TJDFT - 0735309-98.2025.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0735309-98.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: EULER COSTA VIDIGAL JUNIOR D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 23ª Vara Cível de Brasília que, nos autos do procedimento comum cível nº ajuizado por EULER COSTA VIDIGAL JÚNIOR em desfavor do ora agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 244881732 do processo originário): “Cuida-se de ação em que o autor é portador de uma condição médica na coluna que pode acarretar lesões neurológicas irreversíveis.

A parte alega que, diante do quadro severo de saúde, o médico que lhe acompanha prescreveu como necessário para seu tratamento diversos procedimentos.

Conta que a requerida negou a cobertura do referido equipamento, por divergência da junta médica instaurada pelo plano de saúde.

Assim, requer, em sede de tutela provisória, que a ré seja compelida a autorizar e custear os procedimentos e os materiais solicitados pelo médico assistente.

Decido.

Para a concessão da tutela de urgência é necessária a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, a saber a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano.

No que concerne à probabilidade do direito do autor, verifica-se que está comprovado nos autos a relação jurídica entre as partes, consoante documento ID 244574813 – pág. 9.

O autor anexou aos autos o relatório médico, com a solicitação do procedimento e material vindicados nos autos, bem como a negativa da parte ré em custeá-los.

O perigo de dano é latente, pois a parte autora necessita dos procedimentos nos estritos termos solicitados pelo médico que o assiste, sob pena de agravamento de seu estado clínico.

Desse modo, os procedimentos médicos, se não para garantir nesse momento a vida, pelo menos garante a integridade física do paciente, acometido por doença grave, com fundamento no direito à saúde deferido à iniciativa privada, que ao tomar para si, mediante remuneração, a prestação de assistência à saúde (art. 199 da Constituição e art. 10-A da Lei n. 9.656/98), deve fazê-lo nos moldes a garantir a vida digna a seus usuários.

No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor do requerente em caso de improcedência do pedido.

Entretanto, o agravamento do quadro de saúde da autora se mostra irreversível.

Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à ré que autorize e custeie o tratamento recomendado pelo médico do autor, conforme relatório médico e guia de solicitação de internação ID 244574813, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), que vigorará até o efetivo cumprimento da presente decisão, na forma do artigo 537, §4º, CPC.

Cite-se e intime-se o(a) requerido(a), COM URGÊNCIA, para cumprir a tutela de urgência ora deferida e para apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser considerado(a) revel e presumirem-se verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344 do CPC).

Advirta-se a parte requerida de que sua contestação deverá ser subscrita por advogado(a) regularmente inscrito(a) na Ordem dos Advogados do Brasil.

DOU À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO”.

Em suas razões recursais (ID 75409863), alega que o agravante postulou a autorização para cirurgia, uma vez que foi diagnosticado com espondilose lombar avançada, doença degenerativa em progressão, multiradiculopatia lombar compressiva e paraparesia.

Sustenta que, diante da divergência entre o médico assistente e o auditor da operadora, foi instaurada junta médica, conforme previsto na RN nº 424/2017 da ANS, tendo sido emitido parecer técnico desfavorável à cobertura dos procedimentos e materiais indicados.

Defende que, caso o agravante pretenda escolher o procedimento e os materiais não cobertos, deve arcar com os custos.

Sustenta que a junta médica, observando a RN 424/2017, conclui pela divergência dos materiais solicitados.

Defende que é vedado exigir fornecedor ou marca comercial.

Argumenta que a decisão agravada não observou os requisitos do art. 300 do CPC, pois não há probabilidade do direito, tampouco perigo de dano.

Destaca que o tratamento proposto é eletivo, não se enquadrando como urgência ou emergência nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

Impugna o valor da multa arbitrada, uma vez que entende que não foi observado o princípio da razoabilidade e proporcionalidade.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo para obstar o cumprimento da decisão agravada.

No mérito, postula o provimento do recurso.

O preparo foi recolhido (ID 75419196). É o relatório.

Passo a decidir.

Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso.

Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, todos do CPC).

Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de antecipação de tutela recursal, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo.

Compulsando os autos originários, verifica-se que o agravado é beneficiário do plano de saúde.

O relatório médico acostado aos autos originários (ID 244574813 – pág 5/7) atesta que o agravado/autor possui fortes dores na lombar e de difícil controle.

Além disso, informa que o paciente está “incapacitado com claudicação neurogênia importante.

Hoje o paciente apresenta claudicação intermitente progressiva, associada a parestesias e dormências em MMII, agravada nos últimos meses.

Tem apresentado crises de dor, com limitação da marcha e posturas.

A tolerabilidade a postura está altamente reduzida e a dor causa importante incapacitação.

Em resumo, apresentada diagnóstico de espondilose lombar avançada, com doença degenerativa em progesssão, com multiradiculopatia lombrar compressiva, já com paraparesia”.

Menciona o relatório, ainda, que o paciente já foi submetido a outros tratamentos, sem melhora do quadro.

Além disso, nos últimos 15 dias, houve agravamento do quadro, sendo que tem 60% a 70% da redução de força proximal de MID, além de severa compressão neural.

Verifica-se que o procedimento e materiais solicitados foram negados pela agravante.

Compulsando o parecer da junta médica (ID 244574820), observa-se que o médico desempatador entende que o procedimento indicado pelo médico do agravante seria inadequado, uma vez que “a cirurgia endoscópica é mais eficaz no tratamento de lesões focais.

Nos casos de doença multissegmentar, a abordagem endoscópica exigiria múltiplos acessos ou um procedimento prolongado, o que pode aumentar o risco de complicações e tempo sob anestesia. (...) Nessas situações, laminectomia aberta ou a microdiscectomia podem se opções mais adequadas”.

No caso, depreende-se do laudo da junta médica que a situação do agravante é séria e complicada.

Contudo, a divergência está relacionada ao método cirúrgico, se o procedimento deveria ser realizado por cirurgia aberta ou por via endoscópica.

Todavia, em juízo perfunctório, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicado por médico especialista, com base em laudo unilateral elaborado por junta médica do plano de saúde.

Com efeito, compete ao médico do agravado, o qual tem liberdade profissional, indicar e prescrever a terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente.

Além disso, a operadora de saúde não apresentou justificativa técnica suficiente para afastar a prescrição médica.

Ressalta-se que a escolha do procedimento indicado leva em consideração não apenas a literatura médica, mas também fatores individuais que influenciam diretamente no prognóstico e na segurança do paciente.

Nesse sentido, a junta médica, ao que tudo indica, promove uma interferência indevida na autonomia profissional do médico assistente e na liberdade terapêutica, o que pode comprometer a eficácia e a segurança do tratamento proposto.

Assim sendo, nesta fase de cognição sumária, entendo que, havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete o agravante, não é admissível negar-lhe o tratamento, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade.

Logo, não cabe à junta médica prescrever ou alterar o tratamento indicado pelo médico especialista.

Com efeito, limitar o tratamento indicado pelo médico assistente e impor-lhe o tratamento que lhe parece mais necessário ou pertinente, mostra-se, em juízo perfunctório, incompatível com a boa-fé objetiva, submetendo o beneficiário à desvantagem manifestamente exagerada, bem como frustrando a finalidade principal de um plano de saúde, que é a de fornecer-lhe a possibilidade de tratamento, especialmente em casos de dores crônicas que lhe acometem e afetam por completo o seu bem-estar.

Nesse sentido, vejamos o entendimento do egrégio Tribunal de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE CONHECIMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

TRATAMENTO DE LOMBOCITALGIA.

CIRURGIA ENDOSCÓPICA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

URGÊNCIA.

COBERTURA.

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE PRESTAR O SERVIÇO.

PRETENSÃO LEGÍTIMA.

RECURSO IMPROVIDO. 1.

Agravo de instrumento contra decisão, proferida em ação de conhecimento, que concedeu a tutela de urgência para determinar que a ré, ora agravante, autorize o autor a realizar o tratamento de lombocitalgia por meio de cirurgia de endoscopia. 1.1.

O recorrente pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada a fim de afastar a tutela de urgência concedida nos autos de origem. 2.

Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo o período necessário de acompanhamento domiciliar. 2.1.

Se o relatório médico demonstra que o estado de saúde da paciente requer realização de cirurgia utilizando técnica de endoscopia, não pode o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado (médico). 3.

A simples inexistência de previsão contratual quanto ao fornecimento do serviço pleiteado não é suficiente para afastar sua obrigatoriedade. 4.

Jurisprudência: "(...) As operadoras dos planos de saúde não podem decidir a respeito do tipo de tratamento mais adequado para o beneficiário, pois essa atribuição compete ao médico, profissional de saúde apto a determinar qual a melhor terapêutica a ser dispensada no caso concreto que, além de medicamentos e outros serviços médicos correlatos. 2.

De acordo com o art. 35-C, inc.

I, da Lei nº 9.656/1998, que dispõe a respeito dos planos e seguros privados de assistência à saúde, mostra-se obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como os que causarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, de acordo com a respectiva prescrição médica.

Precedentes. 3.

No caso, o relatório médico evidencia a necessidade de que o tratamento prescrito ("cirurgia de hérnia de disco lombar por via endoscópica com bloqueio neurolítico epidural") seja procedido urgentemente.

Assim, aplica-se o art. 35-C, inc.

I, da Lei nº 9.656/1998, que enuncia a obrigatoriedade da cobertura de atendimento. 4.

Apelação conhecida e desprovida. (20160110759956APC, Relator: Alvaro Ciarlini, 3ª Turma Cível, DJE: 1/9/2017). 5.

Caracteriza-se o perigo na demora ante o risco à saúde caso não seja fornecido o tratamento que necessita a parte autora. 6.

Recurso improvido. (Acórdão 1348605, 07112014420218070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no PJe: 29/6/2021) (grifou-se) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NÃO INCIDÊNCIA.

CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

MÉDICO ESPECIALISTA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

COMPROVADA.

URGÊNCIA.

NECESSIDADE.

JUNTA MÉDICA.

UNILATERAL.

CUSTEIO.

NEGATIVA.

INDEVIDA. 1.

Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão, consoante o disposto no enunciado n.º 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2.

Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do segurado, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados. 3.

A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do segurado, sendo indevida a recusa fundada em laudo elaborado por junta médica formada unilateralmente pelo plano de saúde. 4.

Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1327905, 07469618820208070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 17/3/2021, publicado no PJe: 6/4/2021.) (grifou-se) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

PLANOS DE SAÚDE.

HEMAMGIOMA DO CORPO VERTEBRAL.

CIRURGIA.

RECUSA.

JUNTA MÉDICA.

OPINIÃO CONTRÁRIA.

MULTA DIÁRIA.

PROPORCIONALIDADE.

MANUTENÇÃO. 1 - O opinativo da Junta Médica constituída pela própria operadora do plano de saúde, em sentido contrário ao parecer médico que recomendou a adoção de procedimento cirúrgico com urgência, não é suficiente para afastar a probabilidade do direito invocado pela segurada, que postula tratamento médico coberto pela sua apólice. 2 - O valor da multa diária pelo descumprimento da determinação judicial (astreintes) deve obedecer aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade e, ao mesmo tempo, representar efetiva coerção ao destinatário, sob pena de ineficácia do instituto.

No caso, foi mantido o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, limitado ao total de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). 3 - Negou-se provimento ao agravo de instrumento. (Acórdão 1263853, 07236129020198070000, Relator: SÉRGIO ROCHA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 8/7/2020, publicado no DJE: 28/7/2020.) (grifou-se) Cumpre observar, ainda, que é entendimento jurisprudencial deste egrégio Tribunal de Justiça que, em sendo devida a cobertura, todos os materiais necessários para a realização da cirurgia do agravado devem ser cobertos pelo plano de saúde.

Nesse sentido: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO.

CERCEAMENTO DE DEFESA INEXISTENTE.

PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

RECUSA DE MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA CIRURGIA REGULARMENTE PRESCRITA.

FRUSTRAÇÃO DO TRATAMENTO.

DANO MORAL CAUSADOS AOS FAMILIARES DO PACIENTE QUE VEM A FALECER.

VALOR DA COMPENSAÇÃO.

PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE.

I.

De acordo com a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, cuja observância prestigia os princípios da isonomia e da segurança jurídica, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão.

II.

Longe de traduzir cerceamento de defesa, o julgamento antecipado do mérito é uma exigência legal quando o cenário do litígio descortina o predomínio da matéria de direito e a suficiente elucidação da matéria de fato.

III.

Se o contrato contempla a cobertura da cirurgia prescrita para o paciente, não se pode consentir na exclusão dos materiais considerados adequados e indispensáveis pelos médicos que o assistem.

IV.

Traduz dano moral passível de compensação pecuniária o grave abalo psíquico e emocional infligido aos familiares pela operadora do plano de saúde que frustra a realização da cirurgia que podia trazer alguma melhora e aumentar a expectativa de vida do paciente.

V.

Deve ser mantida a compensação do dano moral arbitrada segundo as particularidades do caso concreto e à luz do principio da razoabilidade.

VI.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1236292, 00188065520168070001, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4ª Turma Cível, data de julgamento: 12/3/2020, publicado no DJE: 4/5/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (negritei).

Além disso, deve-se observar que o agravado/autor não pode aguardar a tramitação processual para obter a tutela pretendida diante do seu quadro clínico, uma vez que apresenta dores de difícil controle.

Em relação ao valor da multa arbitrada, entendo, em juízo de cognição sumária, própria desta fase processual, que a decisão agravada não merece retoque.

O juízo a quo estipulou prazo e valor para o cumprimento da decisão.

Deve-se ponderar que a multa tem natureza persuasória, ou seja, visa compelir a ré a cumprir a obrigação.

No caso, a obrigação da agravante é autorizar a cirurgia.

Trata-se de providência meramente administrativa e de fácil cumprimento.

Deve-se observar, ainda, que a multa cominatória admite certa flexibilidade, de modo que, caso, no futuro, seja demonstrado que o valor da astreinte se tornou excessivo ou ínfimo, é possível ao julgador alterá-lo, inclusive, de ofício, nos termos do art. 537,§ 1º, do CPC.

Vejamos: “Art. 537.

A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1º O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva;” Além disso, não há o risco de irreversibilidade da medida postulada, uma vez que, caso seja julgado improcedente o pedido, poderá a agravante cobrar do agravado os valores devidos.

Nesse contexto, não restou provada, ao menos nesta fase de cognição sumária, a probabilidade do direito alegado.

O perigo da demora milita em favor do agravado, diante do seu quadro clinico.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo.

Comunique-se ao i. juízo de origem.

Intime-se o agravado, para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso Publique-se.

Intimem-se Brasília, 26 de agosto de 2025.

Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora