TJDFT - 0702423-12.2025.8.07.9000

NÚMERO DO PROCESSO: 0702423-12.2025.8.07.9000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: VITORIA MARIA BULBOL COELHO AGRAVADO: UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED, UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Vitória Maria Bulbol Coelho contra a decisão interlocutória proferida nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais na qual o Juízo de Primeiro Grau indeferiu o requerimento de tutela provisória de urgência formulado por ela (id 247706818 dos autos originários).

Vitória Maria Bulbol Coelho narra que Unimed – Rio Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. (Unimed Ferj) e Unimed Nacional – Cooperativa Central negaram alguns procedimentos necessários para o seu quadro clínico e a totalidade do material indicado por desconhecerem a técnica cirúrgica prescrita por seu médico assistente.

Acrescenta que a negativa da totalidade do material cirúrgico indicado pelo médico assistente baseou-se em um erro de leitura grosseiro e desconhecimento de técnicas mais modernas.

Cita o art. 4º da Resolução Normativa nº 2.318/2022 e art. 7º da Resolução Normativa nº 424/2017, ambas da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Sustenta a obrigatoriedade de cobertura em casos emergenciais.

Defende que a escolha da terapêutica mais adequada ao tratamento, bem como do material a ser utilizado é somente do cirurgião que acompanha o paciente e a operadora de plano de saúde não pode sobrepor-se ao profissional responsável nesse aspecto.

Transcreve julgados em favor de sua tese.

Explica que a Junta Médica não se limitou a vetar o material cirúrgico requerido, mas indicou e autorizou material diverso, que não se presta à cirurgia que irá submeter-se.

Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar que Unimed – Rio Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. (Unimed Ferj) e Unimed Nacional – Cooperativa Central custeiem o procedimento cirúrgico e os materiais conforme prescrito em relatório médico no prazo de vinte e quatro (24) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) ou outro valor conveniente.

Pede o provimento do agravo de instrumento e a reforma da decisão agravada.

O preparo não foi recolhido porquanto o benefício da gratuidade da justiça foi concedido à Vitória Maria Bulbol Coelho nos autos originários (id 246580389 dos autos originários). É o relatório.

Decido.

O Relator poderá deferir total ou parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela recursal ao receber o agravo de instrumento, desde que os pressupostos cumulativos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo estejam evidenciados (art. 1.019, inc.

I, do Código de Processo Civil).

Há, portanto, dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora.

A análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e o julgamento do presente recurso demonstra que a probabilidade de provimento recursal está presente.

A controvérsia recursal consiste em analisar o acerto da decisão agravada que indeferiu o requerimento de antecipação de tutela formulado por Vitória Maria Bulbol Coelho para obter a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico e dos materiais indicados pelo médico que a acompanha.

O art. 300 do Código de Processo Civil prevê que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O deferimento de um requerimento liminar está condicionado à demonstração de que os fundamentos de direito material são verossímeis a ponto de autorizar que a probabilidade do direito seja vislumbrada em uma avaliação superficial da questão meritória, sem o devido contraditório.

Extrai-se dos autos originários que Vitória Maria Bulbol Coelho é beneficiária do plano de saúde operado por Unimed Nacional – Cooperativa Central com validade em 30.6.2026 (id 246560495 dos autos originários).

O médico assistente elaborou relatório médico em que atesta o diagnóstico de lombociatalgia bilateral e consigna a necessidade de tratamento cirúrgico por meio de técnica endoscópica, sob monitorização neurofisiológico multimodal transoperatória.

O relatório médico contém a descrição dos procedimentos solicitados, bem como dos materiais especiais necessários (id 246560503 dos autos originários).

Ressalto que o médico assistente afirmou a ausência de resposta de Vitória Maria Bulbol Coelho às modalidades diversas de tratamento clínico realizadas ao longo do ano de 2024, bem como o risco de lesão neurológica permanente em razão da cronicidade da patologia.

Unimed – Rio Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. (Unimed Ferj) e Unimed Nacional – Cooperativa Central submeteram o requerimento à junta médica, a qual emitiu parecer com a autorização para alguns procedimentos e negativa de autorização e custeio da totalidade dos materiais indicados (id 247545951 dos autos originários).

A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).

O contrato de plano de saúde caracteriza-se como um contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido por prazo indeterminado conforme o art. 1º, inc.

I, da Lei n. 9.656/1998.

A finalidade do contrato foi registrada no mesmo dispositivo legal nos seguintes termos: (...) com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado.

Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial.

A Constituição Federal consagra o direito à saúde em diversos dispositivos.

O art. 196 anuncia que a saúde é direito de todos e dever do Estado, a ser garantido mediante políticas sociais e econômicas com vistas à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações de serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

A Lei nº 9.656/1998 dispõe em seu art. 35-F que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente.

O art. 12 da Lei nº 9.656/1998, que elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, e a Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde possuem natureza meramente exemplificativa.

Não se ignora o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consignado no recente julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.889.704, sob a Relatoria do Ministro Og Fernandes, que estabeleceu a taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).[1] A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/1998 passou a dispor que o mencionado rol constitui somente referência básica para os planos privados contratados.

O art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1988, acrescido pela Lei nº 14.545/2022, autoriza a cobertura de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no rol de procedimentos com cobertura obrigatória elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que: 1) exista comprovação da eficácia do tratamento; ou 2) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação e Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, um (1) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

As inovações legislativas sobre o tema revelam que as operadoras de planos de saúde não se eximem do dever de custear os tratamentos necessários para a recuperação do beneficiário sob a justificativa de não estarem incluídos no rol de procedimentos obrigatórios da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A operadora de plano de saúde, portanto, pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário.

Não pode limitar a liberdade que tem o médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que reconhecidos cientificamente, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.

A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente.

Cabe à seguradora somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, com observância às limitações impostas pela segmentação contratada.

A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios orienta-se no sentido de que o plano de saúde não pode recursar a cobertura do procedimento cirúrgico, bem como do fornecimento de material específico, mesmo que não integre o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando acompanhada de justificativa plausível e detalhada prescrito por médico assistente.

Veja-se: DIREITO CONSTITUCIONAL E LEI Nº 9.656/1998.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE NA COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM FORNECIMENTO DO MATERIAL ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Agravo de instrumento interposto pelo plano de saúde em face da decisão que deferiu a tutela de urgência na origem, haja vista que fora determinado a cobertura do procedimento cirúrgico prescrito nos relatórios médicos. 2.

O médico assistente indicou a internação do participante em leito hospitalar diante da constatação da gravidade de seu estado de saúde, em caráter de urgência/emergência, para cirurgia com fornecimento de material.

II – Questão em discussão 3.

A questão em discussão consiste em se averiguar a legitimidade da recusa do plano de saúde na cobertura do procedimento cirúrgico, com fornecimento do material específico, mesmo que não integre o rol da ANS, prescrito por médico assistente, em caso de urgência.

III – Razões de decidir 4.

Tendo em vista a ausência de preenchimento dos pressupostos legais para a suspensão da medida, assim como não aferida, até o momento, qualquer ilicitude ou falta de razoabilidade da decisão agravada que, diante da constatação dos requisitos específicos, determinou ao plano de saúde agravante a cobertura do procedimento cirúrgico, bem como do material específico, prescrito por médico assistente, devido a urgência do caso, assim impõe-se a manutenção da decisão liminar proferida na origem. 5.

O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois tratar-se de rol exemplificativo, não absoluto, haja vista constituir apenas “referência básica para os planos privados de assistência à saúde” (Lei nº 9.656/98). 6.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.

IV.

Dispositivo e tese 7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “É vedado a recusa do plano de saúde na cobertura do procedimento cirúrgico, bem como do fornecimento do material específico, mesmo que não integre o rol da ANS, mormente quando acompanhada de justificativa plausível e detalhada, prescrito por médico assistente, em caso de urgência". ________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 196; Lei nº 9.656/1998 Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1918697, 0722667-30.2024.8.07.0000, Relator(a): LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/09/2024, publicado no DJe: 19/09/2024.; e TJDFT, Acórdão 1845772, 0742394-09.2023.8.07.0000, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/04/2024, publicado no DJe: 24/04/2024. (Acórdão 1974359, 0748763-82.2024.8.07.0000, Relator(a): ALFEU MACHADO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 26.2.2025) O tratamento pretendido foi prescrito e justificado pelo médico assistente de Vitória Maria Bulbol Coelho com a indicação da eficácia do tratamento para o quadro clínico.

Destaco que, não obstante o caso concreto tenha passado por avaliação de junta médica da operadora agravada, a conclusão desta não pode prevalecer sobre a manifestação do médico que acompanha o quadro clínico do agravante com proximidade e conhece os seus detalhes e peculiaridades.

Confiram-se os seguintes julgados do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CIRÚRGIA ONCOLÓGICA E ORTOPÉDICA PARCIALMENTE DEFERIDA PELO PLANO DE SAÚDE.

TUMOR SINOVIAL ARTICULAR, LESÃO OSTEOCONDRAL PATELAR E TROCLEAR, DERRAME ARTICULAR E ARTROFIBROSE NO JOELHO ESQUERDO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PREVISTOS NO ROL DA ANS.

CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA.

PARECER DESFAVORÁVEL.

PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

COBERTURA DEVIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

A tutela provisória, seja antecipatória ou cautelar, pressupõe a comprovação da probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. 2.

O médico assistente deixou bem claro a necessidade da realização dos procedimentos cirúrgicos (oncológicos e ortopédicos), tendo em vista a série de lesões progressivas na área do joelho e adjacentes, caracterizadas por volumoso tumor de células gigantes sinovial articular, com exuberante espessamento e proliferação sinovial (sinovite), mais proeminentes nos recessos superior e posterior, além de lesão osteocondral patelar e troclear provocando dor, derrame articular e limitação da amplitude de movimento (artrofibrose) em joelho esquerdo. 3.

No caso, de acordo com os documentos anexados, especialmente o relatório médico, o procedimento autorizado pelo plano de saúde (sinovectomia total do joelho) não será suficiente para corrigir todas as patologias que afetam a paciente.

Além do tumor sinovial articular no joelho esquerdo, ela apresenta também uma lesão osteocondral na patela e na tróclea, bem como limitação na amplitude de movimento. 4.

A jurisprudência é sedimentada no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir-se o crivo científico do médico especialista para recusar o tratamento por este indicado como adequado ao tratamento do paciente, como ocorre na espécie. 5.

Resta demonstrada a probabilidade do direito alegado, bem como o fundado receio de dano irreparável, ante a possibilidade de agravar os problemas de saúde, caso o tratamento não seja realizado com a brevidade que o caso requer. 6.

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (Acórdão 1952593, 0737498-83.2024.8.07.0000, Relator(a): ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 4.12.2024, publicado no DJe: 21.1.2025.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO NA ORIGEM.

CIRURGIA NA COLUNA VERTEBRAL.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE DOIS PROCEDIMENTOS.

CARÁTER URGENTE.

ANÁLISE DE JUNTA MÉDICA DA SEGURADORA.

AUTORIZAÇÃO PARCIAL.

PREVALÊNCIA DO LAUDO EMITIDO PELO MÉDICO DA AGRAVANTE.

CONSTATAÇÃO DAS EXIGÊNCIAS DO ART. 300, DO CPC.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

DECISÃO REFORMADA. (...) 2.

No caso dos autos, requer a autora/agravante a Tutela de Urgência para compelir a ré/agravada a custear procedimento cirúrgico indispensável à recorrente. 3.

A operadora agravada se submete aos regramentos dispostos na Lei n. 9.656/1998, a qual dispõe acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde e estabelece, em seu art. 35-C, inciso I, que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, "como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". 4.

No caso em exame, há declaração do médico o qual acompanha a recorrente no sentido de indicar que ela corre riscos consideráveis de ter lesões permanentes e irreparáveis, caso não seja submetida ao procedimento cirúrgico do qual necessita.

Cumpre registrar, também, que, em que pese o caso autoral tenha passado por avaliação de junta médica da operadora ré, deve ser privilegiada, entretanto, a manifestação do médico que acompanha com proximidade o caso da agravante, sendo ele conhecedor dos detalhes e de suas peculiaridades.

Tal preponderância dessa manifestação do profissional que acompanha a recorrente guarda relação direta com a própria disposição do mencionado art. 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/1998. (...) 7.

Recurso conhecido e provido para determinar à agravada que autorize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o procedimento cirúrgico completo do qual necessita a autora/agravante, conforme relatórios médicos acostados aos autos originais. (Acórdão 1393361, 07308067320218070000, Relator: Ana Maria Ferreira Da Silva, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 9.12.2021, publicado no Diário de Justiça Eletrônico: 1º.2.2022.

Página: Sem Página Cadastrada.) Verifico a probabilidade do direito alegado pela agravada, requisito previsto no art. 300 do Código de Processo Civil.

O perigo de dano evidencia-se do risco de lesão neurológica permanente em razão da cronicidade da patologia de Vitória Maria Bulbol Coelho conforme consignado em relatório médico.

O direito à saúde sobrepõe-se a eventual discussão de cunho meramente financeiro ou relativa à interpretação de cláusulas contratuais, mormente diante da reversibilidade da medida requerida em sede de tutela provisória.

O ressarcimento dos custos por Vitória Maria Bulbol Coelho será possível no caso de os pedidos formulados na petição inicial serem negados.

Concluo que os argumentos de Vitória Maria Bulbol Coelho ensejam a reforma da decisão agravada pretendida neste juízo de cognição sumária.

Ante o exposto, defiro o requerimento de antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar a autorização e o custeio dos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente de Vitória Maria Bulbol Coelho no prazo de vinte e quatro (24) horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. À Unimed – Rio Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. (Unimed Ferj) e Unimed Nacional – Cooperativa Central para apresentarem resposta ao recurso caso queiram.

Intimem-se.

Brasília, data registrada em assinatura eletrônica.

Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8.6.2022, Diário da Justiça Eletrônico de 3.8.2022.