TJDFT - 0803351-88.2024.8.07.0016

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JECIVGUA Juizado Especial Cível do Guará Número do processo: 0803351-88.2024.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: JOAO DE DEUS COSTA JUNIOR REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, HOSPITAL SANTA LUCIA S/A SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E NÃO FAZER C/C INDENIZATÓRIA ajuizada por JOÃO DE DEUS COSTA JÚNIOR, em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e HOSPITAL SANTA LÚCIA S/A, todos qualificados nos autos, Dispensado o relatório, nos termos do artigo 38 da Lei 9.099/95.

Fundamento e Decido.

Os documentos carreados aos autos elucidam suficientemente a matéria fática essencial ao deslinde da controvérsia, remanescendo apenas questões de direito para serem dirimidas.

Logo, cabível o julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do CPC/2015, uma vez que não há necessidade de produção de outras provas (artigos 370 e 371 do CPC).

No mais, o Juiz, como destinatário final das provas, tem o dever de apreciá-las independentemente do sujeito que as tiver promovido, indicando na decisão as razões da formação de seu convencimento consoante disposição do artigo 371 do CPC, ficando incumbido de indeferir as provas inúteis ou protelatórias consoante dicção do artigo 370, parágrafo único, do mesmo diploma normativo.

A sua efetiva realização não configura cerceamento de defesa, não sendo faculdade do Magistrado, e sim dever, a corroborar com o princípio constitucional da razoável duração do processo – artigo 5º, inciso LXXVIII da CF c/c artigos 1º e 4º do CPC.

Passo a analisar as preliminares arguidas na contestação do primeiro requerido.

A Sul América alegou sua ilegitimidade passiva sob o argumento de que o ato e a cobrança foi realizada exclusivamente pelo Hospital Santa Lúcia.

A preliminar não merece acolhimento.

O cerne da questão reside justamente na recusa do plano de saúde em autorizar procedimento que a parte autora entende ser de cobertura obrigatória.

Trata-se, portanto, de evidente litisconsórcio passivo, uma vez que o Hospital realizou a cobrança em razão da negativa de cobertura por parte do plano de saúde.

No que se refere à alegação de inépcia da inicial por conter pedido futuro, genérico e indeterminado, tal preliminar deve ser rejeitada.

A petição inicial delimita claramente o pedido de cobertura do atendimento médico de urgência realizado em 29/10/2024, além da inexigibilidade da cobrança hospitalar e pedido de indenização por danos morais, apresentando causa de pedir suficientemente delimitada e adequada à tutela pretendida, conforme preceitua o arts. 319 e 322 e seguintes, ambos do CPC.

Quanto à alegação de incompetência do Juizado Especial Cível em razão da suposta complexidade da matéria, também não merece acolhida.

A discussão envolvendo negativa de cobertura por plano de saúde, ainda que envolva normas regulatórias e contratuais, não apresenta, por si só, complexidade suficiente para afastar a competência do Juizado Especial, especialmente quando os documentos que instruem os autos são suficientes à formação do convencimento do juízo, como ocorre no caso presente.

No que tange à impugnação ao pedido de justiça gratuita, igualmente afasta-se, pois não houve, nos autos, concessão do benefício à parte autora, sendo desnecessário o exame dessa preliminar, inexistente decisão concessiva neste grau de jurisdição.

Assim, REJEITO as preliminares.

Não há outras questões preliminares ou prejudiciais a serem apreciadas por este juízo.

Estão presentes os pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, bem como verifico a legitimidade das partes e o interesse de agir.

Passo ao exame do mérito.

A controvérsia versa sobre a (i)legalidade da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde em atendimento de urgência/emergência realizado no prazo de 24 horas após a contratação, e a posterior cobrança indevida ao consumidor por parte do hospital que integra a rede credenciada, e indenização por danos morais.

De outro lado, restou incontroversos nos autos os seguintes elementos: a) que o autor é beneficiário do plano de saúde fornecido pela primeira ré Sul América, com contrato vigente à época da internação; b) que a internação ocorreu no dia 29/10/2024 no Hospital Santa Lúcia, integrante da rede credenciada do plano; c) que o atendimento prestado ao autor foi classificado inicialmente como situação de urgência/emergência, diante da suspeita de AVC, tendo sido encaminhado à UTI; e d) que o hospital emitiu cobrança direta ao autor no valor de R$ 11.793,15 (id 217451271), valor referente aos serviços prestados durante a internação.

Tais circunstâncias foram devidamente documentadas e não foram objeto de impugnação específica pelas rés, sendo, portanto, admitidas como verdadeiras nos termos do art. 374, III, do CPC.

Como se depreende do caso, a relação jurídica existente entre as partes é de consumo.

Isso porque as demandadas são prestadora de serviços de saúde, se adequando ao conceito de fornecedor previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor e a parte autora é consumidora, pois destinatária final do serviço adquirido (art. 2º do CDC).

Nesse sentido, inclusive, é o Enunciado n. 608 da Súmula do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Em que pese a incidência das normas protetivas do CDC, o caso impõe a análise de prova eminentemente documental, não havendo que se cogitar de hipossuficiência da parte autora no que tange à demonstração do seu direito, razão pela qual não há falar em inversão do ônus probatório. É certa a existência da relação jurídica entre as partes, seja porque não impugnado pela requerida, seja porque comprovado documentalmente, incidindo à espécie a normatividade dos artigos 341, “caput”, e 374, inciso III, do CPC.

A recusa ou a demora injustificada à prestação de cobertura contratada é conduta ilícita e enquadra-se no conceito de defeito no serviço, acarretando a responsabilidade objetiva do réu pelos danos sofridos pelo consumidor, nos termos do art. 14 do CDC: “O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.” Consignadas essas premissas, verifico que a relação estabelecida entre as partes está comprovada pelo documento de id 217451261, e 227294079.

Conforme documentos constantes dos autos, é incontroverso que o autor aderiu ao plano de saúde oferecido pelo primeiro requerido, Sul América, em 11/09/2024 (id 227294079, fls. 01).

Já a internação hospitalar ocorreu em 29/10/2024, conforme relatório médico de alta (id 217451255).

Assim sendo, verifica-se que o atendimento médico se deu após o transcurso do prazo de carência de 24 horas previsto no art. 12, inciso V, alínea 'c', da Lei nº 9.656/98 e consolidado na Súmula 597 do STJ.

Ademais, a negativa de cobertura juntada aos autos no id 217451261, expedida pelo próprio plano de saúde, registra expressamente que o “serviço solicitado em carência”, com data de solicitação em 29/10/2024, havendo descrição do atendimento como “urgência/emergência”, o que também é confirmado pela ficha de internação e demais documentos médicos anexados ao processo (ids 227173075, fls. 02 e 227173079).

Vejamos a negativa do plano mencionada com destaque: Assim, diante da urgência do quadro clínico reconhecida pelo profissional de saúde responsável pelo atendimento do autor, é que se recomendou a imediata internação do autor.

Nessa hipótese, a legislação e a jurisprudência pacificadas impõem à operadora de saúde o dever de garantir a cobertura necessária, independentemente do cumprimento integral do prazo de carência, sobretudo após transcorridas as 24 horas da contratação, como ocorreu no presente caso.

Nesse sentido é o entendimento sumulado do STJ: “Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Conclui-se, portanto, que os documentos revelam a inobservância, pela primeira requerida, do entendimento consolidado na Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça acima transcrita.

Diante desse quadro, cabia à ré cumprir com a cobertura contratual em regime de urgência, nos moldes do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98, que assegura cobertura obrigatória em tais hipóteses, e do art. 35-C do mesmo diploma legal.

In verbis: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998) (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) A negativa da primeira requerida, sob o fundamento exclusivo da existência de carência contratual, desconsiderou a urgência atestada no laudo médico e guia de solicitação de internação, bem como a superação do prazo mínimo de 24 horas de vigência contratual, circunstâncias que, combinadas, tornam ilícita a recusa de cobertura.

A conduta da ré, portanto, não apenas violou a legislação aplicável e entendimento sumulado, como comprometeu o direito fundamental do autor à saúde, caracterizada como abusiva e carece de respaldo, porquanto se trata, na espécie, de procedimento médico-hospitalar de caráter de urgência, o que afasta a carência Sobre este tema, em caso análogo, é pacífica a jurisprudência desta Corte: "APELAÇÃO CÍVEL.

CIVIL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI.

URGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA PREVISTO NO INSTRUMENTO NEGOCIAL.

INAPLICABILIDADE.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

A presente hipótese consiste em examinar a possibilidade de imposição, ao plano de saúde, do custeio das despesas referentes à internação, em caráter de urgência, da autora, ora agravada. 2.

A regra prevista no art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 estabelece que é obrigatório o custeio do atendimento médico-hospitalar nos casos de emergência ou de urgência. 2.1.

A norma estabelecida no art. 12, inc.

V, alínea “c”, do mencionado diploma legal, determina o prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para o custeio do tratamento nos casos de urgência e emergência. 2.2.

Nos casos graves de urgência e emergência é dever da operadora do plano de saúde autorizar os procedimentos médicos indicados para o paciente, independentemente do período geral de carência. 3.

Na situação concreta o prazo de carência não pode ser empregado como justificativa para a negativa de custeio da internação da autora, tendo em vista a indicação procedida pelo profissional médico a respeito da necessidade da internação postulada. 3.1.

Convém ressaltar que os casos de emergência ou de urgência decorrem justamente de eventos abruptos e inesperados que demandam resposta imediata. 4.

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. 5.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1984483, 0701185-89.2025.8.07.0000, Relator(a): ALVARO CIARLINI, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 26/03/2025, publicado no DJe: 09/04/2025.)".(destaquei) Portanto, considerando a natureza de urgência/emergência do procedimento, sua finalidade terapêutica e não estética, concluo pela obrigatoriedade da cobertura da internação na UTI em favor da parte autora, obrigação que recai sobre a primeira requerida.

A recusa da requerida é, portanto, manifestamente abusiva.

Não cabe à operadora do plano de saúde avocar para si o exame técnico do quadro de saúde do beneficiário, pois somente o médico que examinou presencialmente o paciente, e que investe anos de sua vida em estudo e aperfeiçoamento profissional, dispõe de conhecimento e experiência, está autorizado a fazê-lo.

Comprovada a obrigatoriedade da cobertura pelo plano de saúde, é forçoso reconhecer a inexigibilidade do débito cobrado pelo hospital e segundo requerido em relação à parte autora, devendo o Hospital Santa Lúcia cobrar tal valor diretamente da primeira requerida Sul América, em razão da obrigação desta em custear o tratamento de urgência/emergência.

Isso porque, embora seja legítimo que a instituição busque o pagamento pela prestação dos serviços, não se pode admitir que o consumidor, nas condições descritas, seja compelido a custear integralmente o atendimento que deveria ter sido coberto pelo primeiro requerido Sul América.

A cobrança direta ao autor, nesse contexto, viola os princípios da boa-fé objetiva e da confiança legítima, além de expô-lo indevidamente a riscos de negativação, conforme demonstrado pelos prints de cobrança (ids 217451262, 217451264 e 217451269).

Por outro lado, por se tratar de um dever legal e contratual, o usuário deverá arcar com a coparticipação devida ao plano de saúde, observados os limites e formas de desconto previstos no regulamento do plano de saúde.

Nesse sentido: JUIZADO DE FAZENDA PÚBLICA.

INAS.

COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER IMPOSTA NA SENTENÇA.

COPARTICIPAÇÃO DEVIDA.

ATUALIZAÇÃO DO DÉBITO.

PESSOA JURÍDICA DE DIREITO PÚBLICO.

ART. 3º DA EC 113/2021.

TAXA SELIC.

SENTENÇA REFORMADA. 1.

Se a sentença condenou o INAS a autorizar o tratamento de saúde, deixando de se manifestar sobre o pedido formulado na contestação de desconto da coparticipação, deve ser suprida a omissão pela instância revisora.

Nesse sentido, o usuário deverá arcar com a coparticipação, observados os limites e formas de desconto previstos no regulamento do plano de saúde. 2. [A] partir de 09/12/2021, início da vigência da EC nº 113/2021, nas condenações que envolvam a Fazenda Pública, independentemente de sua natureza [do débito], deve-se observar a incidência da SELIC, sem cumulação com qualquer outro índice". (ARE 1477066 Relator (Min.

Luís Roberto Barroso.

Julgamento: 08/02/2024) 3.

Recurso conhecido e provido para autorizar o desconto da coparticipação e determinar que o valor do dano moral seja atualizado pela Selic, nos termos do art. 3º da EC 113/2021.

Ficam mantidos os demais termos da sentença. (Acórdão 1869051, 07573698520238070016, Relator(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 27/5/2024, publicado no PJe: 15/6/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (destaquei) Por fim, o pedido de danos morais não comporta acolhimento.

No caso em análise, não se vislumbra a ocorrência de abalo moral indenizável.

A controvérsia estabelecida decorre essencialmente de discussão contratual sobre a responsabilidade pelo custeio da internação hospitalar, havendo elementos que indicam a negativa de cobertura por parte do plano de saúde e o posterior lançamento da cobrança pelo hospital.

Importa ressaltar que, mesmo diante da negativa de cobertura por Sul América, o autor não ficou desassistido.

O tratamento foi imediatamente ofertado pelo Hospital Santa Lúcia, e os atendimentos foram realizados sem qualquer impedimento, preservando-se a integridade física do paciente.

Nesse cenário, não se extrai qualquer violação à dignidade ou à honra do requerente que possa justificar reparação por danos morais.

Assim, apesar de reconhecida a falha na prestação dos serviços, o autor não ficou desassistido em nenhum momento, tendo recebido os cuidados médicos necessários e obtido alta.

Assim, a negativa de cobertura não implicou em efetiva recusa de atendimento ou agravamento da condição de saúde do paciente, o que não configura, por si só, dano moral indenizável.

Ademais, quanto ao Hospital Santa Lúcia, houve cobrança administrativa que guardava verossimilhança e decorria de contrato particular assinado pelo autor, não havendo que se falar em conduta ilícita.

Assim, no caso dos autos, a cobrança foi efetuada após prestação de serviço hospitalar que, embora questionada judicialmente, não se revelou manifestamente abusiva ou de má-fé.

Em caso de inscrição do nome do autor nos cadastros de inadimplentes foi baseada em contrato particular e nota fiscal emitida, o que afasta o requisito da ilicitude da conduta, essencial à responsabilização civil para condenação em danos morais.

DISPOSITIVO.

Diante de todo o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I do Código de Processo Civil, para: a) DECLARAR a inexigibilidade do débito cobrado pelo hospital Santa Lúcia, segunda requerida, no valor de R$ 11.793,15 (id 217451271) em relação ao autor, determinando que o réu Hospital Santa Lúcia se abstenha de realizar qualquer cobrança diretamente do autor limitado ao objeto deste processo, sob pena de multa diária; e b) CONDENAR o primeiro requerido SUL AMÉRICA ao pagamento do valor de R$ 11.793,15 (id 217451271) ao Hospital Santa Lúcia, referente aos custos da internação de urgência/emergência do autor, autorizada a cobrança pelo plano de saúde da parte autora em relação ao custeio da coparticipação se for o caso, nos limites e formas de desconto previstos no regulamento do plano de saúde.

Quanto aos danos morais, JULGO-OS IMPROCEDENTES, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Sem condenação em custas nem honorários de sucumbência (art. 55 da Lei n. 9.099/95).

Ocorrido o trânsito em julgado e inexistindo outras providências a serem adotadas, dê-se baixa e arquive-se.

Sentença registrada eletronicamente nesta data.

Sentença proferida em atuação no Núcleo de Justiça 4.0.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Brasília/DF, datado e assinado digitalmente.

HEVERSOM D'ABADIA TEIXEIRA BORGES Juiz de Direito Substituto