TJDFT - 0725437-59.2025.8.07.0000

CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO COMINATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

TRATAMENTO HOME CARE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

I – Caso em exame 1.

A Ação – Ação cominatória objetivado a imposição de obrigação de fazer à ré, para fornecer o tratamento médico em internação domiciliar - home care. 2.

Decisão anterior – A decisão deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante-ré forneça o home care, nos exatos parâmetros definidos pelo médico assistente, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a 20 dias. 3.

Legislação - Incidem as disposições do CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão, Súmula nº 608/STJ.

II – Questão em discussão 4.

A questão em discussão consiste em examinar a presença dos requisitos legais para o deferimento da tutela de urgência.

III – Razões de decidir 5.

Os elementos do processo evidenciam a probabilidade do direito e o perigo iminente de dano, art. 300, caput, do CPC, assim, mantida a r. decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a ré a fornecer o tratamento médico em home care ao autor.

IV - Dispositivo 6.

Recurso conhecido.

Agravo de instrumento desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §12; Resolução do Conselho Federal de Medicina – CFM n° 1.668/2003, Exposição de Motivos; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, art. 13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017; AgInt no AREsp n. 2.107.542/RJ, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022; AgInt no AREsp n. 2.817.907/SP, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 29/5/2025.

PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6ª Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0725437-59.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: CARLOS AMERICO AGUIAR MONFORTE DECISÃO 1.

SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 237787173, autos originários) proferida na ação cominatória movida por CARLOS AMÉRICO AGUIAR MONFORTE, que deferiu tutela provisória de urgência, nos seguintes termos: “Cuida-se de ação de conhecimento que se desenvolverá entre as partes epigrafadas, com pedido de Tutela de Urgência.

Na inicial, afirma-se que o requerente é titular de plano de saúde da empresa requerida, SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, encontrando-se em dia com suas obrigações contratuais.

Sustenta que possui 75 anos de idade e foi diagnosticado com Glioblastoma Multiforme (CID-10 C71), tumor cerebral de crescimento rápido e agressivo, sendo submetido a tratamentos como radioterapia e cirurgia, custeados pelo plano.

Afirma-se que, em decorrência da evolução da doença e de suas sequelas, o requerente estaria acamado desde 14/04/2025, apresentando afasia de compreensão e paresia em membro superior direito, necessitando de cuidados integrais.

O relatório médico acostado aos autos recomenda a internação domiciliar (Home Care), diante do prognóstico grave, da dependência para atividades diárias e da necessidade de atendimento especializado contínuo.

Sustenta-se que o pedido de internação domiciliar foi negado pela requerida sob alegação de ausência de cobertura contratual para o serviço.

Defende-se que tal negativa afrontaria o ordenamento jurídico, configurando abusividade, uma vez que o procedimento seria essencial à preservação da vida e da dignidade do autor, conforme prescrição médica.

Postula-se, ainda, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual e a inversão do ônus da prova, além da concessão de prioridade na tramitação, diante da idade avançada e da gravidade da moléstia.

Ao final, com amparo na fundamentação jurídica que vitaliza a peça de ingresso, postulou tutela de urgência, nos seguintes termos: “a) Seja deferido o pedido de tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, em caráter de URGÊNCIA, a fim de que seja determinada à Ré que providencie imediatamente o fornecimento do tratamento médico em internação domiciliar (home care) ao Autor nos termos das determinações e relatórios médicos anexados aos autos, até julgamento definitivo da presente ação, nos termos fundamentados, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais);” (ID 237540677, pp. 21/22) A decisão de ID 237549184 determinou o recolhimento das custas processuais.

O requerente recolheu as custas ao ID 237660165.

Eis o relatório.

D E C I D O.

Nos termos do art. 300, “caput”, do CPC, a Tutela de Urgência – de natureza antecipatória ou cautelar, manejada em caráter antecedente ou incidental – será concedida quando houver elementos que evidenciem a Probabilidade do Direito e o Perigo de Dano ou o Risco ao Resultado Útil do Processo.

No caso dos autos, a prova documental revela o requerente como beneficiário do plano de saúde operado pela requerida (IDs 237540688 e 237540692).

O relatório médico acostado no ID 237540690 sinaliza: “Estado Clínico Atual (...) Paciente passa mais de 80% do tempo acamado, permanece em ortostase com auxílio de terceiros, necessitando de auxílio para cuidados básicos.

Prognóstico: Grave, considerando doença oncológica, além de perda de performance e funcionalidade recente devido complicação neurológica relacionada a doença de base e seu tratamento. (...) O paciente preenche os seguintes critérios para desospitalização segundo a Tabela NEAD e as diretrizes da RDC 11/20006 da Anvisa: Uso de quimioterapia oral (1 ponto) e intravenosa (5 pontos); Totalmente dependente para atividades de vida diária (5 pontos) Dependente de sessões diárias de fisio/fono/etc (2 pontos) Terapia nutricional com suplementação oral (1 ponto) Total: 13 pontos (média complexidade) Indicações para internação domiciliar: (X) Risco elevador de infecção hospitalar (X) Maior conforto e qualidade de vida no ambiente domiciliar (X) Necessidade de cuidados de suporte (X) Continuidade do tratamento sob suporte técnico (X) Redução do risco de intervenções invasivas desproporcionais e de reinternação” Neste passo, anoto que a saúde se sobreleva como valor primordial e, predestinando-se, contratualmente, a requerida a salvaguardá-la, neste momento de "summaria cognitio", revela-se antijurídica a limitação do serviço Home Care, privando o beneficiário dos meios indicados como necessários ao diagnóstico/tratamento pelo seu médico assistente.

Com efeito, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente.

A corroborar com o entendimento supra, cito percuciente precedente deste Eg.

Tribunal de Justiça, em Acórdão assim ementado: APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

HOME CARE.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

RECUSA INDEVIDA.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Por se tratar de entidade organizada sob a forma de autogestão, não se aplicam as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. 2.

Não pode a operadora do plano de saúde se recusar a fornecer e/ou custear o tratamento home care, ignorando a prescrição do médico assistente da paciente, cujo relatório comprova a gravidade do seu estado de saúde e a necessidade de assistência de profissional de saúde, por período integral de 24h/dia, sob pena de violação à garantia constitucional do direito à saúde e ao princípio da dignidade da pessoa humana. 3.

As operadoras de planos de saúde apenas podem delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas necessários definidos pelo médico assistente, sob pena de ingerência indevida no tratamento. 4.

O rol de procedimentos e eventos em saúde listados pela ANS é exemplificativo, representando apenas uma cobertura mínima básica obrigatória a ser observada pelos planos de saúde, conforme jurisprudência do C.

STJ e do E.

TJDFT, razão pela qual a ré não pode se recusar a fornecer o serviço de home care à autora, sob o argumento de que a Lei n. 9.656/98 não a obriga a tanto. 5.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1948479, 0744078-63.2023.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/11/2024, em 26/06/2025 19:34:24 publicado no DJe: 03/12/2024.) Tenho por presente a Probabilidade do Direito.

Paralelamente, o Perigo de Dano ou mesmo Risco ao Resultado Útil do Processo derivam da natureza ímpar do bem jurídico que se pretende salvaguardar: a saúde e, em última instância, a própria vida.

A fragilidade do quadro de saúde do requerente, como já sinalizado acima, impõe a adoção imediata de todos os procedimentos e assistência diagnósticos e/ou terapêuticos que se fizerem necessários.

Pelo exposto, CONCEDO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar a requerida a fornecer a INTERNAÇÃO DOMICILIAR (home care), nos exatos parâmetros definidos pelo médico assistente, na forma do Relatório de ID 237540690, bem como prescrições ulteriores pelo mesmo indicadas.

FIXO o prazo de 48 (quarenta e oito) horas para cumprimento da determinação de urgência acima consignada, sob pena de multa diária no importe de R$ 2 mil (dois mil reais), limitada, neste primeiro momento, a 20 (vinte) dias.

Ressalto que o prazo para cumprimento se iniciará na data da efetiva citação/intimação; e não na data de eventual juntada de mandados aos autos, considerando se tratar de prazo material, e não processual.

Acerca da incidência da multa diária, assinalo que, na condição de detentor de domicílio judicial eletrônico, a sua citação equivale à intimação pessoal, para efeitos do Enunciado n. 410 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça, na forma do art. 18 da Resolução CNJ n. 455/2022, com a redação atribuída pela Resolução CNJ n. 569/2024.

Assim, PROMOVO sua citação/intimação, para cumprimento do comando judicial acima, bem como para oferta de resposta, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 335, III, do CPC), sob pena de se presumir verdadeiras as alegações de fato deduzidas na peça de ingresso (art. 344 do CPC).

Considerando que a requerida é titular de Domicílio Judicial Nacional, o cômputo dos seus prazos deverá observar as diretrizes inscritas na Resolução CNJ n. 455/2022, com as alterações instituídas pela Resolução CNJ n. 569/2024.

Deduzidas eventuais preliminares, na peça de resposta (art. 337 do CPC), incumbe ao subscritor darlhes o necessário destaque, para os fins do art. 351 do CPC.

FACULTO ao i. advogado da parte autora valer-se de uma via desta Decisão, assinada eletronicamente, para deflagrar as iniciativas extrajudiciais que entender possíveis, visando ao célere cumprimento do comando acima estampado.

ATRIBUO a esta Decisão FORÇA DE MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO.

ENCAMINHO-O, pois, por intermédio do Sistema PJe.” (negrito no original). 2.

A agravante-ré sustenta a ausência dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência, especialmente porque o relatório médico não indica urgência ou emergência para o tratamento nem risco de morte ou agravamento repentino. 3.

Afirma que “a indicação médica apresentada para atendimento domiciliar é genérica e não está vinculada ao efetivo quadro clínico da parte agravada, carecendo de detalhamento técnico suficiente para embasar a medida pleiteada, estando inclusive o agravado internado, sendo impossível a implantação de home care” (id. 73264413, pág. 5). 4.

Salienta que o laudo médico por si só não implica na obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, sendo imprescindível a verificação da real necessidade do serviço. 3.

Pondera que também não há probabilidade do direito, sob os fundamentos de que: i) inexiste previsão contratual de fornecimento de home care, tampouco previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; ii) a cobertura de insumos e materiais de cunho pessoal extrapola a atividade da saúde suplementar e são de responsabilidade familiar; iii) é lícita a exclusão de cobertura de medicamentos para uso domiciliar. 4.

Esclarece que a presença de um cuidador domiciliar é pré-requisito para a viabilização do atendimento de enfermagem e que não há cuidador disponível ou elegível, tendo em vista que a esposa do agravado-autor, idosa de 75 anos, não possui condições físicas, emocionais ou técnicas para exercer funções de cuidado contínuo.

Acresce que há um impedimento de ordem material e prática para o cumprimento da medida liminar de fornecimento de home care, que deve ser revogada. 5.

Argumenta que o plano de atenção domiciliar prescrito pelo médico assistente não especificou os exatos procedimentos e estrutura assistencial que devem ser fornecidos e não orienta quanto as etapas terapêuticas, carecendo de o mínimo de previsibilidade. 6.

Assevera que o agravado-autor não necessita de medicações injetáveis ou infusões intravenosas, permanece lúcido e se alimenta por via oral, por isso não há justificativa para o auxílio de enfermagem por 24 horas; que o quadro clínico do agravado-autor necessita de perícia médica judicial. 7.

Ao final, requer a concessão do efeito suspensivo ou, subsidiariamente, requer a suspensão da r. decisão até a realização de perícia médica em caráter antecipado.

No mérito, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para reformar a r. decisão e indeferir a tutela provisória de urgência. 8.

Preparo (ids. 73290389, 73311530 e 73311531). 9. É o relatório.

Decido. 10.

Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc.

I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. 11.

Inicialmente, quanto as alegações de que há impedimento de ordem material e prática para o cumprimento da medida liminar, em razão da inexistência de cuidador domiciliar disponível e elegível para viabilização do atendimento de enfermagem e da necessidade de realização de perícia médica, não foram examinadas na r. decisão agravada, logo, vedado ao Tribunal analisar, sob pena de supressão de instância e de violação ao duplo grau de jurisdição, observados os estritos limites de cognição do agravo de instrumento. 12.

O deslinde da controvérsia cinge-se a aferir a presença dos requisitos para o deferimento da tutela de urgência. 13.

A relação firmada entre as partes, por se tratar de contrato de plano de saúde, está submetida às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula nº 608/STJ. 14.

O agravado-autor, conforme relatório médico emitido pela Dra.

Clara Braga, do Hospital DF Star (id. 237540690, autos originários), com 75 anos, é portador de gliobastoma multiforme, um tumor cerebral agressivo, com estado clínico atual grave, além de perda de performance e funcionalidade recente devido a complicação neurológica relacionada à doença de base, foi internado em 14/4/2025, e lhe foi prescrito o tratamento domiciliar home care, integral e contínuo para sua alta hospitalar. 15.

Sobre o estado de saúde do agravado-autor e necessidade do tratamento, o relatório médico datado de 14/5/2025 (id. 237540690, autos originários) atesta que: “RELATÓRIO MÉDICO PARA DESOSPITALIZAÇÃO E ATENÇÃO DOMICILIAR (Conforme diretrizes do NEAD e ANHP) 1.

Identificação do Paciente: Carlos Américo Aguiar Monforte 2.

Histórico e Diagnóstico - Diagnóstico Principal (CID-10): Gliobastoma Multiforme, CID C71 - Diagnósticos Secundários: - Sequelas neurológicas secundárias ao tratamento em SNC - TEP subsegmentar direita - HAS - Pré-DM - HPB - Hipotireoidismo - Depressão Histórico Clínico Relevante: - Paciente Carlos Américo Aguiar Monforte, 75 anos, está em acompanhamento devido gliobastoma multiforme.

Paciente realizou RM crânio em investigação de transtorno mental, sendo evidenciado tumoração cerebral à direita.

Em 10/08/24, submetido à resseção de tumor cerebral parietal esquerdo, com anatomopatológico compatível com “Glioma pleomórfico de alto grau.

Paciente seguiu tratamento com temodal concomitante a radioterapia até setembro/24.

Paciente iniciou uso de temodal adjuvante em Outubro/24, tratamento que segue até os dias atuais.

Exames de imagem recentes (ressonância de crânio de 10/12/24 e 17/02/25) evidenciaram pequenos aumentos consecutivos de edema vasogênico, apesar de uso de corticoterapia, associado a piora neurológica (crises convulsivas, piora da afasia, desequilíbrio).

Associado ao tratamento a medicação Bevacizumabe a partir de 24/03/25.

Em 14/04/25, paciente apresentou quadro de afasia de compreensão e de expressão, além de paresia em membro superior direito.

Procurou atendimento em nosso serviço e desde então encontra-se internado.

Paciente realizou eletroencefalograma em 14/04/25, sendo evidenciado “padrão de continnum ictal interictal”, sugestivo de status epiléptico.

Otimizados medicações anticonvulsionantes (levetiracetam 1000 mg de 8/8 horas, lacosamida 150 mg 12/12 horas e clobazam 10 mg 12/12 horas.

Paciente realizou ressonância de crânio em 15/04/2024, com “discreto aumento da área de hipersinal FLAIR na substância branca pericavitária, com extensão pro centro semioval e subcortical frontoparietal à esquerda, sem sinais de hiperperfusão, sugerindo leucopatica actínica.

Não á sinais de áreas isquêmicas ou hemorrágicas agudas.” Paciente apresentou melhora em controle de crises convulsivas, com ausência de paroxismos epileptiformes em eletroencefalograma ade 16/04/25.

Paciente apresentou queda em performance status devido intercorrência clínicas apresentada e mantém oscilações do nível de consciência, estando portanto totalmente dependente de cuidados básicos e instrumentais de vida diária. [...] Estado Clínico Atual: - Paciente em ambiente hospitalar, atualmente lúcido, com dificuldade de comunicação devido afasia. - Apresenta alimentação por via oral, em acompanhamento com fonoaudiologia e nutrição - Diurese preservada espontânea - Ausência de febre ou outros estigmas infecciosos - Paciente passa mais de 80% do tempo acamado, permanece em ortostase com auxílio de terceiros, necessitando de auxílio para cuidados básicos.

Prognóstico: Grave, considerando doença oncológica, além de perda de performance e funcionalidade recente devido complicação neurológica relacionada a doença de base e seu tratamento. 3.

Justificativa para Atenção Domiciliar: O paciente preenche os seguintes critérios para desospitalização segundo a Tabela NEAD e as diretrizes da RDC 11/20006 da Anvisa: - uso de quimioterapia oral (1 ponto) e intravenosa (5 pontos); - totalmente dependente para atividades de vida diária (5 pontos) - dependente de sessões diárias de fisio/fono/etc (2 pontos) - terapia nutricional com suplementação oral (1 ponto) Total: 13 pontos (média complexidade) Indicações para internação domiciliar: (X) Risco elevador de infecção hospitalar (X) Maior conforto e qualidade de vida no ambiente domiciliar (X) Necessidade de cuidados de suporte (X) Continuidade do tratamento sob suporte técnico (X) Redução do risco de intervenções invasivas desproporcionais e de reinternação 4.

Grau de Dependência para Atividades da Vida Diária (AVD) (X) Dependente total 5.

Presença de Cuidador Identificado (X) Sim 6.

Recursos Humanos Sugeridos para Assistência Domiciliar (X) Médico (visita médica semanal) (X) Enfermagem (cuidados com técnico de enfermagem 24 horas) (X) Fisioterapia motora e respiratória (sessões diárias) (X) Nutrição (acompanhamento semanal para ajuste de aporte/meta nutricional) (X) Psicologia (X) Terapia Ocupacional (X) Fonoaudiologia (acompanhamento semanal para ajuste de consistência de dieta devido elevado risco de broncoaspiração) 7.

Suporte Terapêutico e Equipamentos Necessários 7.1 Suporte ventilatório (X) Sem necessidade 7.2 Terapia Nutricional (X) Dieta via oral (atualmente consistência branda: escala FOIS nível 6) 7.3 Outros Suportes: fraldas: 3 fraldas diárias; cama hospitalar elétrica; colchão pneumático; cadeira de banho; protetores de proeminências ósseas para prevenção de úlceras de pressão (tipo “curativo aquacel foam pro” ou similar): 9 unidades (2 em escápulas, 2 em cotovelos, 2 em região de trocânceteres femorais, 1 em região sacral e 2 em calcâneos) com troca a cada 7 dias. 8.

Acesso Venoso e Administração de Medicamentos (X) Sem acesso venoso Medicações (dosagem e frequencia – conforme prescrição atual e protocolos institucionais) – administradas via oral: - Analgesia: dipirona e morfina se necessário, de resgate - Antieméticos: ondansetrona, se necessário - Sedativos/Ansiolíticos: seroquel 12,5 mg, em caso de agitação - Sem necessidade de suplementação de O2 - Medicações crônicas: Anlodipino 5 mg; Losartana 50 mg; Eliquis 2,5 mg de 12/12 horas; Naprix 2,5 mg; Vortioxetina 20 mg; Pontoprazol 40 mg; Puran T4 25 mcg; Keppra 100 mg/ml solução oral sendo 10 ml 8/8 horas; Vimpat 150 mg de 12/12 horas; Vytorin 10/20 mg. 9.

Cuidados e Procedimentos Específicos (X) Vigilância neurológica (crises convulsivas) (X) Controle de Pressão Arterial 10.

Necessidade de Remoção para Atendimento Domiciliar (X) Sim – Tipo de Transporte (X)Ambulância Simples 11.

Tempo Previsto para Atenção Domiciliar Data prevista para alta hospitalar: paciente estável clinicamente, com crises convulsivas controladas, possuindo critérios para alta hospitalar.

Solicito urgência em avaliação e prioridade a fim de desospitalização precoce.

Duração estimada do atendimento domiciliar: Indeterminada – doença oncológica avançada em reavaliação periódica. 12.

Observações e Recomendações Adicionais - Considerando complexidade do paciente e alta demanda de cuidados, o objetivo principal é suporte clínico, reabilitação e auxílio nos cuidados para paciente com perda de performance e de capacidade de cuidados de vida diária, promovendo conforto e qualidade de vida, além de possibilidade a desospitalização do paciente. – Manter acompanhamento multidisciplinar (médico, enfermagem, nutrição, fisioterapia, entre outros) para suporte clínico e emocional. - Orientar o cuidador quanto aos sinais de agravamento que possam demandar reavaliação médica imediata e garantir a continuidade dos cuidados paliativos em ambiente domiciliar.” 16.

O tratamento home care, na forma prescrita, foi indeferido pela agravante-ré em 29/4/2025, sob o fundamento: “1407 – Serviço solicitado não possui cobertura” (id. 237540692, autos originários). 17.

No entanto, atenta às necessidades expostas no relatório acima destacado, em princípio, conclui-se que o plano de saúde não pode negar o tratamento na forma prescrita pelo médico assistente como necessária ao quadro clínico da paciente. 18.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do STJ que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017), além de ser "abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp n. 2.107.542/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 21/10/2022). 19.

O rol de procedimentos e eventos em saúde listado pela ANS não é exaustivo e representa previsão de cobertura básica a ser observada pelas operadoras dos planos.

Assim, em princípio, diante da prescrição médica e da necessidade premente de realização do tratamento home care, a recusa afigura-se abusiva, pois restringe o direito fundamental à saúde e à vida do paciente, que são inerentes à natureza do contrato. 20.

A respeito do tratamento home care, a Resolução do Conselho Federal de Medicina – CFM n° 1.668/2003 dispôs em sua Exposição de Motivos: "V – Eleição do paciente O critério para a eleição do paciente a ser contemplado pelo sistema de assistência domiciliar deve ser obrigatoriamente médico e baseado nas condições clínicas.

Para esta indicação faz-se mister que o médico conheça, a partir do relatório do serviço social e da psicologia, as condições ambientais e familiares do destino do paciente, para sua tomada de decisão.

Assim como a eleição, a interrupção ou alta do paciente é também decisão exclusivamente médica.

Poderão ser tratados em regime domiciliar pacientes de todas as faixas etárias, portadores de doenças agudas e crônicas, não obstante a portaria ministerial que legisla no âmbito do SUS limitar tal fato a casos de enfermidades que demandaram internações anteriores pelo mesmo motivo.

Como é critério médico, não é razoável a limitação de tempo mínimo e máximo de sua duração, o que deve ser balizado pela recuperação clínica do paciente." (grifo nosso) 21.

Embora não haja previsão na lei que dispõe sobre os planos e os seguros privados de assistência à saúde sobre a obrigatoriedade do fornecimento de tratamento home care, não há também vedação à sua prática e essa é uma realidade cada vez mais presente. 22.

Nesse sentido, dispõe o art. 13 da RN nº 465/2021 da ANS, in verbis: “Art. 13.

Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 1998.

Parágrafo único.

Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.” 23.

Cumpre salientar, por fim, a publicação da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a redação do §12 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 para estabelecer que o rol de procedimentos da ANS constitui apenas referência básica para atuação dos planos de saúde, portanto, não se trata de rol taxativo: “Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I-tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art.12; VII-fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. [...] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.” (grifo nosso). 24.

No atual estágio do processo, e diante da gravidade do quadro clínico do agravado-autor, a negativa de cobertura integral do tratamento prescrito revela-se ilícita, porque contraria os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC, e restringe os direitos fundamentais à vida e à saúde do paciente, que são inerentes à própria natureza do contrato. 25.

Assim, não está configurada a probabilidade de provimento do recurso. 26.

O perigo iminente de dano também não está presente, pois, sopesados os interesses em litígio, prevalece o direito à saúde e à vida do paciente em detrimento do interesse econômico da agravante-ré. 27.

E não há risco de irreversibilidade da medida, pois, ao final do processo, em eventual reforma da r. sentença com julgamento de improcedência do pedido cominatório, a agravante-ré terá meios de cobrar os valores despendidos com o tratamento. 28.

Por fim, a cobertura de internação domiciliar, em substituição à hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário, inclusive aqueles que receberia se estivesse no hospital. 29.

Nesse sentido, o STJ se posicionou no sentido de que “a cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital" (AgInt no AREsp n. 2.817.907/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 29/5/2025.) 30.

Em conclusão, nessa análise inicial, não estão presentes os requisitos legais a ensejar a suspensão da eficácia da r. decisão agravada. 31.

Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. 32.

Intime-se o agravado-autor para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. 33.

Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau. 34.

Publique-se.

Brasília - DF, 27 de junho de 2025 VERA ANDRIGHI Desembargadora