TJDFT - 0709778-89.2025.8.07.0006

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2º Juizado Especial Cível e Criminal de Sobradinho Número do processo: 0709778-89.2025.8.07.0006 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: 33.680.782 SIMONE DE LEMOS GAMA, GABRIEL AUGUSTO DE LEMOS GAMA REQUERIDO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A SENTENÇA Dispensado o relatório, nos termos do artigo 38 da Lei nº 9.099/95.

DECIDO.

Diante do comparecimento espontâneo da operadora UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL, CNPJ n. ° 02.***.***/0001-06, ao processo, DEFIRO a sua inclusão no polo passivo.

O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Novo Código de Processo Civil, eis que partes trouxeram aos autos os documentos que julgaram necessários ao deslinde da questão, e, conquanto seja matéria de fato e de Direito, os litigantes não pugnaram pela produção de prova oral.

A preliminar de ilegitimidade passiva da ré UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A, arguida por ambas as requeridas, merece prosperar.

Com efeito, nos exatos termos dos dados do contrato de plano de saúde dos autores, ID 241919423, a operadora contratada é a ré UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL, CNPJ n. ° 02.***.***/0001-06, e não a requerida UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A, CNPJ n. 04.***.***/0001-81, que com aquela não se confunde nem forma grupo econômico, sendo a ré UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A uma companhia seguradora, de acordo com seus atos constitutivos, ID 247427546, pessoa jurídica organizada sob a forma de sociedade anônima, de capital fechado, totalmente distinta da corré UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL, que, de acordo com seu estatuto social, ID 247455927, é uma sociedade simples de responsabilidade limitada regida pela legislação especial das sociedades cooperativas, Lei 5.764/71.

Desse modo, no caso em concreto, não é cabível a aplicação da Teoria da Aparência para justificar a manutenção de ambas as rés no polo passivo, pois é plenamente possível identificar o real gestor do contrato de plano de saúde ora discussão, in casu, a ré UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL, e não há entre as requeridas nenhum vínculo obrigacional ou legal que a elas imponha responsabilidade solidária pelos fatos narrados na peça inicial.

Feitas as considerações acima, o acolhimento da preliminar de ilegitimidade da ré UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A é medida que se impõe, com a consequente extinção do feito sem julgamento do mérito, apenas quanto àquela requerida, nos moldes do art.485, VI, do Código de Processo Civil.

Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo ao exame do mérito.

Indiscutível que a relação travada entre as partes é de consumo, eis que autores e ré se enquadram nos conceitos de consumidores e fornecedora de produtos e serviços, conforme preceituam os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Dispõe o art. 927 do CC: "aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo".

Já o art. 186 do CC preceitua: "aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito".

Dos dispositivos legais citados se extrai que, para a configuração da responsabilidade civil, e com ela o dever de indenizar, é necessário que estejam presentes os elementos: (i) ato ilícito; (ii) dano; (iii) nexo de causalidade e (iv) culpa.

Em se cuidando de relação de consumo, tem incidência a norma contida no artigo 14 do CDC, que assim dispõe: "O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. §1.º O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar (...) §3.º O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste; II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro".

Insurgem-se os autores contra conduta ilícita e abusiva imputada à ré, consistente em apontada negativa indevida de reembolso do valor de R$ 1.850,00, despendido pelo requerente GABRIEL AUGUSTO DE LEMOS GAMA, beneficiário do plano de saúde operado pela ré e de titularidade da autora 33.680.782 SIMONE DE LEMOS GAMA, para pagamento de serviços médico-hospitalares de anestesia e instrumentação cirúrgica, de que necessitou em virtude de uma fratura sofrida em sua mão direita em 05/03/2025, quando se encontrava no Rio de Janeiro.

Alegam que, na ocasião, a ré foi contatada pelo autor GABRIEL para indicar hospital credenciado naquela cidade para realização da cirurgia, porém afirmam que a requerida informou que o beneficiário do plano de saúde deveria pagar as despesas do procedimento e depois solicitar o reembolso.

Asseveram que, no entanto, o pedido de reembolso solicitado à requerida em 25/03/2025, foi indeferido.

Entendem que a conduta da ré é abusiva e ilícita, além de causadora de enormes transtornos, aborrecimentos e desgastes.

Requerem, por conseguinte, a condenação da ré à obrigação de reembolsar o autor GABRIEL do valor de R$ 1.850,00, e a pagar aos autores indenização por danos morais, no importe de R$ 28.510,00.

A ré, em sua contestação, alega que não houve negativa de cobertura médica, tampouco negativa definitiva de reembolso.

Informa que na solicitação de reembolso do valor de R$ 1.850,00, protocolada pelos autores em 25/03/2025 sob o n. 2439529174, foram identificadas inconsistências na documentação apresentada, em especial quanto à ausência de individualização dos prestadores dos serviços, o que inviabilizou a conclusão da análise e a liberação do pagamento.

Ressalta que essas exigências foram devidamente comunicadas aos autores e não configuram recusa de cobertura ou indeferimento definitivo do reembolso, mas apenas um procedimento operacional legítimo e necessário à correta apuração da regularidade das despesas médicas, em conformidade com as normas internas da operadora e as exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Aduz que o plano de saúde dos requerentes é nacional e que a cobertura em todo o território nacional está assegurada, inclusive em situações de emergência e urgência.

Destaca que a orientação dada ao beneficiário para pagar o procedimento e depois solicitar o reembolso é prática comum e legalmente admitida quanto não há rede referenciadas imediata no local do evento.

Entende, por conseguinte, que apenas agiu em conformidade com os termos do contrato do plano de saúde a que os autores aderiram de forma livre e consciente.

Aponta a ausência de ato ilícito de sua parte.

Impugna o pedido de inversão do ônus probatório.

Advoga pela inocorrência de danos morais no caso em tela.

Na eventualidade de condenação, requer que o valor da indenização seja arbitrado em patamar razoável.

Requer, por fim, a improcedência dos pedidos.

Compulsados os autos e guerreados os documentos trazidos ao feito, tenho que as pretensões autorais não merecem prosperar.

Isso porque, de acordo com o documento juntado pelos próprios autores em ID 241919406, a justificativa apresentada pela operadora requerida para o indeferimento do reembolso solicitado pelos requerentes foi a necessidade de reenvio da solicitação com recibos/notas fiscais por prestador (CPF ou CNPJ – pessoa física ou jurídica) e o cadastramento em processos/solicitações separadas de cada prestador que realizou o atendimento.

Nesse cenário, tenho que a negativa de reembolso por parte da ré não foi definitiva e se deveu a uma inconsistência técnica/documental, cuja solução exigida pela requerida se mostra plenamente razoável e totalmente passível de ser realizada pelos requerentes.

Nesse contexto, não vislumbro na conduta da requerida nenhuma irregularidade, ilicitude ou abusividade capaz de justificar uma intervenção do Poder Judiciário na relação contratual estabelecida entre as partes para imposição de uma obrigação contratual a que a ré não se opôs definitivamente de cumprir, mas somente exigiu dos autores as informações documentais necessárias e na forma correta para análise das despesas de que os requerentes pretendem o ressarcimento.

Desse modo, não merece prosperar o pedido autoral para que a ré efetue o reembolso do valor de R$ 1.850,00 ao autor GABRIEL, pois, como visto, não houve negativa definitiva e injustificada à solicitação administrativa dessa restituição, que somente não ocorreu por inconsistências documentais, pelo que dos autos consta.

Por fim, inexistindo ilicitude ou abusividade na conduta da requerida, que apenas agiu no mero exercício regular do seu direito reconhecido de exigir a correta documentação para a análise e posterior deferimento do pedido de reembolso, danos de nenhuma espécie dali advêm, o que impõe a improcedência do pedido indenizatório.

Ante o exposto, EXTINGO O PROCESSO SEM JULGAMENTO DO MÉRITO quanto à ré UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A, diante da sua ilegitimidade, o que faço com fulcro no art.485, VI, do Código de Processo Civil.

Sem embargos, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos deduzidos na peça inicial.

Em conseqüência, resolvo o mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Sem custas e honorários advocatícios, conforme disposto no artigo 55, "caput" da Lei Federal n° 9.099/95.

Em caso de eventual interposição de recurso inominado, por qualquer das partes, nos termos do Art. 42, §2º, da Lei nº 9.099/95, abra-se vista à parte contrária para contrarrazões.

Em seguida, remetam-se os autos à Turma Recursal, com as homenagens de estilo.

Quanto à eventual pedido de gratuidade de justiça pelas partes, esclareço que será analisado em Juízo de Admissibilidade, pela instância superior, pois na primeira instância dos Juizados Especiais Cíveis não há cobrança de custas e honorários advocatícios.

Sentença registrada nesta data.

Publique-se.

Intimem-se.

KEILA CRISTINA DE LIMA ALENCAR RIBEIRO Juíza de Direito * documento datado e assinado eletronicamente