TJDFT - 0725918-22.2025.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0725918-22.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DA SANEAGO - CAESAN AGRAVADO: ROBSON LINS CLAUDINO D E C I S Ã O Trata-se agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA SANEAGO – CAESAN em face de decisão proferida pelo MM.

Juiz de Direito Substituto, em Plantão, da Vara Cível do Recanto das Emas, Dr.

Tarcisio de Moraes Souza, que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por ROBSON LINS CLAUDINO, deferiu a tutela de urgência para determinar à parte ré que autorize a cobertura e o custeio integral do tratamento do autor, com a realização da cirurgia para implante transcateter de válvula tricúspide com o sistema TricValve, cobrindo todas as despesas médicas e hospitalares que se fizerem necessárias, inclusive materiais para internação e exames.

Em suas razões recursais (ID 73384696), a agravante sustenta que o procedimento solicitado pelo autor agravado não possui cobertura obrigatória, por não estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, além de ser considerado experimental, tendo em vista a ausência de evidências científicas robustas quanto à sua eficácia e segurança.

Defende a necessidade de contraditório técnico prévio, mediante realização de perícia médica ou análise pelo NATJUS/DF, antes da concessão de tutela de urgência, tendo em vista a alta complexidade do procedimento e o elevado custo envolvido.

Argumenta, ainda, que não há urgência que justifique o deferimento da liminar sem prévia oitiva da parte agravada, uma vez que o agravado está internado em enfermaria desde 27 de maio de 2025 e não em unidade de terapia intensiva, tratando-se de procedimento eletivo sem risco iminente de morte.

Nessa linha argumentativa, requer: “a) Seja concedido EFEITO SUSPENSIVO, desde já, até o julgamento final do agravo, em favor da Agravante a fim de que seja determinado, até o julgamento do presente agravo, a suspensão da r. decisão agravada (art. 1.019, inciso I do CPC); b) Seja concedido o EFEITO ATIVO para que, antes de ser obrigada ao cumprimento da tutela de urgência, desde já, a produção de PROVA TÉCNICA apta a demonstrar a eficácia e aplicação do procedimento por meio da: i) produção antecipada da prova pericial ou, ao menos; ii) o envio dos autos ao NATJUS DF; c) Seja intimado o Agravado, para que, se quiser, contraminute o presente agravo; d) Seja possibilitada a sustentação oral dos advogados da Agravante, na forma da lei (art. 937 do CPC); e) Caso necessário, seja a Agravante intimada para a juntada de documentação complementar (art. 932, parágrafo único do CPC); f) Seja o presente agravo ao final CONHECIDO e PROVIDO para que seja REFORMADA a r. decisão agravada visando a) afastar a tutela de urgência pleiteada; b) ou, subsidiariamente, afastada a tutela de urgência deferida neste momento para que, antes, seja produzida a PROVA TÉCNICA apta a demonstrar a eficácia e aplicação do procedimento por meio da: i) produção antecipada da prova pericial ou, ao menos; ii) o envio dos autos ao NATJUS DF;” Preparo recolhido (ID 73384982). É o relatório.

DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC).

No caso em análise, apesar do esforço argumentativo da seguradora agravante, em juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes cumulativamente os requisitos para concessão da medida liminar vindicada, senão vejamos.

Eis o teor da r. decisão impugnada: “Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por ROBSON LINS CLAUDINO em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA SANEAGO – CAESAN e UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO objetivando, em suma, que a parte requerida autorize e custeie procedimento cirúrgico, conforme solicitação médica Aduz o autor que é beneficiário de plano de saúde operado pela Unimed Goiânia, plano administrado pela Caixa de Assistência dos Empregados da Saneago.

Informa que é portador de grave insuficiência cardíaca e está internado no Hospital Santa Marta em Taguatinga-DF.

A equipe médica do Hospital onde está internado solicitou à operadora do plano de saúde a realização de cirurgia multivalvar com implante TricValve (Id 240149348).

A operadora negou atendimento sob a alegação de que o procedimento cirúrgico solicitado não está previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e é de caráter experimental, razão pela qual não é possível autorizar o referido procedimento (Id 240149358).

Passo a decidir.

