TJDFT - 0749659-43.2025.8.07.0016

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1JEFAZPUB 1º Juizado Especial da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0749659-43.2025.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) REQUERENTE: SANDRA MAURA DA SILVA AVELAR REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL S E N T E N Ç A REQUERENTE: SANDRA MAURA DA SILVA AVELAR ajuizou ação de conhecimento em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, tendo como objeto a condenação do réu a fornecer à parte autora procedimento cirúrgico.

A tutela de urgência foi deferida.

Relatório dispensado pelo art. 38 da Lei nº 9.099/95.

Fundamento e decido.

Promovo o julgamento antecipado do pedido, na forma do art. 355, I, do CPC.

A questão posta nos autos é, eminentemente, de direito e a prova documental já acostada é suficiente para a solução da controvérsia.

Na inteligência do art. 4º do CPC, é dever de todos os atores do processo velar pela celeridade processual e razoável duração do feito e, portanto, quando presentes as condições para julgamento antecipado, sua realização é de rigor.

Rejeito a preliminar de impugnação ao valor da causa.

Isso porque o valor pleiteado diz respeito a indenização por dano moral, a qual deve compor o valor atribuído à causa.

Não há mais questões preliminares ou prejudiciais a serem apreciadas por este juízo.

Estão presentes os pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, bem com verifico a legitimidade das partes e o interesse de agir.

Passo ao exame do mérito.

A controvérsia consiste em determinar se o réu deve fornecer à parte autora cirurgia de histerectomia por videolaparoscopia.

Consoante disposto nos artigos 196 e 198, II, da Constituição Federal, "a saúde é direito de todos e dever do Estado", que se obriga a prestar aos cidadãos "atendimento integral", além de já se encontrar tal direito respaldo na jurisprudência do e.

TJDFT.

Ainda, conforme a previsão do art. 6º, c/c art. 196, ambos da Constituição Federal de 1988, o direito à saúde é um direito social, impondo-se ao Poder Público o dever de garantir seu acesso de modo universal e igualitário, de modo que a matéria tratada transcende a questão contratual.

Quanto à responsabilidade de fornecimento do tratamento, deve-se pontar que a autora aderiu ao plano de saúde fornecido pelo requerido, o qual é regulado pela Portaria nº 127, de 13 de dezembro de 2024 e, por força do art. 1, § 1º, da Lei 9.656/98, possui como base para fornecimento de tratamentos as diretrizes prescritas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Além do regramento acima, deve-se destacar a edição da Lei 14.454/2022, a qual promoveu alteração na lei 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, desde que observados os requisitos dispostos no §13 do art. 10 da referida Lei, quais sejam: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A respeito do tema: JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA.

ADMINISTRATIVO.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO.

RECUSA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (...) 6.

Com a nova lei do Rol (Lei 14.454/2022), restou estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde.

Com isso, o rol passou a ser exemplificativo.(...) (Acórdão 1871588, 0712250-34.2023.8.07.0006, Relator(a): ANTONIO FERNANDES DA LUZ, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 31/05/2024, publicado no DJe: 13/06/2024.) RECURSO INOMINADO.

JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

COPARTICIPAÇÃO PORTARIA 64/2023.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PT-SCAN COM PSMA.

RECONHECIMENTO DA OBRIGAÇÃO DO INAS DE ARCAR COM A REALIZAÇÃO DO EXAME.

RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (...)6.

Embora o STJ tenha consolidado entendimento no EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP sobre o caráter taxativo do rol da ANS, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 e estabeleceu nova diretriz, prevendo a obrigatoriedade de cobertura de exames ou tratamentos prescritos pelo médico assistente, mesmo fora do rol da ANS, desde que haja comprovação científica da eficácia ou recomendação de órgãos como a Conitec ou instituições internacionais de avaliação tecnológica em saúde (art. 10, §13º da Lei 9.656/98).(...) (Acórdão 1994211, 0775676-53.2024.8.07.0016, Relator(a): MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 05/05/2025, publicado no DJe: 14/05/2025.) PLANO DE SAÚDE.

ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT).

NEGATIVA DE COBERTURA.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

DANO MORAL CONFIGURADO. 1.

O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704 de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo. 2.

Todavia, a tese foi superada pela recente Lei nº 14.454/2022 que, em evidente reação legislativa, assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar desde que exista comprovação da eficácia ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, que sejam aprovadas também para seus nacionais. (...) (Acórdão 1648029, 07677936020218070016, Relator: EDI MARIA COUTINHO BIZZI, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 7/12/2022, publicado no DJE: 15/12/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, com a vigência da lei acima indicada, restou superada a tese acerca do rol taxativo de procedimentos e eventos, firmada pelo Superior Tribunal de Justiça nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704.

No caso em exame, restou demonstrado, por meio do relatório médico de id. 236999608 que a parte autora necessita do procedimento e OPME vindicados para tratamento da enfermidade que enfrenta, sendo importante mencionar que não cabe ao plano de saúde limitar o tipo de tratamento que poder ser fornecido, especialmente quando prescrito pelo médico que acompanha o paciente (AgRg no AREsp 831660/CE).

Com base nas premissas acima, a negativa de fornecimento do equipamento em questão é ilegal, merecendo acolhimento o pleito inicial.

No que se refere ao pedido de danos morais, a reparação por danos morais está prevista na Constituição Federal de 1988, a qual afirma o seguinte: Art. 5º (...) V – é assegurado o direito de resposta, proporcional ao agravo, além da indenização por dano material, moral ou à imagem; (...) X – são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação; Além disso, deve-se destacar a disposição constitucional quanto à responsabilidade civil da Administração Pública quanto aos atos praticados por seus agentes: Art. 37. (...) § 6º As pessoas jurídicas de direito público e as de direito privado prestadoras de serviços públicos responderão pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra o responsável nos casos de dolo ou culpa.

Ainda, para gerar o dever de indenizar por parte do Estado, deve-se comprovar a existência da conduta lesiva, o dano ocorrido e o nexo de causalidade entre os dois fatos, estabelecendo-se no ordenamento jurídico pátrio a teoria do risco administrativo.] Como se não bastasse, tanto a doutrina quanto a jurisprudência indicam que o dano moral somente se caracteriza quando há abalo de aspecto da personalidade, desrespeito à honra, ao nome ou à boa fama do lesado, devendo tal turbação superar o mero aborrecimento condizente com a vida em sociedade.

No caso em exame, nota-se que a parte requerida deixou de autorizar, quando solicitado, procedimento feito pelo médico que assiste a parte autora, o que gera angustia e sofrimento maiores que os condizentes com a vida em sociedade, pois a probabilidade de piora ou óbito da parte pela falha do plano de saúde fere aspecto da personalidade da parte, a qual contratou o serviço de saúde justamente no intuito de não se preocupar com acesso à saúde.

Acerca do tema, o e.

TJDFT já decidiu pela existência de dano moral em casos análogos ao dos autos: JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA.

RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

AUTORIZAÇÃO EXAME.

MAMOTOMIA.

CÂNCER DE MAMA.

NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DANO MORAL CONFIGURADO.

CORREÇÃO MONETÁRIA.

SELIC.

EC 113/2021.

RECURSO DO REU/RECORRENTE CONHECIDO E PROVIDO.

RECURSO DA AUTORA/RECORRENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (...)10.

Em relação aos danos morais também entendo que a autora/recorrente tem razão.

Na hipótese, o INAS se vincula legalmente à Resolução da ANS como parâmetro, sendo essa a delimitadora da cobertura a que faz jus a autora/recorrente.

Conforme a jurisprudência iterativa do próprio Col.

STJ, bem como desta Turma Recursal, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que possuem cobertura, não podendo limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional responsável, uma vez que o rol constante na ANS é meramente exemplificativo, servindo apenas como parâmetro mínimo necessário para a cobertura.

Portanto, indevida a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação do réu/recorrido à obrigação de custear o tratamento indicado.

A recusa injustificada em autorizar o exame descrito pelo médico assistente do paciente é capaz de agravar a situação de angústia no espírito do beneficiário e a piora do seu estado de saúde, violando direitos da personalidade.

Trata-se de dano moral "in re ipsa", que prescinde de comprovação.

O valor da indenização deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido.

Desse modo, fixo o dano moral no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Precedente da Primeira Turma: Acórdão n.º 1600103. 11.

Entendo que assiste razão ao réu/recorrente sobre a correção monetária, devendo ser utilizada a Selic nos termos da EC 113/2021. 12.

RECURSO DO RÉU/RECORRENTE CONHECIDO E PROVIDO. 13.

RECURSO DA AUTORA/RECORRENTE CONHECIDO E PARCIALMENTO PROVIDO.

Sentença reforma para condenar o INAS/DF a pagar à autora/recorrente R$ 2.945,00 (dois mil, novecentos e quarenta e cinco reais), desde o desembolso, a título de danos materiais.

Condeno o INAS/DF ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, desde a citação.

Os valores deverão ser corrigidos monetariamente exclusivamente pela SELIC na forma da EC 113/2021. 14.

Custas, beneficiária da gratuidade de justiça e isenção legal.

Sem condenação em honorários advocatícios perante ausência de recorrente totalmente vencido, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95. (Acórdão 1885669, 07126934620238070018, Relator(a): ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 28/6/2024, publicado no DJE: 10/7/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA.

RECURSO INOMINADO.

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS.

RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PARA CÂNCER.

PACIENTE IDOSO E CARDIOPATA.

VIOLAÇÃO À INTEGRIDADE PSÍQUICA.

DANO MORAL "IN RE IPSA" CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (...) Evidente, portanto, que a negativa de cobertura de tratamento necessário à preservação de sua saúde, e talvez até mesmo de sua vida, é causa de transtorno que ultrapassa a esfera dos meros aborrecimentos cotidianos e reflete na esfera de direitos de personalidade do consumidor.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento da ocorrência de dano moral "in re ipsa", na medida em que a resistência do plano de saúde agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo beneficiário.

Nesse sentido, "(...) a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado." REsp 1668302/RS, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 22/06/2017.

IV.

Por fim, sendo de fato cabível à espécie a reparação pelos danos causados à autora, oportuno verificar o quantum indenizatório, levando em conta os prejuízos por ela sofridos e ponderando que a indenização não seja desproporcional ao dano causado, bem como o grau de culpa da parte ré para a ocorrência do evento.

O valor da indenização deve ser fixado pelo prudente arbítrio do juiz, pautando este pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, aliados a critérios essencialmente forjados pela doutrina e pela jurisprudência pátrias, à míngua de referencial legislativo, dado o repúdio do ordenamento jurídico pátrio à tarifação do dano moral.

Ademais, deve o julgador atentar para o equilíbrio da indenização, de modo a não permitir que esta se transforme em fonte de enriquecimento sem causa (Código Civil, art. 884), mas sirva de fator de desestímulo ao agente ofensor na prática de condutas antijurídicas.

Nestes termos, tenho que o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) é suficiente para compensar os danos sofridos pela parte autora.

V.

Recurso CONHECIDO e PROVIDO para reformar a sentença e condenar o recorrido ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, a ser atualizado desde o arbitramento pela SELIC, que já engloba correção monetária e juros de mora, nos termos do art. 3º da EC n. 113/2021.

VI.

Sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, art. 55 da Lei nº 9.099/95.

VII.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, os termos do art. 46 da Lei 9099/95. (Acórdão 1907878, 07126285120238070018, Relator(a): MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 19/8/2024, publicado no DJE: 27/8/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) RECURSO INOMINADO.

INAS - INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL.

TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

MASTECTOMIA E RECONSTRUÇÃO DA MAMA.

RECUSA INDEVIDA.

COPARTIPAÇÃO.

DESCONTO AUTORIZADO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1.

O art.19 do Regulamento do GDF Saúde, aprovado pelo Decreto 27.231/2006, dispõe que "os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde". 2.

De acordo com o parecer técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 1, o procedimento de mastectomia - com cirurgia plástica reconstrutiva - é obrigatória no tratamento cirúrgico dos tumores de mama ou daquelas pacientes que se enquadrem como de alto risco para câncer de mama. 3.

Se a guia preenchida pelo médico assistente em 27/6/2023 (ID 64680990 e 64680967) indicou tumoração pericapsular da mama com crescimento rápido e biópsia duvidosa, foi indevida a negativa de cobertura de 18/7/2023 (ID 64680968) sob o argumento de que os procedimentos de reconstrução da mama com implantação de prótese não se enquadram na cobertura obrigatória. 4.

Nos termos do art. 29 e seguintes do regulamento do plano, o beneficiário deverá arcar com a coparticipação estabelecida para cada procedimento, ficando o recorrente autorizado a promover o respectivo desconto. 5.

A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorização de cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015). 6.

Recurso conhecido e parcialmente provido para autorizar o desconto da coparticipação, nos termos do regulamento do plano. 7.

Sem custas ou honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido (art. 55 da Lei 9.099/95). (Acórdão 1936634, 07091278920238070018, Relator(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 21/10/2024, publicado no DJE: 4/11/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Quanto ao valor, deve ser fixado levando-se em conta a extensão do dano, a condição econômica de quem praticou o referido dano, além dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a fim de evitar o enriquecimento sem causa da parte autora.

No feito, com base nessas premissas, mostra-se razoável o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) para ressarcir o dano sofrido.

Por derradeiro, quanto ao pleito da parte requerida, deve-se apontar que, conforme a jurisprudência acima anotada, o desconto de coparticipação deve ser autorizado, a fim de manter o equilíbrio do sistema de saúde ofertado pela parte demandada.

Ante o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inaugural para: (i) confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou o fornecimento da cirurgia de histerectomia por videolaparoscopia, nos termos do relatório médico, no prazo de 10 (dez) dias contados da intimação da decisão de id. 237104997, sob pena de sequestro de verba pública via SISBAJUD para efetivação da ordem, garantindo o desconto de coparticipação em favor da parte requerida; e (ii) condenar o INAS/DF ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, valor este a ser atualizado a partir desta sentença pela SELIC.

Por conseguinte, resolvo o mérito da demanda, com base no art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Sem custas e honorários (art. 55 da Lei nº 9.099/95).

Intime-se às partes e aguarde-se o trânsito em julgado.

Após, expeça-se o ofício do art. 12 da Lei 12.153/09, bem como cumpra-se as disposições seguintes.

Considerando a presente condenação da Fazenda Pública em obrigação de pagar quantia, proceda-se a alteração da classe e assunto dos autos para a de “cumprimento de sentença contra a Fazenda Pública" e remetam-se os autos à Contadoria Judicial, para que apresente o valor atualizado do débito.

Vindo os cálculos do valor devido, intime-se as partes para manifestação, no prazo de 15 dias.

Caso a parte autora pretenda o destaque dos honorários contratuais, deverá instruir o feito com o respectivo instrumento de contrato, sob pena de preclusão, sendo-lhe oportunizado ainda que apresente seus dados bancários para futuro recebimento dos valores.

Não havendo impugnação, expeça-se a requisição de pequeno valor ou, se for o caso, expeça-se a requisição de precatório.

Caso haja impugnação aos cálculos apresentados, ouça-se a parte executada para manifestação em 15 dias e venham os autos conclusos.

Sendo expedida a RPV, intime-se a Fazenda Pública para pagamento no prazo de 60 dias corridos, conforme art. 80 da Resolução 303 do CNJ.

Com a notícia de pagamento, expeça-se os respectivos alvarás de levantamento e retornem conclusos para sentença.

Na eventualidade do transcurso do prazo de 60 dias, sem notícia do pagamento da RPV, retornem os autos à Contadoria Judicial para atualização do débito e, em seguida, proceda-se ao bloqueio SISBAJUD, nos termos do art. 13, § 1º, da Lei 12.153/09.

Realizado o bloqueio, ouça-se o Distrito Federal no prazo de cinco dias, conforme art. 854, § 3º, do CPC.

Não havendo impugnação proceda-se à liberação da quantia em favor da parte credora e venham os autos conclusos para sentença.

Sentença registrada eletronicamente.

P.

I.

Cumpridas as diligências acima e não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos com as cautelas de estilo.

DF, 8 de setembro de 2025 15:54:02.

DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE Art. 8º, parágrafo único, da Lei 11.419/06