TJDFT - 0700774-04.2025.8.07.0014

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JECIVGUA Juizado Especial Cível do Guará Número do processo: 0700774-04.2025.8.07.0014 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: JAINARA MIRANDA DE LEMOS REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA Dispensado o relatório, nos termos do art. 38 da Lei nº 9.099/95, passo ao resumo necessário dos fatos e dos pedidos formulados.

A parte autora ingressou com a presente ação objetivando o reembolso das despesas com o tratamento de plagiocefalia posicional severa mediante uso de órtese craniana STARband, no valor total de R$15.900,00, sob a alegação de negativa indevida e abusiva de cobertura contratual pela requerida.

Ressaltou que o tratamento indicado é de caráter urgente e emergente, além de substitutivo de procedimento cirúrgico mais invasivo.

A requerida foi regularmente citada e apresentou contestação, arguindo preliminar de ausência de comprovação de negativa formal da cobertura solicitada.

No mérito, sustentou que o procedimento pretendido pela autora não se encontra previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e afirmou ainda inexistir prova suficiente acerca da urgência alegada pela parte autora.

Em réplica, a parte autora rechaçou a preliminar suscitada, afirmando existir comprovação suficiente da negativa formal de cobertura.

No mérito, reiterou que o tratamento possui expressa previsão contratual e é plenamente coberto por seu caráter de urgência e como alternativa terapêutica substitutiva à intervenção cirúrgica.

Designada audiência conciliatória, restou infrutífera a tentativa de acordo, inexistindo composição amigável entre as partes. É o relato do necessário, na forma do art. 38, caput, da Lei 9.099/1995.

DECIDO.

Inicialmente, cumpre ressaltar que a questão sobre a qual versa a lide envolve matéria de alta complexidade técnica, sendo imprescindível a realização de prova pericial para o deslinde do feito, o que é incompatível com o procedimento dos Juizados Especiais, conforme disposto no art. 3º, caput, da Lei nº 9.099/95.

A controvérsia central reside na obrigatoriedade ou não de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento com órtese craniana STARband para plagiocefalia posicional severa, procedimento não incluído no rol da ANS.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, ocorrido em 08/06/2022, firmou entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo exceções apenas em situações específicas que demandam análise técnica aprofundada.

Para que seja possível a cobertura excepcional de procedimento não previsto no rol da ANS, seria necessário comprovar, nos termos da jurisprudência consolidada e da Lei nº 14.454/2022, que: 1.

O procedimento não tenha sido indeferido expressamente pela ANS para incorporação ao rol; 2.

Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; 3.

Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; 4.

Tenha sido realizado o esgotamento dos procedimentos previstos no rol da ANS.

Ocorre que a análise desses requisitos exige conhecimento técnico especializado, não sendo possível ao magistrado, sem auxílio de perícia médica, verificar questões como a existência de substitutos terapêuticos no rol da ANS, a eficácia do tratamento com base na medicina baseada em evidências, ou se houve esgotamento das terapias convencionais.

Cabe ressaltar que, no presente caso, não foi realizado parecer técnico do NATJUS específico para a situação da autora.

Embora a parte autora tenha juntado aos autos pareceres técnicos de outros processos a título exemplificativo (Parecer Técnico n. 18011/2023), tais documentos não se referem ao caso concreto em análise e, portanto, não são adequados para o esclarecimento das questões técnicas envolvidas nesta demanda.

A análise de outros pareceres do NAT JUS sobre casos semelhantes evidencia justamente a complexidade da matéria e a necessidade de consulta/perícia individualizada.

Em casos de órtese craniana para plagiocefalia, o NAT JUS costuma avaliar diversos aspectos técnicos, como: o grau de severidade da plagiocefalia; a idade do paciente e a fase de crescimento craniano; se houve tentativa prévia de tratamentos conservadores (fisioterapia e reposicionamento); a eficácia comprovada do tratamento para o caso específico; e a existência de tratamentos alternativos previstos no rol da ANS.

Os pareceres técnicos juntados indicam informações relevantes sobre o tratamento da plagiocefalia posicional que demandam aprofundamento técnico.

Por exemplo, mencionam que "a fisioterapia e o reposicionamento são considerados tratamentos de primeira linha, e a terapia com capacete aparece como segunda linha de tratamento para bebês com assimetria moderada a grave e persistente".

Essa afirmação, por si só, sugere a necessidade de análise técnica específica para determinar se, no caso concreto da autora, houve esgotamento das terapias de primeira linha.

Ainda, os próprios pareceres trazem estudos científicos com conclusões diversas sobre a eficácia do tratamento, como um estudo randomizado que "concluiu por desencorajar o uso de capacete, como tratamento padrão, para crianças com deformação craniana moderada a grave", o que evidencia a complexidade técnica da matéria e a necessidade de avaliação específica do caso concreto.

Quanto à suposta urgência do procedimento, também seria necessária análise técnica individualizada, uma vez que, em casos semelhantes, o NAT JUS já se manifestou no sentido de que "o caso do(a) requerente não se enquadra no conceito de urgência nem de emergência médica, posto que se trata de uma enfermidade de evolução crônica, sem risco imediato à vida do(a) requerente e que não se encaixa na necessidade de assistência médica imediata", o que pode contrariar a alegação da parte autora no presente caso.

Quanto à cobertura obrigatória pelo plano de saúde, os pareceres destacam que a órtese craniana STARband geralmente não está no rol de cobertura obrigatória da ANS e que, conforme o PARECER TÉCNICO Nº 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, "a cobertura é obrigatória somente às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de ato cirúrgico", não sendo este o caso da órtese pleiteada.

Diante desse contexto, mostra-se imprescindível a realização de perícia judicial específica para o caso da autora, a fim de avaliar, à luz da Lei nº 9.656/98 (especialmente seus artigos 10 e 12) e da Lei nº 14.454/2022, se estão presentes os requisitos excepcionais que poderiam justificar a cobertura do tratamento com órtese craniana STARband, bem como para esclarecer questões técnicas específicas sobre a eficácia do tratamento, a existência de alternativas terapêuticas previstas no rol da ANS e o esgotamento destas.

Nesse sentido, a matéria sobre a qual versa a lide não é considerada de pouca complexidade, o que afasta a competência do Juizado Especial e impõe a extinção do processo para sua futura propositura perante uma das varas cíveis desta circunscrição judiciária, se este for o desejo da demandante.

Considerando que o rito célere preconizado pela Lei 9.099/95 afastou de sua abrangência as causas de maior complexidade, alternativa não resta senão a extinção do processo sem resolução do mérito, uma vez que o seu enfrentamento demandaria a produção de prova técnica e complexa, o que se mostra inviável em sede de Juizado Cível, conforme acima referido.

Posto isso, reconheço, de ofício, a incompetência absoluta do Juízo para a análise da lide, com extinção do processo, sem resolução de mérito, na forma do art. 51, inciso II da Lei 9.099/95, embora ressalvado o direito da parte autora de ingressar com a ação no Juízo Comum (Vara Cível).

Sem custas ou honorários a teor do art. 55 da lei 9.099/95.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

Interposto eventual recurso, dê-se vista à parte contrária, para contrarrazões e, após, encaminhem-se os autos à instância recursal, independentemente de nova conclusão.

Transitada em julgado, não havendo novos requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se, observadas as normas do Provimento Geral da douta Corregedoria.

BRASÍLIA - DF, data e horário conforme assinatura eletrônica.

WANNESSA DUTRA CARLOS Juíza de Direito