TJDFT - 0744283-24.2025.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Vigésima Segunda Vara Cível de Brasília Número do processo: 0744283-24.2025.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: PRISCILA DOS SANTOS DORNELES REQUERIDO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE SENTENÇA Cuida-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais, movida por PRISCILA DOS SANTOS DORNELES em desfavor de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, partes qualificadas.

Em suma, narra a autora que seria segurada de plano de saúde operado pela requerida, tendo sido diagnosticada com obesidade grau III associada a relevantes limitações ortopédicas.

Assevera que, em razão da moléstia, e diante da falha de abordagens conservadoras, como fisioterapia e analgesia, e da restrição física imposta pelas dores, foi-lhe prescrita, pelo médico responsável pelo acompanhamento de seu quadro, a utilização do medicamento Mounjaro (Tirzepatida).

Relata que, a despeito da imprescindibilidade do medicamento solicitado e de possuir a droga registro na Agência de Vigilância Sanitária, a requerida negou o seu fornecimento, ao argumento de que “não possui cobertura em regime ambulatorial e não pertence ao rol da ANS” Diante da imprescindibilidade do tratamento, requereu, logo em sede de tutela de urgência, a imposição de obrigação de fazer à requerida, a fim de que fosse compelida a custear o tratamento, na forma preconizada pelo médico responsável, medida a ser confirmada em sede exauriente.

Outrossim, sustentou que, no contexto dos fatos relatados, teria suportado abalo moral, cuja compensação postulou, mediante indenização estimada em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Instruiu a inicial com os documentos de ID 246955951 a ID 246949138.

Por força da decisão de ID 247257357, mantida em sede liminar de agravo de instrumento (ID 247772477), foi indeferida a tutela de urgência vindicada.

Citada, a requerida apresentou tempestiva contestação (ID 249413618), que instruiu com os documentos de ID 249413638 a ID 249415198.

Em resistência, abstendo-se de suscitar questionamentos preliminares, discorreu acerca da natureza do vínculo jurídico havido com a requerente, sustentando que a medicação, cujo dever de custeio se pretende ver reconhecido, não encontraria previsão de cobertura no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, cuidando-se, ademais, de medicamento de uso domiciliar, o que afastaria a obrigação de cobertura.

Com tais argumentos, reputa legítima a negativa de custeio, pugnando pelo reconhecimento da improcedência da pretensão deduzida.

Os autos vieram conclusos. É o que basta relatar.

Decido.

O feito comporta julgamento antecipado, nos moldes do artigo 355, inciso I, do CPC, eis que a questão jurídica versada, estritamente de direito, tem seu aspecto fático suficientemente elucidado pelos elementos informativos coligidos aos autos, sendo despicienda a produção de qualquer suprimento probatório adicional.

Não havendo preliminares ou questões prejudiciais pendentes de apreciação, avanço ao exame meritório.

No caso, cumpre destacar, de início, que o verbete sumular de n° 608, editado pelo Superior Tribunal de Justiça, assentou não ser aplicável o microssistema consumerista às relações contratuais havidas com as entidades de autogestão, modalidade de administração especificamente utilizada pela ré.

Fixada tal premissa, verifico que se mostra incontroversa a existência da relação jurídica entre as partes, diante da documentação trazida aos autos e da ausência de impugnação relacionada a tal aspecto.

A controvérsia transita, portanto, por sindicar a legitimidade da negativa do custeio, fundada na alegação de que o tratamento reclamado, prescrito pelo médico que assiste a paciente, estaria à margem da cobertura legal e contratual, por não dispor a medicação de previsão no rol de cobertura mínima instituído pela ANS.

Examinada a pretensão, ora em sede exauriente, tenho que não comporta acolhida.

Isso porque, conforme assentou a decisão de ID 247257357, que indeferiu a tutela de urgência vindicada, a despeito da demonstração da necessidade e da conformidade regulatória do fármaco, o dever de custeio, que se intenta impor à parte requerida, encontra óbice em disposição contratual validamente encetada à luz da disciplina jurídica aplicável à espécie.

Com efeito, o artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, vem a excluir, de forma expressa, da cobertura os medicamentos para tratamento domiciliar, com ressalvas estritas, as quais englobariam apenas os antineoplásicos de uso oral e domiciliar, os medicamentos relacionados a home care e os adjuvantes de terapias ambulatoriais ou domiciliares.

Da análise dos subsídios informativos coligidos, notadamente da prescrição médica acostada em ID 246952059, depreende-se que o medicamento Mounjaro (Tirzepatida), embora dotado de inegável relevância terapêutica para o caso da autora, qualificar-se-ia como fármaco de uso domiciliar.

Comparece incontroverso, ademais, que a referida medicação (Mounjaro/Tirzepatida) não se enquadraria na categoria de antineoplásicos, tampouco nas outras exceções legalmente elencadas no supracitado dispositivo da Lei nº 9.656/98.

Nesse diapasão, mostra-se imperioso trazer à baila o entendimento consolidado da Corte Superior, que reafirma a validade das exclusões legais específicas, mesmo após a edição da Lei nº 14.454/2022: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR À BASE DE CANABIDIOL NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

NEGATIVA DE COBERTURA DEVIDA.

I.

Hipótese em exame 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral em que se alega indevida negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar pela operadora de plano de saúde. 2.

Recurso especial interposto em 08/07/2024 e concluso ao gabinete em 16/10/2024.

II.

Questão em discussão 3.

O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento à base de canabidiol (pasta de canabidiol), de uso domiciliar, não previsto no rol da ANS, prescrito para o tratamento de beneficiária diagnosticada com transtorno do espectro autista.

III.

Razões de decidir 4.

Devidamente analisada e discutida a questão de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não se vislumbra a alegada violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 5.

Com o espírito de manter a integridade do sistema jurídico, devem ser interpretados o inciso VI e o § 13, ambos do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo a harmonizar o seu sentido e alcance para deles, então, extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal no que tange à cobertura, pela operadora do plano de saúde, de medicamento para tratamento domiciliar. 6. É clara intenção do legislador, desde a redação originária da Lei 9.656/1998, de excluir os medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória imposta às operadoras de planos de saúde. 7. "A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998" (REsp 2.071.955/RS, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024).

IV.

Dispositivo 8.

Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.173.999/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/6/2025, DJEN de 27/6/2025.) (Grifos nossos).

A interpretação que se impõe, portanto, é que a Lei nº 14.454/2022, ao flexibilizar o rol da ANS, não teria o condão de revogar as exclusões legais explícitas, as quais subsistem como limites à atuação dos planos de saúde.

Na hipótese, o medicamento Mounjaro (Tirzepatida), embora de reconhecida eficácia e aprovação da ANVISA, configurar-se-ia como de uso domiciliar e não se amoldaria a qualquer das exceções taxativamente previstas no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.

Com isso, a despeito da inegável necessidade de administração do medicamento, que ressai da prescrição médica, constata-se a ausência de amparo legal para a cobertura do fármaco, o que conduz ao reconhecimento da improcedência da pretensão deduzida.

Por conseguinte, ausente ato ilícito imputável à requerida, emerge, na mesma medida, improcedente a pretensão indenizatória deduzida, voltada à compensação de danos morais.

Ao exposto, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS formulados, resolvendo o mérito e dando por extinto o feito, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Por força da sucumbência, arcará a parte autora com o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que, nos termos do art. 85. §2º, do CPC, arbitro em 10% (dez por cento) do valor atribuído à causa.

Sentença registrada e datada eletronicamente.

Publique-se e intimem-se.

Após o trânsito em julgado, observadas as cautelas de praxe, dê-se baixa na distribuição e arquivem-se.

Comunique-se a prolação da presente sentença à eminente Desembargadora Relatora do agravo de instrumento nº 0735861-63.2025.8.07.0000. *documento datado e assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a).

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Vigésima Segunda Vara Cível de Brasília Número do processo: 0744283-24.2025.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: PRISCILA DOS SANTOS DORNELES REQUERIDO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Diante do recolhimento das custas de ingresso (ID 247083834), reputo prejudicado o exame do pedido de gratuidade de justiça formulado.

Estando em termos a petição inicial, passo ao exame da tutela de urgência liminarmente vindicada.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pretensão reparatória de danos morais, movida por PRISCILA DOS SANTOS DORNELES em desfavor de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, voltada ao custeio, pela operadora de plano de saúde, de medicamento para o tratamento de obesidade grau III.

Narra a autora que é segurada de plano de saúde operado pela requerida, tendo sido diagnosticada com obesidade grau III associada a importantes limitações ortopédicas.

Assevera que, em razão da moléstia e diante da falha de abordagens conservadoras, como fisioterapia e analgesia, e da restrição física imposta pelas dores, foi-lhe recomendada a utilização do medicamento Mounjaro (Tirzepatida), consoante se extrai do relatório médico coligido em ID 246952058.

Relata que, a despeito da imprescindibilidade do medicamento solicitado e de possuir a droga registro na Agência de Vigilância Sanitária, a requerida negou o seu fornecimento, ao argumento de que “não possui cobertura em regime ambulatorial e não pertence ao rol da ANS” Diante da imprescindibilidade do tratamento, requereu a concessão de provimento antecipatório, a fim de que seja determinado o fornecimento do medicamento, na forma preconizada pelo médico responsável.

Instruiu a inicial com os documentos de ID 246955951 a ID 246949138.

Eis a breve suma do até aqui processado.

Decido.

Inicialmente, quadra asseverar que a avença da qual se beneficia a autora, consoante se depreende, consiste em plano de saúde mantido, em autogestão, pela entidade demandada, razão pela qual, na esteira do entendimento consolidado no Enunciado nº 608 da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça, não consubstancia relação de consumo, a demandar a tutela específica do Código de Proteção e Defesa do Consumidor.

Nesse contexto, a postulação deve ser examinada sob o enfoque da disciplina legal específica da relação jurídica alinhavada, à luz da qual devem ser cotejadas as especificidades contratuais respectivas.

No caso em apreço, contudo, tenho que não se faz configurada a probabilidade do direito vindicado, a assegurar a concessão da tutela de urgência.

Isso porque, a despeito da demonstração da necessidade clínica e da conformidade regulatória do fármaco, a controvérsia, no que tange à probabilidade do direito, gravita em torno da extensão da obrigação de cobertura por parte da operadora de plano de saúde.

Aduz a autora que a Lei nº 14.454/2022 conferiria caráter exemplificativo ao rol da ANS, a possibilitar a cobertura de medicamentos não listados, desde que observados os critérios legais.

Impende assinalar, todavia, que a mencionada alteração legislativa, conquanto expanda as hipóteses de inclusão de tecnologias em saúde no sistema suplementar, não teria o condão de derrogar as exclusões expressamente e taxativamente previstas na Lei nº 9.656/98.

Cumpre gizar que o artigo 10, inciso VI, da Lei dos Planos de Saúde exclui, de forma inequívoca, da cobertura os medicamentos para tratamento domiciliar, com ressalvas estritas, as quais englobariam apenas os antineoplásicos de uso oral e domiciliar, os medicamentos relacionados a home care e os adjuvantes de terapias ambulatoriais ou domiciliares.

Da análise dos subsídios informativos coligidos, depreende-se que o medicamento Mounjaro (Tirzepatida), embora dotado de inegável relevância terapêutica para o caso da autora, qualificar-se-ia como fármaco de uso domiciliar.

Constata-se, ademais, que a petição inicial e os documentos que a instruem não indicam que o Mounjaro se enquadraria na categoria de antineoplásicos, tampouco nas outras exceções legalmente elencadas no supracitado dispositivo da Lei nº 9.656/98.

Nesse diapasão, mostra-se imperioso trazer à baila o entendimento consolidado da Corte Superior, que reafirma a validade das exclusões legais específicas, mesmo após a Lei nº 14.454/2022: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR À BASE DE CANABIDIOL NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

NEGATIVA DE COBERTURA DEVIDA.

I.

Hipótese em exame 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral em que se alega indevida negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar pela operadora de plano de saúde. 2.

Recurso especial interposto em 08/07/2024 e concluso ao gabinete em 16/10/2024.

II.

Questão em discussão 3.

O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento à base de canabidiol (pasta de canabidiol), de uso domiciliar, não previsto no rol da ANS, prescrito para o tratamento de beneficiária diagnosticada com transtorno do espectro autista.

III.

Razões de decidir 4.

Devidamente analisada e discutida a questão de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não se vislumbra a alegada violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 5.

Com o espírito de manter a integridade do sistema jurídico, devem ser interpretados o inciso VI e o § 13, ambos do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo a harmonizar o seu sentido e alcance para deles, então, extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal no que tange à cobertura, pela operadora do plano de saúde, de medicamento para tratamento domiciliar. 6. É clara intenção do legislador, desde a redação originária da Lei 9.656/1998, de excluir os medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória imposta às operadoras de planos de saúde. 7. "A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998" (REsp 2.071.955/RS, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024).

IV.

Dispositivo 8.

Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.173.999/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/6/2025, DJEN de 27/6/2025.) (Grifos nossos).

A interpretação, portanto, que se impõe é que a Lei nº 14.454/2022, ao flexibilizar o rol da ANS, não teria o condão de revogar as exclusões legais explícitas, as quais subsistem como limites à atuação dos planos de saúde.

Na hipótese, o medicamento Mounjaro (Tirzepatida), embora de reconhecida eficácia e aprovação da ANVISA, configurar-se-ia como de uso domiciliar e não se amoldaria a nenhuma das exceções taxativamente previstas no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.

Desta forma, a despeito da inegável necessidade da autora, a ausência de amparo legal para a cobertura do fármaco, na forma como solicitado, macula a probabilidade do direito vindicado em sede de tutela de urgência.

Destarte, ante a ausência de um dos requisitos indispensáveis para a concessão da tutela provisória de urgência, qual seja, a probabilidade do direito, impõe-se o indeferimento da medida pleiteada. À vista do exposto, INDEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência vindicado.

Tendo em vista que a pauta de audiências do NUVIMEC - Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação deste TJDFT, em razão do elevado número de demandas, não permite que se designe a sessão conciliatória com razoável proximidade, circunstância que vem a prejudicar a celeridade na prestação jurisdicional, e, diante do próprio objeto da demanda, a evidenciar que a composição, no presente momento, seria bastante improvável, deixo, por ora, de designar o ato conciliatório, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, desde que se revele adequado para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide.

Cite-se, para contestação em 15 dias, observada a regra do artigo 231, I, do CPC.

Intime-se a parte autora, na pessoa de seu advogado. *documento datado e assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a).