TJDFT - 0726278-54.2025.8.07.0000

Órgão: 8ª Turma Cível NÚMERO DO PROCESSO: 0726278-54.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: WANESSA LUANA PONTES RODRIGUES RELATORA: Desembargadora DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Nacional – Cooperativa Central contra decisão proferida pelo juízo da Vara Cível de Planaltina (Id 238686938 do processo de referência) que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Wanessa Luana Pontes Rodrigues em desfavor da ora agravante, processo n. 0707708-05.2025.8.07.0005, deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar à ré que autorize custeie, no prazo de 5 (cinco) dias, a internação hospitalar da autora e a realização do procedimento cirúrgico de gastroplastia (cirurgia bariátrica), conforme indicação médica.

Em razões recursais (Id 73466914), a agravante alega, em síntese, a inexistência de cobertura contratual para realização do procedimento vindicado pela autora.

Afirma tratar-se a obesidade que acomete a recorrida de doença preexistente, estando sujeita ao período de carência de 24 (vinte e quatro) meses contratualmente previsto.

Sustenta a legalidade da cláusula contratual que estipula a cobertura parcial temporária (CPT), porquanto respaldada pelas Resoluções Normativas 557/2022 e 558/2022 da ANS.

Argumenta não estar provada nos autos situação de urgência ou emergência, a ensejar a aplicação da norma inserta no art. 35-C da Lei n.

Lei nº 9.656/98.

Colaciona julgados.

Assevera que o contrato entabulado entre as partes foi rescindido em 13/5/2025 e que a presente ação ajuizada em 6/6/2025, após a extinção do vínculo contratual.

Diz inexistir “qualquer base jurídica para pleitear a continuidade de cobertura assistencial”.

Reputa presentes os requisitos necessários à concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Ao final, requer: a) Seja acolhida a preliminar suscitada quanto à legitimidade da ora Agravante, nos termos supracitados; b) A ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO ao presente agravo, eis que restou demonstrado pela agravante o preenchimento dos requisitos impostos pela lei; b) Seja o Agravado intimado para, querendo, apresentar contraminuta ao presente Recurso; c) Seja dado PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, para que seja reformada a decisão agravada, com o consequente indeferimento da tutela provisória concedida ao Agravado, confirmando-se a validade da aplicação da Cobertura Parcial Temporária, em estrita conformidade com o contrato firmado entre as partes e a legislação vigente. d) Requer-se, ainda, a manutenção da exclusão do dever de custear o procedimento cirúrgico pleiteado, por se tratar de doença preexistente, em observância ao cumprimento do período contratual de carência previsto.

Preparo recolhido (Id 73468292). É o relato do necessário.

Decido. 1.

Do juízo de admissibilidade O inciso III do art. 932 do CPC estabelece que incumbe ao relator não conhecer de recurso inadmissível, prejudicado, ou que não tenha impugnado, especificamente, os fundamentos da decisão recorrida.

Compete ao relator exercer o juízo de admissibilidade do recurso e indeferir o processamento, quando não atendidos os pressupostos indispensáveis.

No caso, o agravo de instrumento não deve ser conhecido em parte.

Explico.

Alega a recorrente que o contrato entabulado entre as partes foi rescindido em 13/5/2025, razão pela qual a pretensão deduzida pela parte autora careceria de qualquer fundamento jurídico.

Ocorre que a referida tese não foi analisada pela decisão recorrida, uma vez que apenas foi ventilada em sede de contestação.

Por esse motivo, apreciar desde logo a questão referente à suposta rescisão contratual implicaria indevida supressão de instância, com grave violação aos postulados da dialeticidade, do juízo natural, do contraditório e do duplo grau de jurisdição.

Com efeito, não se revela adequado ao Tribunal conhecer primeiramente de questão ainda não analisada pelo juízo de origem, porque haverá indesejada supressão da competência do órgão jurisdicional no primeiro grau de jurisdição.

Nesse sentido, transcrevo julgados desta e. 8ª turma cível deste tribunal de justiça: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

QUESTÃO NÃO TRATADA NA DECISÃO IMPUGNADA.

INVIABILIDADE DE ANÁLISE.

SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA.

CONHECIMENTO PARCIAL.

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

SUCESSÃO PROCESSUAL DE SÓCIOS APÓS EXTINÇÃO VOLUNTÁRIA DE SOCIEDADE LIMITADA.

NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA TRANSFERÊNCIA DE PATRIMÔNIO. ÔNUS DO EXEQUENTE.

DECISÃO NÃO ALTERADA.(...) III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Inviável a análise pelo Colegiado de questão não submetida ao Juízo, sobre a qual não consta manifestação no decisum impugnado, sob pena de supressão de instância.

Recurso parcialmente conhecido. (...) (Acórdão 2001032, 0700295-19.2025.8.07.9000, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/05/2025, publicado no DJe: 30/05/2025.) (grifos nossos) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

EMBARGOS DE TERCEIRO.

INOVAÇÃO RECURSAL.

TUTELA DE URGÊNCIA.

REINTEGRAÇÃO DE POSSE.

POSSE AUTÔNOMA NÃO DEMONSTRADA.

RECURSO CONHECIDO PARCIALMENTE E DESPROVIDO. (...) III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Houve inovação recursal, pois os pedidos de nulidade processual e inclusão da TERRACAP no polo passivo não foram formulados na petição inicial dos embargos de terceiro nem analisados pelo juízo de origem, configurando supressão de instância. 3.1.

O princípio do duplo grau de jurisdição impede a análise direta pelo Tribunal de questões não debatidas na instância antecedente. (...) IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso conhecido parcialmente e, na parte conhecida, desprovido.

Tese de julgamento: (...) 3.

A inovação recursal impede o conhecimento de pedidos não submetidos à análise do juízo de origem.

Dispositivos relevantes citados: Código Civil, arts. 1.196 e 1.197; CPC, arts. 674 e 677.

Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1839922, 0751192-56.2023.8.07.0000, Rel.

Des.

Diaulas Costa Ribeiro, 8ª Turma Cível, j. 05/04/2024; TJDFT, Acórdão 1757371, 0724338-25.2023.8.07.0000, Rel.

Des.

Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível, j. 12/09/2023. (Acórdão 1985734, 0742378-21.2024.8.07.0000, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 01/04/2025, publicado no DJe: 28/04/2025.) (grifos nossos) Desse modo, não conheço da questão atinente à rescisão contratual, porque ainda não submetida à consideração do juízo de origem.

No mais, registro que também não ultrapassa a barreira da admissibilidade o pedido de acolhimento da “preliminar suscitada quanto à legitimidade da ora agravante”, porquanto ausente, no corpo das razões recursais, qualquer fundamentação correspondente a essa pretensão, apenas referenciada no tópico dos pedidos. 2.

Do efeito suspensivo Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, inc.

I, do CPC).

O parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua: a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

No que se refere à concessão de tutela de urgência, a regra posta nocaput do art. 300 do CPC estabelece que será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No presente caso, estão evidenciados os requisitos para atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

De início, registro que a relação jurídica constituída pelas partes está submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, conforme previsto nos arts. 2º e 3º da Lei 8.078/1990, corroborado pelo teor do enunciado n. 608, da Súmula de Jurisprudência do c.

Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, além das normas regulamentares editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, também se aplica à presente relação contratual as disposições da Lei 9.656/98, em especial o previsto em seus artigos 11 e 35-C: Art.11.É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) O cerne da controvérsia reside em verificar a existência de obrigação a que esteja submetida a agravante de autorizar e custear procedimento cirúrgico (cirurgia bariátrica) para tratamento de doença preexistente da agravada.

No caso, é incontroversa a negativa da operadora de plano de saúde ao requerimento realizado pela beneficiária, sob o fundamento de que não cumprido o período de carência de 24 (vinte e quatro) meses previsto no negócio jurídico.

Pois bem.

O art. 4º da Resolução Normativa 557/2022 da ANS estabelece que “o contrato de plano privado de assistência à saúde individual ou familiar, poderá conter cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, em caso de doenças ou lesões preexistentes, nos termos da resolução específica em vigor, bem como a exigência de cumprimento de prazos de carência, nos termos da Lei nº 9.656, de 1998”.

No que concerne ao que se deve considerar lesões ou doenças preexistentes (DLP) e cobertura parcial temporária (CPT), a Resolução Normativa 558/2022 da ANS assim dispõe: Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se: I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução; II - Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até vinte e quatro meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal; (...) Concretamente, embora não conste dos autos de origem a íntegra do contrato entabulada entre as partes, verifica-se que, por ocasião da contratação do plano de saúde, em 21/5/2024, a autora assinou “Declaração de Saúde” em que atesta ter pleno conhecimento acerca da cobertura parcial temporária para realização de procedimentos cirúrgicos relacionados à doença preexistente, pelo período de 24 meses, contado da assinatura do contrato.

Consta, ainda, no mencionado documento indicação expressa de que, à época, a beneficiária já era portadora de obesidade (Id 238643420 do processo de referência).

Desse modo, em princípio, a recusa de autorização para a realização da cirurgia bariátrica mostra-se legítima, nos termos da normativa de regência (art. 11 da Lei 9.656/98; art. 4º da Resolução Normativa 557/2022 da ANS; e art. 2º, I e II, da Resolução Normativa 558/2022 da ANS), especialmente diante da inequívoca ciência da beneficiária quanto às hipóteses contratuais de negativa de cobertura para intervenções cirúrgicas destinadas ao tratamento de doenças preexistentes.

Outrossim, nada obstante alegue a parte autora que o procedimento vindicado lhe teria sido prescrito em caráter emergencial, não há nos relatórios médicos acostados ao feito qualquer menção à existência de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para a paciente, mas apenas à possibilidade de agravamento do seu quadro clínico (Ids 238643444 e 238644946 do processo de referência).

Por esse motivo, em exame de cognição não exauriente acerca da matéria, há grande razoabilidade no argumento da agravante de que incabível a aplicação da normativa prevista no art. 35-C para afastar, no caso concreto, o período de carência.

No mesmo sentido, confiram-se os seguintes julgados desta e. 8ª Turma Cível: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

CARÊNCIA CONTRATUAL.

AUSÊNCIA DE URGÊNCIA.

ATO ILÍCITO NÃO CARACTERIZADO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Segundo a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2. É legítima a cláusula contratual que prevê prazo de carência para tratamentos médicos hospitalares e demais cuidados, conforme dispõe o art. 12, inciso V, da Lei n. 9.656/98. 3.

A Resolução Normativa n. 557/2022-ANS, em seu art. 4º, admite ainda a inclusão de cláusula de cobertura parcial temporária em caso de doença pré-existente, somente não podendo a operadora de saúde negar o atendimento ultrapassado o prazo e vinte e quatro meses. 4.

A constatação de doença preexistente pela autora aliada à sua ciência inequívoca a respeito da necessidade de cumprimento de cobertura parcial temporária (CPT) pelo período de 24 (vinte e quatro) meses a partir do início da vigência da adesão afasta a incidência da súmula n. 609 do STJ , a qual estabelece que “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença pré-existente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. 5.

Embora os laudos médicos juntados pela beneficiária do plano de saúde demonstrem de forma clara que ela preenche os critérios de indicação para cirurgia bariátrica, não há nos autos prova da urgência ou da emergência na realização do procedimento para se afastar o prazo de carência previsto contratualmente. 6.

Destaque-se que a indicação para que a cirurgia seja realizada com celeridade não basta para caracterizar situação de urgência ou emergência apta a dispensar o prazo de carência estipulado no contrato até porque a cirurgia bariátrica, em regra, tem caráter eletivo e programável. 9.

A recusa da operadora do plano de saúde em atender à solicitação médica mostrou-se lícita, diante do fato de a autora se encontrar em carência no plano de saúde, de forma a inexistir direito ao ressarcimento seja por por dano moral. 10.

Apelação conhecida e desprovida. (Acórdão 1997881, 0722303-49.2024.8.07.0003, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/05/2025, publicado no DJe: 23/05/2025.) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

RECUSA DE COBERTURA SECURITÁRIA.

DOENÇA PREEXISTENTE CONHECIDA PELA SEGURADA.

RESTRIÇÃO PARCIAL.

CARÊNCIA.

EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

O contrato firmado de assistência privada à saúde prevê que o acesso a procedimentos de alta complexidade relacionados a doença ou lesão preexistente com cobertura parcial temporária tem carência de 24 (vinte e quatro) meses. 2.

Em que pese a comprovação de sofrer diversas doenças há tempos, verifica-se que a Apelante não as informou no momento de preencher a Declaração de Saúde para a adesão ao plano de saúde do Apelado, embora tenha assinado a Declaração de Concordância com Cobertura Parcial Temporária para o caso das doenças preexistentes, na qual se inclui a obesidade. 3.

A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência. 4.

No caso dos autos, concluiu-se indevido o afastamento do prazo de carência, pois a documentação apresentada, ainda que indique a existência de diversas doenças, não é suficiente para caracterizar a urgência/emergência para custeio de cirurgia bariátrica. 5.

Legítima a recusa da operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia bariátrica eletiva durante o período de carência previsto em contrato, na hipótese de obesidade preexistente, sendo indevidos os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais. 6.

Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1855087, 0713308-87.2023.8.07.0001, Relator(a): ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 30/04/2024, publicado no DJe: 13/05/2024.) Nesse cenário, constatado não estar a cirurgia requerida pela autora contemplada pela cobertura parcial temporária contratada, por se referir a enfermidade preexistente, bem como verificada ausência de situação de urgência ou emergência a justificar o afastamento do período de carência, é de ser admitida a probabilidade do direito vindicado pela agravante quanto à legalidade da negativa de custeio do procedimento.

Quanto ao requisito do perigo na demora, entendo estar intimamente imbricado com a probabilidade do direito até aqui verificada, pelo que a ocorrência daquele justifica, em considerável grau, a plausibilidade da narrativa de que haja perigo de dano a ser afastado, notadamente se considerado alto custo do procedimento postulado pela autora.

Verifico, portanto, nesta análise inicial com juízo de cognição não exauriente, a presença dos requisitos autorizadores para a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Ante o exposto, conheço em parte do recurso e, na extensão admitida, DEFIRO o efeito suspensivo requestado para determinar a suspensão da decisão agravada até o julgamento do mérito do presente recurso.

Registro que a matéria deverá ser apreciada com o devido aprofundamento, pelo colegiado no julgamento definitivo do recurso.

Desde já, ficam as partes advertidas de que a oposição de embargos de declaração visando rediscutir as questões analisadas, sem indicação objetiva e concreta do vício a ser sanado, subsidiará a penalidade prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC.

Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC.

Expeça-se ofício.

Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC.

Publique-se.

Intimem-se.

Oportunamente, retornem conclusos.

Brasília, 3 de julho de 2025 Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora