TJDFT - 0739567-54.2025.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGFATL Gabinete do Des.

Fernando Antônio Tavernard Lima NÚMERO DO PROCESSO: 0739567-54.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: C.

L.

D.

C.

AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por C.

L.

D.

C., representada por seu genitor, João Carlos Lima da Cruz, contra a decisão de indeferimento da tutela de urgência no processo n.º 0737959-18.2025.8.07.0001 (Vara Cível do Recanto das Emas/DF).

A matéria devolvida reside na (i)legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar o procedimento de implante coclear solicitado por médico assistente e na (im)possibilidade do e.

Juízo de origem determinar a especificação de provas antes de definir a quem caberia o ônus probatório.

Eis o teor da decisão ora revista: Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais ajuizada por C.

L.

D.

C., menor impúbere representada por seu genitor, em face de Bradesco Saúde S/A.

Alega a parte autora que é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e que, aos sete anos de idade, foi diagnosticada com anacusia em orelha direita, caracterizada como surdez neurossensorial profunda de provável causa genética.

Ressalta que o uso de aparelhos de amplificação sonora individual não lhe proporcionou qualquer benefício funcional, sendo o implante coclear o único tratamento eficaz prescrito por seu médico assistente, com recomendação expressa de realização em caráter de urgência para evitar prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento auditivo, de linguagem e social da criança.

O plano de saúde, entretanto, negou cobertura sob a justificativa de ausência do procedimento nas diretrizes da ANS, circunstância que motivou o ajuizamento da presente ação.

A ré apresentou contestação sustentando a inexistência de obrigação de custeio, argumentando que não se encontram preenchidos os requisitos regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Em sua réplica, a parte autora rebateu os argumentos da contestação, afirmando que a recusa da operadora é manifestamente abusiva, porquanto a relação contratual é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas cláusulas restritivas que impeçam o acesso a tratamento essencial indicado pelo médico assistente.

Destacou que o implante coclear integra o rol de procedimentos obrigatórios da ANS, conforme previsto na Resolução Normativa nº 428/2017, e que o Parecer Técnico nº 17/2018 da própria agência estabelece critérios que estão todos preenchidos no caso em exame.

Defendeu que a negativa viola frontalmente a Constituição Federal, a Lei nº 9.656/98 e os princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da proteção integral da criança e do adolescente, além de contrariar a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal.

Sustentou, ainda, que a recusa indevida gerou danos morais à menor e a seus familiares, razão pela qual pleiteia indenização no valor de R$ 30.000,00.

Por fim, formulou novo pedido de tutela de urgência, reiterando a necessidade de imediata autorização e custeio do implante coclear multicanal com processador de fala KANSO 2, a ser realizado no prazo de 24 horas, com fornecimento de todos os materiais, próteses e meios auxiliares indispensáveis ao procedimento, sob pena de multa diária de R$ 50.000,00 em caso de descumprimento.

Decido.

O pedido de tutela de urgência não merece acolhimento.

Como já consignado por este juízo em decisão anterior, verifica-se a existência de divergência técnica relevante quanto ao efetivo cumprimento dos critérios previstos pela ANS para a cobertura do implante coclear.

De um lado, o documento de ID 244611379, firmado por profissional indicado pela operadora, atesta que a paciente não preenche as exigências regulatórias para a realização do procedimento.

De outro lado, a médica assistente da autora sustenta, com base em relatórios e exames, que todos os requisitos estariam satisfeitos.

Essa contradição evidencia um quadro de dúvida técnica qualificada, que não pode ser superado em sede de cognição sumária, não tendo o feito alcançado a fase instrutória na qual, em tese, há a possibilidade de tal dúvida ser dirimida.

A própria contestação da ré reforça esse cenário de incerteza, trazendo documentação no sentido de que a autora foi submetida a junta médica, a qual concluiu expressamente pela inexistência de obrigação da operadora em custear o tratamento.

Nessas condições, não se encontram plenamente caracterizados os requisitos previstos no art. 300 do CPC, em especial a probabilidade do direito, já que o conflito de informações técnicas impede, neste momento processual, a formação de juízo seguro quanto à obrigatoriedade de cobertura.

Diante disso, permanecem íntegros os fundamentos já lançados para o indeferimento da tutela de urgência, não havendo novos elementos que autorizem a revisão da decisão anteriormente proferida.

Ante o exposto, indefiro o pedido de tutela de urgência formulado em réplica.

Dispõe o CPC: Art. 319.

A petição inicial indicará: (...) VI - as provas com que o autor pretende demonstrar a verdade dos fatos alegados; (...) Art. 336.

Incumbe ao réu alegar, na contestação, toda a matéria de defesa, expondo as razões de fato e de direito com que impugna o pedido do autor e especificando as provas que pretende produzir.

Nada obstante o CPC determinar que o autor deve especificar as provas em sua petição inicial e o réu, em sua contestação, as partes não especificaram as provas que pretendem produzir, fazendo pedidos genéricos de produção de todos os meios de prova permitidos em direito.

Assim, ficam as partes intimadas a indicar as provas que pretendem produzir, o que devem fazer de forma fundamentada.

Caso requeiram a produção de prova oral, deverão, desde já apresentar o rol de testemunhas.

Sem prejuízo, deverão as partes, no prazo assinalado, informarem se possuem interesse na realização de audiência de conciliação para solução do conflito.

Após, venham os autos conclusos para os fins do art. 357 CPC.

Nada sendo requerido, anote-se conclusão para sentença.

Prazo de 15 dias.

Ficam as partes intimadas.

A parte agravante sustenta, em síntese, que: (a) “a menor foi diagnosticada com anacusia em orelha direita, caracterizada como surdez neurossensorial, nos termos dos lados exarado por sua equipe médica, que é composta por profissionais da otorrinolaringologia, fonoaudiologia e psicologia”; (b) “após tentativas frustradas com aparelhos de amplificação sonora individual, sua equipe médica assistente prescreveu, como único tratamento eficaz, a realização de implante coclear, em caráter de urgência, sob pena de comprometer de forma irreversível seu desenvolvimento auditivo, linguístico e social, tendo em vista a idade e o desenvolvimento de Clara”; (c) “a operadora de saúde recusou cobertura.

A primeira negativa, em novembro de 2024, foi genérica e sem base técnica concreta, alegando a ausência de aplicabilidade do tratamento ao caso.

Posteriormente, a seguradora alterou a justificativa, fundamentando-se apenas no critério etário, alegando que a paciente já havia completado sete anos, embora a prescrição médica datasse de outubro de 2024, momento em que todos os critérios da Diretriz de Utilização nº 33 da ANS estavam preenchidos”; (d) “a r. decisão agravada manteve o indeferimento da tutela, entendendo haver dúvida técnica em razão de parecer da própria operadora, que supostamente apontaria ausência de requisitos.

Todavia, tal parecer unilateral não pode se sobrepor à prescrição médica inequívoca, sendo pacífico o entendimento de que que cabe ao médico assistente a indicação do tratamento, não podendo a operadora criar restrições administrativas que inviabilizem o acesso a procedimentos previstos no rol da ANS”; (e) “ não faz sentido exigir da parte que indique provas que pretende produzir se sequer se sabe, ainda, a quem compete provar determinados fatos”; (f) “O Superior Tribunal de Justiça, em vários precedentes, já deixou assentado que a inversão do ônus probatório constitui regra de instrução, devendo ser decidida de forma antecipada, antes da fase instrutória, para que as partes saibam exatamente quais fatos deverão comprovar” e (g) “Não é admissível, sob essa ótica, que se postergue a definição da distribuição do ônus para o despacho saneador ou mesmo para a sentença, sob pena de cerceamento de defesa e nulidade processual” Pede (liminar e mérito) a tutela antecipada para compelir a operadora a autorizar e custear o implante coclear da agravante e determinar que a especificação de provas só ocorra após a inversão do ônus da prova.

Parte beneficiária da assistência judiciária gratuita. É o breve relato.

Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.017).

Primeiramente, deixo de conhecer das alegações recursais referentes à (im)possibilidade de intimação das partes para especificarem as provas que pretendem produzir previamente à decisão sobre a inversão do ônus da prova.

Isso porque a decisão agravada, nesta parte, é desprovida de conteúdo descisório e tem caráter eminentemente ordinatório, de forma a não admitir questionamento mediante a interposição de agravo de instrumento.

De outro giro, hei por bem seguir entendimento jurídico diverso da decisão ora revista e, com isso, deferir parcialmente o pedido liminar (Código de Processo Civil, artigo 1.019, inciso I).

A concessão da tutela de urgência, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único).

Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito vindicado está satisfatoriamente demonstrada a ponto de autorizar a concessão da medida de urgência.

A questão subjacente refere-se à negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, em relação à autorização do procedimento cirúrgico prescrito à agravante (“implante coclear”).

Pois bem.

A concessão do efeito suspensivo ao recurso, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único).

Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a alegada probabilidade do direito se apresenta satisfatoriamente demonstrada a ponto de autorizar a antecipação da tutela recursal.

A questão subjacente refere-se à negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, em relação à autorização de implante coclear solicitada por médico assistente.

Pois bem.

A questão de direito material deve ser dirimida à luz das normas protetivas da Lei nº 8.078/1990 - Código de Defesa do Consumidor (artigos 6º e 14), assim como entendimento sumular 608 do Superior Tribunal de Justiça e da Lei n.º 9.656/1998.

Lastreados no princípio da boa-fé objetiva dos contratos, espera-se que os contratantes cumpram suas obrigações de forma justa e equitativa, a fim de garantir efetividade ao ajuste.

A eficácia de um contrato de assistência médica para o beneficiário é condicionada à satisfação da expectativa legítima de tratamento médico adequado, em conformidade com as prescrições do profissional médico responsável.

Nesse norte, a Lei n.º 14.454/2022, em evidente reversão jurisprudencial do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), alterou a Lei n.º 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente.

A limitação imposta pela operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico em escolher os meios utilizados no diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.

Dessa forma, a cobertura de tratamento prescrito por médico deverá ser autorizada pelas operadoras de planos de assistência à saúde, mesmo que não exista previsão no catálogo de referência, mas desde que exista comprovação da sua eficácia, baseada em evidências cientificas e em plano terapêutico (Lei 9.656/1998, artigo 10, § 13).

Deve-se destacar que a avaliação da necessidade de cuidados especiais cabe ao médico, e não ao plano de saúde.

Portanto, se a necessidade de utilização do “implante coclear" (uso terapêutico) for prescrita pelo médico assistente, o plano é obrigado a fornecer o atendimento.

No caso concreto, consoante informações extraídas do processo originário, o relatório médico, datado de 29 de maio de 2025 (id 76299807 p.33/47) descreve minuciosamente a evolução do quadro de saúde da agravante, os protocolos de tratamento utilizados desde o diagnóstico, além das referências bibliográficas que embasam o tratamento, e conclui: [...] SOLICITAÇÃO DE URGÊNCIA VISTO O GRANDE ATRASO DA AUTORIZAÇÃO PELO PLANO RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA DE NECESSIDADE E COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA RESPALDADA EM TODOS OS ORGANISMOS NACIONAIS E INTERNACIONAIS COMO ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CERVICO FACIAL [...] VENHO ATRAVÉS DESTA SOLICITAÇÃO JUSTIFICAR A NECESSIDADE DE REABILITAÇÃOAUDITIVA DE CRIANÇA COM PERDA AUDITIVA UNILATERAL PROGRESSIVA PROFUNDA EM ORELHA DIREITA, COM URGÊNCIA, VISTO QUE SEBENEFICIARÁ DO TRATAMENTO COM O IMPLANTE COCLEAR EM ORELHA DIREITA.

Considerando: 1.

O reconhecimento de fala e reconhecimento de sentenças em formato aberto com o uso de aasi muito inferior a 50%; 2.

A presença de código linguístico oral em desenvolvimento; 3.

Adequação psicológica para o uso do implante. [...] IV.

PRAZO PARA A CIRURGIA: a intervenção cirúrgica deverá ser realizada com a maior brevidade possível, para estimular as vias auditivas centrais e, com isso, manter a plasticidade do sistema nervoso central, fundamental para o desenvolvimento de habilidades auditivas e de linguagem. [...] OU SEJA QUANTO MAIOR O PERÍODO SEM A REABILITAÇÃO AUDITIVA COM O IMPLANTE COCLEAR PIORA A CAPACIDADE DE DISCRIMINAÇÃO DESTA VIA AUDITIVA DECORRENTE DE NEUROPLASTICIDADE! [...] A surdez Neurossensorial Profunda por causa Genética é uma das principais causas de deficiência auditiva mista ou neurossensorial e a paciente pode apresentar ao mesmo tempo distúrbio de linguagem, déficit vestibular, déficit de atenção.

Caracteristicamente a deficiência auditiva é bilateral porém pode ser UNILATERAL ( Como no Caso da C. ) sensorioneural, neste caso foi profunda, que pode iniciar em qualquer idade e traz não só graves implicações quanto ao desenvolvimento social e emocional dos sujeitos por ela afetados, como também sérias alterações na linguagem oral já adquirida e na aquisição da linguagem oral.

O implante coclear é uma opção de reabilitação para os pacientes com deficiência auditiva neurossensorial severa a profunda ou profunda, que não se beneficiam do aparelho de amplificação sonora individual (AASI).

A paciente em questão é portadora de Surdez Neurossensorial Profunda Unilateral - ANACUSIA em Orelha DIREITA.

Apresentou diagnóstico de surdez neurossensorial profunda e não pode ser auxiliada através de aparelhos de amplificação auditiva tradicionais. [...] Trata-se de paciente de 6 anos, portadora de Surdez PÓS LINGUAL Neurossensorial Profunda ( ANACUSIA ) EM ORELHA DIREITA , de provável causa genética, apresentou Teste de Emissôes Otoacústicas Normais Bilateralmente ainda na Maternidade e portanto houve piora progressiva da audição e então começou as tentativas de uso de aparelho de amplificação sonora individual e os aparelhos não são capazes de oferecer audição razoável para sons da fala, foi então tentado o uso de aparelhos e novamente a paciente não apresentou benefícios com o uso de Aparelhos Auditivos por que se trata de ANACUSIA.

A ANACUSIA A DIREITA está gerando muitos problemas e caso não seja reabilitado provocará prejuízo de sua atividade escolar, profissional e comunicação social.

Neste momento a paciente é pessoa com deficiência auditiva neurossensorial profunda. (CID H90.3) de causa genética e o paciente não apresenta ganho auditivo com próteses auditivas convencionais em Orelha direita e necessita a realização de implante coclear (TUSS 3.04.04.061) para reabilitação auditiva de sua orelha direita.

A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento (“Fora do Rol Dut 33 – item 2) é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que em fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social.

As cláusulas das condições gerais da apólice que excluem a cobertura não podem prevalecer sobre os direitos fundamentais à vida e à saúde, sendo consideradas abusivas e sem efeito jurídico quando limitam esses direitos essenciais.

Nesse quadro fático e jurídico, as circunstâncias se mostram suficientes à constatação do iminente risco de danos à saúde/vida da agravante, acometida de doença grave, uma vez que nesse espaço de tempo (até o julgamento definitivo da demanda), sem o amparo da medida liminar, pode ocorrer o agravamento do seu estado de saúde (menor impúbere de sete anos de idade).

Cito jugados desta Corte de Justiça (mutatis mutandis): APELAÇÃO.

PLANO.

ASSISTÊNCIA.

SAÚDE.

APARELHO COCLEAR.

PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS).

DECLARAÇÃO.

SAÚDE. ÔNUS.

PROVA.

DANO MORAL.

REPARAÇÃO. 1. É ilícita a recusa da operadora de plano privado de assistência à saúde em custear o tratamento recomendado pelo médico para doença coberta pelo contrato, sem demonstrar a possibilidade de terapia alternativa com o mesmo grau de eficácia e segurança. 2.

A recusa injustificada de custear a manutenção do implante coclear recomendado pelo médico provoca dano moral. 3.

A reparação do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva.

O juiz deve utilizar, como critérios gerais, o prudente arbítrio, o bom senso, a proporcionalidade ou razoabilidade.

Os critérios específicos devem ser: o grau de culpa do ofensor, a alteração anímica da vítima, a repercussão do ilícito no meio social, a situação econômico-financeira do ofensor, as condições pessoais da vítima. 4.

Dano moral fixado em R$ 3.000,00 (três mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto. 5.

Apelação desprovida. (Acórdão 1612247, 0711100-04.2021.8.07.0001, Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 31/08/2022, publicado no DJe: 23/09/2022.) OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO MÉDICO.

IMPLANTE COCLEAR.

PROBLEMA AUDITIVO.

URGÊNCIA.

ESSENCIALIDADE.

RECUSA INDEVIDA.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

I - Demonstrado que o procedimento médico prescrito era urgente e essencial para garantir a integridade física e o desenvolvimento de criança em tenra idade, não prospera a recusa da Seguradora em prestar a assistência devida, haja vista a perfeita consonância do pedido com o objeto do contrato celebrado.

II - Honorários advocatícios fixados em conformidade com as prescrições do art. 20, §4º, do CPC não comportam reforma.

III - Apelação do autor provida, apelação da ré improvida. (Acórdão 494515, 20080111306413APC, Relator(a): VERA ANDRIGHI, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/03/2011, publicado no DJe: 07/04/2011.) Diante do exposto, reputo presentes os requisitos autorizadores da medida de urgência (Código de Processo Civil, art. 300, “caput” c/c art. 1.019, inciso I).

Defiro a antecipação da tutela recursal para determinar que a operadora do plano de saúde autorize a realização do procedimento cirúrgico prescrito à agravante, incluindo todos os materiais e meios necessários para o implante coclear, nos termos da prescrição médica, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa cominatória de R$ 1.000,00 (mil reais), por dia de atraso, limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Sem prejuízo de reanálise após elaboração de eventual laudo pericial pelo NatJus.

Confiro a presente decisão força de mandado.

Comunique-se ao e.

Juízo originário, dispensadas as informações.

Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II).

Ao Ministério Público.

Conclusos, após.

Brasília/DF, 16 de setembro de 2025.

Fernando Antônio Tavernard Lima Relator