TJDFT - 0707461-21.2025.8.07.0006

Número do processo: 0707461-21.2025.8.07.0006 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: EDEMILTON DE SOUZA PAIXAO REQUERIDO: UNIMED PORTO ALEGRE COOPERATIVA MEDICA LTDA SENTENÇA Cuida-se de ação de conhecimento, sob o procedimento da Lei nº 9.099/95, ajuizada por EDEMILTON DE SOUZA PAIXÃO em desfavor de Unimed Porto Alegre Cooperativa Médica Ltda, partes qualificadas nos autos, em que a parte autora pleiteia a condenação do réu em obrigação de fazer consistente em custear/autorizar o tratamento "Punção Diagnóstica Terapêutica Intra Articular (articulação acrômio clavicular e articulação glenoumeral), e ao pagamento de indenização por danos morais, com fundamento na má prestação do serviço.

Narra a parte autora que é beneficiária do plano de saúde réu.

Afirma que a realização do tratamento acima foi indeferida pelo réu.

Argumenta que o fato lhe causou diversos transtornos, de modo que deverá ser indenizada em razão dos morais suportados.

Indeferido o pedido de antecipação de tutela, conforme Decisão de ID 239860706.

A parte ré apresentou contestação escrita, acompanhada de documentos.

Suscitou preliminar.

No mérito, pugnou pela improcedência dos pedidos iniciais, sustentando, em síntese, a ausência de falha na prestação do serviço.

Realizada audiência de conciliação, esta restou infrutífera. É o breve relatório, nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Decido.

De início, a preliminar de carência de ação por falta de interesse processual não merece acolhimento, pois há resistência da demandada quanto aos pedidos formulados pelo autor.

Por isso, o interesse de agir está presente.

Ultrapassada a preliminar e presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo à análise do mérito, observando-se os termos do art. 355, I, do CPC e também dos arts. 5º e 6º, ambos da Lei 9.099/95, sendo desnecessária a produção de mais provas além das que já constam dos autos.

A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como uma relação de consumo, uma vez que a parte requerida atuou na qualidade de fornecedora de produtos e serviços, enquanto a parte autora figurou como consumidora, em perfeita consonância com o disposto nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, as questões serão solucionadas à luz do sistema de proteção ao consumidor instituído pelo CDC.

No caso em apreço, a requerida negou autorização para realização de procedimento recomendado pelo médico do autor, descrito como "Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagem; KIT CANULA DE BLOQUEIO - RMS 8105769017 e para Ácido hialurônico", tendo em vista a "divergência técnica acerca da necessidade de sua realização na forma em que postulada".

Com efeito, o STJ decidiu que a operadora de plano de saúde "não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol" (EREsp nº 1886929/SP).

No entanto, a Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabeleceu que o rol de procedimentos cobertos pelo plano de saúde constitui apenas referência básica de cobertura, prevendo as hipóteses nas quais o tratamento ou procedimento prescrito pelo profissional deverá ser autorizado pelo plano de saúde, vejamos: "§ 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." No mesmo sentido, cito o seguinte julgado da Primeira Turma Recursal: "(...) Nesse ponto, o art. 19 do Decreto nº 27.231/GDF faz remissão ao rol de procedimentos da ANS e, a despeito de o STJ ter decidido que o aludido rol é, em regra, taxativo, foi publicada recentemente a Lei 14.454/2022, que modificou o cenário jurídico da questão, porquanto alterou a Lei n. 9.656/98 para autorizar a cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no mencionado rol.

Assim, evidencia-se que a nova Lei pretendeu afastar o reconhecimento da taxatividade.

Nesse aspecto, a natureza exemplificativa do rol de procedimentos cobertos pelo plano de saúde aplica-se aos planos constituídos sob a modalidade de autogestão.

Sobre o assunto, já decidiu o STJ: A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde - mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão - de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.? (AgInt no REsp n. 1.979.959/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 4/5/2022.).

Diante desse quadro, conclui-se que o procedimento almejado pela autora deve ser fornecido pela ré, uma vez que, embora seja possível estabelecer as doenças que podem ser objeto de cobertura, o mesmo não se dá com relação aos tratamentos e procedimentos passíveis de utilização para o alcance da cura.

Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.

IV.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Sentença mantida.

Condenado o recorrente vencido ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa, a teor do art. 55 da Lei 9.099/95.

Sem custas.

V.

A ementa servirá de acordão, conforme art. 46 da referida lei. (Acórdão 1657249, 07209110620228070016, Relator: FLÁVIO FERNANDO ALMEIDA DA FONSECA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 27/1/2023, publicado no PJe: 7/2/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)".

Na hipótese, a requerida não demonstrou que o procedimento prescrito pelo médico não atende os requisitos exigidos pela legislação, nos termos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, ou a ausência de negativa de custeio de procedimento médico, nem apresentou qualquer outro fato modificativo, impeditivo ou extintivo do direito da parte autora autora.

Apesar da divergência técnica, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da doença e não dos procedimentos recomendados para tratá-la, não cabendo ao plano de saúde definir qual tratamento é indicado, mas ao médico especialista que acompanha o paciente beneficiário.

Nesse sentido: "AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

CUSTEIO.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

PEDIDO DE REVOGAÇÃO.

MULTA COMINATÓRIA.

DECISÃO MANTIDA. (...) 3. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, que diante do quadro clínico apresentado, prescreverá a melhor terapia ao paciente. 4.

Tendo a agravada comprovado sua condição de beneficiária do plano de saúde; que necessita do tratamento pleiteado e que houve negativa da ré quanto ao fornecimento do medicamento apenas por ser o "procedimento não previsto no Rol da ANS", deve ser autorizado o tratamento nos exatos termos do relatório médico. 5.

Considerando-se a situação fática delineada, o resguardo dos direitos envolvidos, não se mostra desproporcional o valor da multa estipulada para o caso de não cumprimento do determinado nem o prazo para o cumprimento. 6.

Agravo conhecido e desprovido." (Acórdão 1307629, 07399500820208070000, Relator: CESAR LOYOLA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 2/12/2020, publicado no DJE: 17/12/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.).

Desse modo, entendo que é abusiva a negativa, devendo a requerida autorizar e custear o procedimento recomendado pelo médico.

Por fim, na situação específica dos autos, entendo que a parte autora não se desincumbiu de comprovar qualquer mácula à sua dignidade e honra, muito menos que tenha sido submetida a situação vexatória ou constrangimento capaz de lhe abalar os atributos da personalidade.

Não desconheço os contratempos que se seguem com o ocorrido e, apesar de compreensível a irresignação e a frustração do consumidor quanto ao não atendimento de sua expectativa na relação contratual, entendo que tal situação não é suficiente para caracterizar danos morais passiveis de serem indenizados, notadamente porque não há nos autos nenhuma prova de que a situação tenha causado consequência de qualquer forma mais gravosa ao autor e que possa ter, efetivamente, gerado abalo a direitos de sua personalidade.

Por isso, resta inviabilizado o acolhimento do pedido de indenização por danos morais.

Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, extinguindo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para determinar à requerida, que, no prazo de 20 (vinte) dias, autorize/custeie os procedimentos destinados ao requerente, descritos como "Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagem; KIT CANULA DE BLOQUEIO - RMS 8105769017 e para Ácido hialurônico", devendo observar os exatos termos da prescrição médica anexada no ID 236955714, sob pena de multa que fixo em R$1.000,00 (mil reais) pelo descumprimento, sem prejuízo de majoração e conversão da obrigação em perdas e danos.

Fica a parte autora, desde já, intimada de que poderá promover o cumprimento de sentença, a qualquer tempo após o trânsito em julgado e observado o prazo prescricional, mediante apresentação do requerimento específico nos próprios autos, em conformidade com os artigos 523 e 524 do Código de Processo Civil.

Transitada em julgado, não havendo outros requerimentos, arquivem-se os autos.

Sem custas e sem honorários, com fulcro no art. 55 da Lei 9.099/95.

Havendo interesse em recorrer, o prazo é de 10 (dez) dias, contados da intimação, devendo o recurso estar assinado por advogado legalmente constituído, acompanhado de comprovantes do recolhimento de custas e preparo, nos termos do art. 43 da Lei nº 9.099/95.

Ficam as partes, desde já, advertidas que, no caso de oposição de embargos de declaração meramente protelatórios, será aplicada a multa de até 2% (dois por cento) sobre o valor da causa, prevista no §2º do art. 1.026 do Código de Processo Civil e, havendo reincidência, a multa será majorada em até 10% (dez por cento), como autoriza o §3º do mesmo artigo.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se e intimem-se. "DATADO E ASSINADO DIGITALMENTE CONFORME CERTIFICADO DIGITAL DISCRIMINADO NO RODAPÉ DO PRESENTE"