A competência do Juiz Plantonista para decidir medidas urgentes de natureza cível que não possam ser apreciadas no horário normal de expediente é restrita aos casos de risco concreto de perecimento do direito, de lesão grave ou de difícil reparação (art. 117, inciso VIII, do Provimento Geral da CGJ).

Em análise estritamente abstrata, verifico que o autor alega risco de sobrevir lesão grave e de difícil reparação, o que, por conseguinte, autoriza a apreciação do requerimento de tutela de urgência em sede de plantão.

Passo, pois, a analisar o pedido de tutela de provisória de urgência.

De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência exige a identificação, no exercício da cognição estritamente sumária, da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade jurídica está caracterizada a partir da constatação de que os fatos e argumentos jurídicos invocados pelo postulante da tutela encontram aparente respaldo nas provas e elementos disponíveis nos autos.

Já o perigo de dano (provimento de natureza satisfativa) e o risco de ineficácia do resultado do processo (provimento de natureza cautelar) relacionam-se com a urgência que está caracterizada a partir da constatação de que a demora do provimento jurisdicional definitivo poderá comprometer a realização imediata ou futura do direito.

No caso vertente, os documentos que acompanham a petição inicial revelam que o autor é beneficiário do plano de saúde operado pela requerida (ID 240149351) e que, ao solicitar a cobertura para a cirurgia, conforme a prescrição do médico que lhe acompanha, teve negado o pedido sob os seguintes fundamentos: “Isto posto, considerando a ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; o caráter experimental da cirurgia e a ausência de evidência científica consolidada; a existência de alternativa terapêutica eficaz, disponível e autorizada; e o risco de desequilíbrio atuarial e financeiro da carteira; não será possível autorizar a cobertura do procedimento de Implante Transcateter de Válvula Tricúspide com o Sistema TricValve®” (ID 240149358).

Em primeira análise, parece-me que os argumentos invocados pelas requeridas para negar a cobertura solicitada não encontram amparo na Lei nº 9.656/98, o que, por conseguinte, atribui probabilidade jurídica às alegações do autor.

Explico.

A Segunda Seção do STJ, ao julgar os embargos de divergência nº 1.886.929 e 1.889.704, assentou, como regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória estabelecido pela ANS.

No entanto, após o referido julgamento, sobreveio a vigência da Lei nº 14.454/22, que promoveu alterações na Lei nº 9.656/98, dentre as quais destacam-se o caráter não taxativo do Rol de Procedimentos da ANS (art. 10, §12º) e a possibilidade de que eventuais tratamentos não previstos na referida listagem sejam custeados pelos planos de saúde quando comprovada sua “eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas ou caso existam plano terapêutico” ou recomendações expedidas por alguma agência de saúde.

O relatório médico submetido à análise do plano de saúde revela a gravidade do quadro de saúde do requerente e a viabilidade do tratamento indicado.

A partir dessas informações, entendo que há razoável indicação da eficácia do tratamento recomendado, o que, na linha do raciocínio acima desenvolvido, é suficiente para atribuir plausibilidade jurídica às alegações do autor quanto a abusividade da negativa de cobertura contratual.

A propósito, destaco a existência de julgado do TJDFT em caso semelhante envolvendo o mesmo procedimento ora em discussão: APELAÇÃO.

CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

OPERADORA DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

TRANSCATETER HETEROTÓPICO DE INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE COM DISPOSITIVO TRICVALVE.

PRESCRIÇÃO POR EQUIPE MÉDICA ASSISTENTE.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

As operadoras de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Havendo cobertura do tratamento, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, material ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico expert no assunto.

Precedentes. 2.

In casu, o relatório médico, elaborado por cinco profissionais da medicina, expõe diretrizes técnicas e científicas, esclarecendo que, devido à contraindicação do tratamento cirúrgico convencional, a avaliação em Heart Team, composto por cardiologistas, cirurgião cardíaco e anestesiologista, considera mais seguro e efetivo o procedimento almejado (tratamento transcateter heterotópico de insuficiência tricúspide com dispositivo tricvalve), o que indica utilidade mais adequada e menos prejudicial ao quadro clínico da paciente. 3.

Por ser de atribuição exclusiva do médico especialista a decisão a respeito do tratamento mais adequado às necessidades da paciente, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação, ou de amenizar os efeitos da enfermidade e, por consequência, de preservação da vida, não se mostra justificada a recusa da operadora de saúde ao fornecimento dos procedimentos pleiteados para o tratamento prescrito pela equipe médica expert no assunto. 4.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1977763, 0731732-46.2024.8.07.0001, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/03/2025, publicado no DJe: Invalid date.) O risco de dano é manifesto, pois o autor apresenta quadro de saúde bastante delicado que não comporta delongas para o seu tratamento, indicando, assim, a constituição do perigo de dano.

A impossibilidade de acesso ao tratamento sugerido, cujo valor é elevado, tem potencialidade para agravar o estado de saúde do autor, indicando, assim, a constituição do perigo de dano.

Por outro lado, não há irreversibilidade da medida.

Eventual revogação da tutela provisória ou improcedência da pretensão autoral possibilitará que a ré obtenha a reparação dos valores despendidos para aquisição do fármaco, nos termos do artigo 302 do CPC.

Presentes, portanto, os requisitos para a concessão da tutela provisória.

Isto posto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar à parte ré que autorize a cobertura e o custeio integral do tratamento do autor, com a realização da cirurgia para implante transcateter de válvula tricúspide com o sistema TricValve, cobrindo todas as despesas médicas e hospitalares que se fizerem necessárias, inclusive materiais para internação e exames.

Fixo o prazo de 5 (cinco) dias para cumprimento desta determinação, contado da intimação pessoal dos requeridos (súmula 410 do STJ) e não da posterior juntada do mandado aos autos, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada, neste primeiro momento, ao total de 50 (cinquenta) dias.

Confiro a esta decisão força de mandado de intimação e citação, devendo a medida ser cumprida com urgência, inclusive em horário especial e em regime de plantão.” Da análise da decisão recorrida, verifica-se que, quanto à probabilidade do direito, a antecipação da tutela foi concedida diante da verossimilhança fática e plausibilidade jurídica da narrativa da parte autora, que apresentou prova idônea e apta a sustentar a tese de que não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento indicado pelo médico assistente, em razão do diagnóstico de insuficiência tricúspide acentuada.

No ponto, convém salientar que o relatório médico acostado aos autos de origem (ID 240149348) evidencia que, diante do estado geral do agravado e de suas comorbidades, o procedimento vindicado foi considerado pela equipe assistente como a única alternativa terapêutica viável no presente momento, estando contraindicado o tratamento cirúrgico convencional.

O alegado equívoco na nomenclatura utilizada no relatório médico não invalida a prescrição, uma vez que o médico assistente descreveu detalhadamente o quadro clínico do paciente e indicou a intervenção como necessária e adequada à condição de saúde apresentada.

Desse modo, verifica-se que o tratamento pleiteado encontra respaldo técnico suficiente para, ao menos nesta fase preliminar, caracterizar a probabilidade do direito invocado.

O perigo da demora, de sua parte, confere ao ofendido o direito de evitar a perpetração do dano.

Na hipótese vertente, o médico assistente registrou que o agravado se encontra “internado em difícil compensação do quadro clínico” e que “qualquer atraso na liberação do procedimento elevará exponencialmente o risco de morte do enfermo por insuficiência cardíaca ou outras possíveis complicações”, o que evidencia a gravidade concreta de seu estado de saúde.

Portanto, não há dúvida sobre a presença do “periculum in mora”.

Assinalo que a jurisprudência desta egrégia Corte de Justiça e do colendo Superior Tribunal de Justiça, quanto ao tema das cláusulas limitativas da cobertura em planos de saúde, inclina-se favoravelmente à proteção do consumidor, em face da natureza preponderantemente adesiva desses contratos.

A propósito: “APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

IMPLANTE TRANSCATETER.

TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURADO.

QUANTUM.

MANUTENÇÃO. 1.

A indevida recusa de cobertura securitária pelo plano de saúde ultrapassa o simples inadimplemento contratual, pois foi negado tratamento médico de um beneficiário idoso (72 anos), diagnosticado com diversos problemas cardíacos, necessitando de internação urgente para realização de procedimento cirúrgico, causando angústia e aflição ao paciente, o que constitui ofensa aos atributos da personalidade.

No caso, mantido o valor fixado na r. sentença (R$ 7.000,00). 2.

Negou-se provimento ao apelo da ré.” (Acórdão 1943445, 0722473-27.2024.8.07.0001, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 07/11/2024, publicado no DJe: 26/11/2024.) “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CIRURGIA CARDÍACA COM USO DO CATETER SOUNDSTAR.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

INSUFICIÊNCIA DE PROVA TÉCNICA CONTRÁRIA.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE.

LIMITES CONTRATUAIS.

ABUSIVIDADE.

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O direito à saúde, consagrado pela Constituição Federal (arts. 1º, III; 5º, caput; 6º, caput; e 196), impõe ao Estado e às instituições privadas a obrigação de promover o acesso a tratamentos médicos necessários, observando o princípio da dignidade da pessoa humana. 2.

Embora os planos de saúde possam estabelecer as doenças cobertas, não podem limitar os tratamentos prescritos pelo médico que acompanha o paciente, sob pena de violação ao direito à saúde e à integridade física e psíquica do contratante.

Precedente do STJ (AgRg no AREsp 831660/CE). 3.

Os relatórios médicos anexados demonstram que o procedimento de ablação cardíaca com o uso do cateter Soundstar, além de tecnicamente superior e mais eficaz, apresenta menor invasividade, redução de complicações graves, maior custo-efetividade e minimiza riscos pós-operatórios, sendo abusiva a negativa de cobertura para procedimento previsto no rol da ANS quando prescrito por profissional habilitado. 4.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.” (Acórdão 1960699, 0747829-27.2024.8.07.0000, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/01/2025, publicado no DJe: 14/02/2025.) “APELAÇÃO.

CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

OPERADORA DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

TRANSCATETER HETEROTÓPICO DE INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE COM DISPOSITIVO TRICVALVE.

PRESCRIÇÃO POR EQUIPE MÉDICA ASSISTENTE.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

As operadoras de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Havendo cobertura do tratamento, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, material ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico expert no assunto.

Precedentes. 2.

In casu, o relatório médico, elaborado por cinco profissionais da medicina, expõe diretrizes técnicas e científicas, esclarecendo que, devido à contraindicação do tratamento cirúrgico convencional, a avaliação em Heart Team, composto por cardiologistas, cirurgião cardíaco e anestesiologista, considera mais seguro e efetivo o procedimento almejado (tratamento transcateter heterotópico de insuficiência tricúspide com dispositivo tricvalve), o que indica utilidade mais adequada e menos prejudicial ao quadro clínico da paciente. 3.

Por ser de atribuição exclusiva do médico especialista a decisão a respeito do tratamento mais adequado às necessidades da paciente, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação, ou de amenizar os efeitos da enfermidade e, por consequência, de preservação da vida, não se mostra justificada a recusa da operadora de saúde ao fornecimento dos procedimentos pleiteados para o tratamento prescrito pela equipe médica expert no assunto. 4.

Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1977763, 0731732-46.2024.8.07.0001, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/03/2025, publicado no DJe: Invalid date.) Da análise das razões recursais formuladas pelo plano de saúde réu, verifica-se que eventuais questionamentos acerca da obrigação contratual ou de sua extensão configuram matéria de defesa, a ser apreciada no momento processual oportuno pelo Juízo de origem, após a necessária dilação probatória, em observância ao princípio da paridade entre as partes.

Cumpre frisar que não se vislumbra risco de irreversibilidade da medida, não se podendo atribuir lesão grave e/ou de difícil reparação à seguradora agravante em decorrência do comando judicial impugnado, pois, em caso de improcedência do pedido inaugural, poderá a operadora de saúde buscar o ressarcimento pelos prejuízos suportados.

Ainda que se tratasse de medida irreversível, prevalece o entendimento no sentido de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado nº 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF).

De fato, a periclitação da saúde do paciente é que se apresenta passível de lesão grave e irreversível, bem jurídico maior a ser protegido.

Nesse aspecto, saliento que a saúde, como direito fundamental do ser humano, deve a ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar (art. 196 da CF/88).

Portanto, sem prejuízo de melhor reapreciação da matéria quando do julgamento de mérito recursal, entendo não se encontrarem presentes prima facie os requisitos cumulativos indispensáveis à concessão do efeito suspensivo ao recurso.

Pelo exposto, INDEFIRO o pedido liminar.

Comunique-se ao d.

Juízo “a quo”.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC).

P.

I.

Brasília/DF, 30 de junho de 2025.

Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator