TJDFT - 0724025-93.2025.8.07.0000

Processo : 0724025-93.2025.8.07.0000 DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento da resp. decisão (id. 72923409) que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu o pedido de tutela de urgência, a fim de compelir a ré, aqui agravada, a autorizar procedimento cirúrgico.

O agravante defende que as provas anexadas aos autos principais demonstram a necessidade do beneficiário em realizar a cirurgia de Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento (Cód.

Tuss. 3.07.15.36-9) e de Hérnia do Disco Tóraco-lombar (Cód.

Tuss. 3.07.15.18-0), ambos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, bem como o risco grave à sua saúde caso a segurada tenha que esperar o trâmite da marcha processual.

Acrescenta que as justificativas, para a recusa da cobertura, apresentadas pela Junta Médica foram genéricas e repetitivas, com sugestão de materiais diversos ao prescritos e sem a mesma qualidade e efetividade para os procedimentos cirúrgicos, “com base na suposta ausência de literatura que ateste a superioridade dos materiais prescritos pelo médico assistente sobre os demais, refutando ainda, a prescrição realizada pelo médico assistente quanto ao quadro clínico do paciente e à análise dos exames de imagem”.

Sustenta a obrigatoriedade de cobertura dos materiais ligados aos procedimentos contidos no rol da ANS, conforme o art. 8º, inc.

III, e 19, inc.

VI, da Resolução Normativa n. 465/21.

Argumenta que a proteção contra o risco de desequilíbrio contratual não deve se sobrepor ao direito fundamental à saúde do agravante (art. 170, caput, CF c/c art. 4º, inc.

I, e 27, CDC).

Diz ainda ser desnecessária dilação probatória para apreciação liminar, tendo em vista a suficiência das provas juntadas aos autos.

Defende que o quadro clínico do agravante demanda urgência, de maneira que a não realização ou a concretização tardia dos procedimentos agravam os seus transtornos físicos, caracterizados pela “refratariedade aos tratamentos convencionais e pela dor lombar crônica de forte intensidade, que afeta a realização de atividades básica do dia-a-dia e impede que o agravante exerça sua atividade laboral, sem contar, a presença de déficit motor nos membros inferiores do paciente em decorrência da compressão das terminações nervosas (radiculopatia), as quais, caso não recebam o tratamento adequado e imediato, podem resultar em lesões radiculares IRREVERSÍVEIS, consoante exposto nos Relatórios Médicos juntados aos autos”.

Acrescenta que a competência para escolher os materiais necessários ao procedimento cirúrgico é do médico assistente e não da Junta Médica ou de Terceiro Desempatador, consoante o art. 2º da Resolução do Conselho Federal de Medicina n. 2.318/2022 e o art. 7º, inc.

I, da Resolução Normativa n. 424/17.

Requer a concessão da tutela provisória para determinar que a ré autorize os procedimentos cirúrgicos prescritos a integralidade dos materiais solicitados pelo médico assistente, sob pena de incidência de multa diária.

No mérito, a confirmação da medida liminar.

Decido.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, em especial a previsão contida no art. 1.015, inc.

I, do CPC, conheço do agravo de instrumento.

A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC.

O agravante, atualmente com 30 anos de idade e beneficiário de plano de saúde da agravada, apresenta quadro de lombociatalgia e ciatalgia direita com dor de forte intensidade e com irradiação, sobretudo no membro inferior no território de L5-S1, além dormência em evolução progressiva e marcha letificada (CID-10: M51.1).

Diante da piora recente e à mingua de resposta adequada nos tratamentos conservadores realizados, o médico assistente prescreveu (id. 72922002): Desta forma, considerando a recuperação, a descompressão radicular, reabilitação cirúrgica microcirúrgica, descompressão do nervo ciático, cauda equina anterior, tratamento cirúrgico da hérnia discal lombar, microdiscectomia nos níveis (L5-S1), descompressão microcirúrgica do canal vertebral (01 nível), retirada dos osteófitos posteriores, microcirurgia descompressiva do canal vertebral estreito, descompressão dos níveis com tratamento microcirúrgico, estabilização da coluna mediante colocação do cage ou anter rest ou sistema artrodese anterior, diminuindo o risco de pseudartrose e também o risco de falha do sistema de instrumentação. [...].

Solicito autorização dos códigos: 3.07.15.18-0 Hérnia de disco tóraco-lombar – tratamento cirúrgico (x1) 3.07.15.36-9 Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por seguimento (1x) Solicito autorização para os seguintes materiais: Fornecedor Aliança 01 Cages Alif Medacta 10 Gramas de enxerto ósseo 01 Pó-hemostático Surgidry 01 Pinça bipolar com cabo descartável 01 Kit de monitorização neurofisiológica intraoperatória Após decisão da Junta Médica, o plano de saúde autorizou previamente o “tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento” e “hérnia de disco tóraco-lombar – tratamento cirúrgico”, mas negou a cobertura dos materiais descritos no relatório médico, (id. 72922008).

Nesse cenário, o juízo originário indeferiu o pedido liminar, entendendo que “não é possível reconhecer, desde logo, se houve ilegalidade ou abuso na negativa levada a efeito pelo plano de saúde.

Isto porque a recusa não foi arbitrária ou sem qualquer justificativa.

O médico auditor do plano esclareceu as razões pelas quais foi desfavorável à liberação dos 5 itens solicitados.

Se não bastasse, a questão foi submetida a outro profissional médico que foi favorável ao parecer da operadora, conforme se verifica ao ID 238218506, o que impede, neste momento, que se reconheça a existência de abuso de direito por parte da operadora na negativa” (id. 72923409 - Pág. 2/3) Assim, numa análise própria do momento processual, não vislumbro a presença dos requisitos necessários ao deferimento liminar no caso.

Ao que consta, a investigação clínica e tratamento que justificam a prescrição em questão se iniciaram desde agosto de 2024 (id 72922002 e 72922003).

Além disso, a guia de solicitação de internação não possui marcação de urgência/emergência (id. 72922006).

Nada obstante, o médico assistente não indicou qualquer consequência imediata (não hipotética ou eventual), tampouco risco de vida, a atrair o deferimento liminar, frear os efeitos imediatos da decisão recorrida e impedir o aguardo da apreciação prioritária pelo Colegiado, que é a regra nesta instância recursal.

Não fosse o bastante, o Enunciado n. 18 do Conselho Nacional de Justiça – CNJ recomenda: “Sempre que possível, as decisões liminares sobre saúde devem ser precedidas de notas de evidência científica emitidas por Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário - NatJus e/ou consulta do banco de dados pertinente.” (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019, sublinhado).

Remanescem dúvidas sobre a probabilidade do direito, tendo em vista que a prescrição médica por si só não aparenta ser suficiente para caracterizar o direito em questão.

Isso porque, em tais hipóteses, é necessário averiguar a validade da Junta Médica realizada e a confecção de laudo médico desempatador, na forma da Resolução Normativa da ANS n. 424/17.

Daí, sendo imprescindível para dirimir a presente lide a dilação probatória quanto ao parecer da Junta Médica e, se o caso, a elaboração da nota técnica pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário, não restam preenchidos os requisitos da tutela provisória pleiteada.

Por fim, a concessão da medida liminar demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, de modo que a ausência de um dos pressupostos exigidos já é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar.

Assim, indefiro o pedido liminar.

Dê-se ciência ao Juízo de origem. À agravada para contraminuta, no prazo legal.

Intimem-se.

Brasília – DF, 24 de junho de 2025.

FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator