dia contínuo por 10 anos, Abemaciclibe 150mg (Verzenios) VO 12/12h contínuo por 2 anos, e Ácido Zoledrônico (Zometa) 4mg IV a cada 6 meses por 3 anos, enquanto perdurar a necessidade terapêutica, nos termos fixados no relatório médico de Id nº 24838059, sob pena de multa diária já fixada. bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Via de consequência, declaro extinto o feito, na forma do art. 487, I, do CPC/15.

Diante da regra de sucumbência, condeno a Requerida ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios no patamar de 10% do valor da causa, nos termos do art. 85, §2º do CPC/15.

Com o trânsito em julgado e, inexistindo pendências, arquivem-se os autos.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Vitória/ES, 03 de abril de 2025.

Fernando Antônio Lira Rangel Juiz de Direito (Ofício DM nº 0079/2025) Nome: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: Avenida Cezar Hilal, 700, 3 E 4 ANDAR, Bento Ferreira, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-662