TJDFT - 0738606-13.2025.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Vigésima Segunda Vara Cível de Brasília Número do processo: 0738606-13.2025.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JANE LYNN GARRISON DYTZ REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido cumulado de indenização por danos morais, movida por JANE LYNN GARRISON DYTZ em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, partes qualificadas nos autos.

Em suma, narra a autora que é segurada de plano de saúde operado pela requerida, tendo sido diagnosticada, em 2022, com neoplasia maligna do ovário de alto grau.

Prossegue descrevendo que, em razão da progressão da doença, teria passado por intervenção cirúrgica e tratamento quimioterápico, tendo, contudo, apresentado recidiva.

Descreve que, diante de tal quadro, teria sido submetida a nova avaliação médica, em 16/06/2025, tendo sido prescrito tratamento com as medicações Doxorrubicina Lipossomal Peguilada (DOXOPEG), associada a Carboplatina (FauldCarbo) e a Bevacizumabe (ELOVIE).

Expõe que, tendo solicitado cobertura, a prestadora ré teria recusado parcialmente, ao argumento de que os medicamentos DOXOPEG e ELOVIE não teriam indicação para o tratamento da moléstia, consistindo em tratamento experimental, o que excluiria o dever de custeio.

Diante da imprescindibilidade do tratamento, requereu a concessão de provimento antecipatório, a fim de que fosse determinado o custeio e o fornecimento dos medicamentos, na forma preconizada pelo médico responsável, medida a ser confirmada em sede exauriente.

Instruiu a inicial com os documentos de ID 243768018 a ID 243769450.

Por força da decisão de ID 243795825, mantida em sede liminar de agravo de instrumento (ID 247262331), restou deferida a tutela liminar de urgência.

Citada, a requerida ofertou contestação (ID 246349679), instruída com os documentos de ID 246349680 a ID 246349683.

Abstendo-se de suscitar preliminares, descreveu que o medicamento não estaria a demandar cobertura, uma vez que, à luz das diretrizes de cobertura que reputa aplicáveis, não teria indicação de custeio para o tratamento da patologia que acomete a parte autora, de modo que, no contexto terapêutico específico, não estaria abrangido pelo rol de cobertura mínima, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Sustentou, assim, não ter havido a prática de ato ilícito de sua parte, reclamando, com tais fundamentos, o reconhecimento da improcedência da pretensão autoral.

Réplica em ID 249820467, na qual a parte autora reafirmou a pretensão deduzida.

Tendo sido oportunizada a especificação de provas, nos termos do despacho de ID 246655081, a parte autora não postulou a produção de acréscimo, tendo a requerida manifestado interesse pela realização de exame pericial (ID 248165522).

Os autos vieram conclusos.

Eis a breve suma do processado.

Fundamento e decido.

O feito comporta julgamento antecipado, nos moldes do artigo 355, inciso I, do CPC, eis que a questão jurídica versada, eminentemente de direito, tem seu aspecto fático suficientemente elucidado pelos elementos informativos coligidos aos autos, sendo despicienda a produção de qualquer suprimento probatório adicional.

A prova complementar, cogitada pela ré, mostra-se, na espécie, manifestamente dispensável.

Diante das normas (legais e contratuais) e dos princípios que, no caso vertente, conferem norte à aferição da alegada ilicitude da conduta da operadora, consistente na negativa de custeio da aplicação do medicamento prescrito à autora, mostra-se irrelevante perquirir, mediante perícia judicial, em providência claramente dilatória, acerca das indicações do medicamento ou da existência de disposição normativa a excluir o dever de custeio, aspecto este estritamente de direito e passível de elucidação em disciplina positivada.

Não há controvérsia sobre a existência de cobertura contratual para a doença em questão, versando a querela, em verdade e essência, sobre a legitimidade da conduta, consistente em negar a medicação indicada pelo médico que acompanha a paciente, à luz das formalidades legalmente exigidas e da boa-fé, vetor regente da relação contratual, espelhada em seus valores anexos de cooperação e lealdade.

Indefere-se, portanto, nos termos do artigo 370, parágrafo único, do CPC, a dilação probatória suplementar, postulada pela operadora ré, porque a providência ventilada somente se prestaria a postergar a solução da lide.

Não havendo preliminares ou questões prejudiciais pendentes de apreciação, avanço ao exame meritório.

No caso, cumpre destacar que, a teor do que enuncia o verbete sumular de n° 608, editado pelo Superior Tribunal de Justiça, a matéria ventilada nos autos versa sobre relação jurídica estabelecida sob a regência do CDC, devendo, pois, ser solvida à luz dos princípios que informam e disciplinam o microssistema específico, sem prejuízo da supletiva incidência das normas de Direito Civil e de regência específica da matéria, em eventual diálogo de fontes.

Fixada tal premissa, verifico que se mostra incontroversa a existência da relação jurídica entre as partes, diante da documentação trazida aos autos e da ausência de impugnação relacionada a tal aspecto.

A controvérsia transita, portanto, por sindicar a legitimidade da negativa do custeio, fundada na alegação de que o tratamento reclamado, prescrito pelo médico que assiste a paciente estaria à margem da cobertura legal e contratual, por não dispor a medicação de indicação de cobertura no específico contexto diagnóstico e terapêutico.

Com a juntada do relatório médico (ID 243768023 e ID 243768026), firmado pelo médico responsável, constata-se que teria a paciente sido diagnosticada com quadro de carcinoma epitelial de alto grau de ovário recorrente.

Para tentar conter a evolução da moléstia, teria sido preconizado o tratamento com as medicações doxorrubicina lipossomal peguilhada (Doxopeg), carboplatina (FauldCarbo) e bevacizumabe (Elovie), medida que, conforme atestou o profissional, representaria a melhor alternativa terapêutica no momento.

Em seu arrazoado resistivo, amparou a requerida a negativa de cobertura na existência de previsão legal e contratual de exclusão, já que os fármacos Doxopeg e Elovie não teriam previsão no rol de procedimentos da agência reguladora responsável para o quadro clínico em questão.

Nesse ponto, sobreleva destacar que inexiste qualquer razoabilidade em se negar o custeio de uma medicação, prescrita pelo especialista que acompanha o quadro de saúde do paciente, ao pálido argumento de ausência de adequação do fármaco ao tratamento do quadro clínico.

Como é cediço, cabe ao especialista - e não à operadora de plano de saúde - definir o tratamento mais adequado ao paciente, notadamente diante da constatação de que a doença teria cobertura e o medicamento prescrito estaria formalmente registrado na Agência de Vigilância Sanitária – ANVISA.

Nesse mesmo sentido, o entendimento já manifestado, em mais de uma oportunidade, pelo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO EXPERIMENTAL - USO OFF LABEL -.

ABUSIVIDADE.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.1.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte. 2.

O acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento firmado por este Superior Tribunal de Justiça, segunda o qual é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1567178/SP, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020).

Ademais, o fato de não estar o tratamento expressamente nominado na listagem de procedimentos de saúde da ANS não seria causa bastante, de per se, a amparar a negativa manifestada, tendo em vista a natureza não exaustiva do mencionado rol, preconizada pela Lei n. 9.656/98, em seu art. 10, § 13º, incluído pela Lei n. 14.454/2022, que assim vem a dispor: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) Na hipótese, para além da solicitação médica (ID 243768023 e ID 243768026), que sinaliza com a adequação do tratamento ao caso diagnosticado, verifica-se que tal constatação seria corroborada por notas técnicas lavradas por Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário – NATJUS, acostadas em ID 246655084 e ID 246655086, que veiculam exposição em que a indicação do procedimento ao caso da paciente vem a ser suficientemente fundamentada, em parecer favorável.

Cabe pontuar que tais pareceres, que versam sobre hipótese diagnóstica análoga àquela verificada no caso em tela (câncer de ovário), veio a concluir pela existência de evidências científicas favoráveis à administração da medicação (ID 246655086 – pág. 16 e ID 246655084 – pág. 11), verificando-se, portanto, que resta evidenciada a comprovação da eficácia do tratamento, a determinar, por força do disposto no art. 10, § 13º, I, da Lei nº 9.656/98, a cobertura pelo plano de saúde.

Desse modo, tem-se que a conduta da parte ré, consistente em negar a cobertura para medicamento necessário ao tratamento vital à saúde da autora, destoa do arcabouço normativo e principiológico de proteção ao usuário dos planos de saúde, por tolher o direito da segurada de ter acesso, em sua inteireza e com desejável eficácia, à terapia indicada por médico especialista.

Impera, em tais situações, que a parte seja protegida em suas necessidades médicas, ainda mais quando estão em cotejo bens maiores e prevalentes, caracterizados pela vida e a saúde, dando-se, pois, em eventual ponderação, primazia aos princípios constitucionais da razoabilidade e da dignidade da pessoa humana.

Nesse quadro, faz jus a autora à cobertura das despesas decorrentes da realização do procedimento prescrito, uma vez atestada a sua imprescindibilidade por médico responsável e habilitado.

Ao cabo do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, para, confirmando a tutela de urgência deferida, condenar a operadora requerida em obrigação de fazer, consistente em autorizar a cobertura e promover o custeio do tratamento com os medicamentos necessários à paciente (doxorrubicina lipossomal peguilada/DOXOPEG e bevacizumabe/ELOVIE), nos moldes da prescrição médica.

Por conseguinte, resolvo o processo, com apreciação do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Diante da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 20% (vinte por cento) do valor atribuído à causa, na forma do artigo 85, § 2º, do CPC.

Sentença datada e registrada eletronicamente.

Publique-se e intimem-se.

Transitada em julgado, observadas as cautelas de praxe, dê-se baixa e arquivem-se.

Comunique-se a prolação da presente sentença ao eminente Desembargador Relator do agravo de instrumento de nº 0733844-54.2025.8.07.0000. *documento datado e assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a).

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Vigésima Segunda Vara Cível de Brasília Número do processo: 0738606-13.2025.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JANE LYNN GARRISON DYTZ REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

DESPACHO Noticia-se a interposição de agravo de instrumento, pela parte executada, em face da decisão que deferiu a tutela de urgência vindicada pela demandante.

Vieram os autos conclusos, para eventual juízo de retratação, na forma permitida pelo artigo 1.018, § 1º, do CPC.

Examinadas as respeitáveis razões recursais, em cotejo com os elementos expressamente declinados e que motivaram a decisão agravada, tenho, contudo, que não se justifica, nesta sede primeva, a alteração do provimento combatido, que fica mantido, por seus próprios fundamentos.

Prossiga-se com o cumprimento das determinações antecedentes, aguardando-se o decurso dos prazos assinalados pelo despacho de ID 246655081.

Havendo notícia de atribuição de efeito suspensivo, reforma, ou mesmo pedido de informações, tornem imediatamente conclusos. *documento datado e assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a).