24/07/2025 12:29

Baixa Definitiva
24/07/2025 12:28

Expedição de Certidão.
24/07/2025 12:28

Transitado em Julgado em 24/07/2025
24/07/2025 02:17

Decorrido prazo de INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL em 23/07/2025 23:59.
30/06/2025 11:29

Juntada de Petição de petição
25/06/2025 02:16

Publicado Ementa em 25/06/2025.
25/06/2025 02:16

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/06/2025
24/06/2025 00:00

Intimação

JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA.

RECURSO INOMINADO.

INAS DF.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS (COLONOSCOPIA COM PLASMA DE ARGÔNIO, ENDOSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA, ENDOSCOPIA COM BALÃO E PLASMA DE ARGÔNIO).

OBRIGAÇÃO DO INAS.

RECUSA INJUSTIFICADA.

RESSARCIMENTO DEVIDO.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

Trata-se de Recurso Inominado interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar o Réu, ora Recorrente, a ressarcir à autora o valor de R$19.640,00, referente aos exames realizados e aos quais foi negada cobertura (colonoscopia com plasma de argônio; endoscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica; endoscopia com balão e plasma de argônio).

Em suas razões, o Recorrente alega que a recusa esteve calcada em justificativa técnica.

Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Subsidiariamente, sugere que, em caso de condenação, a restituição dos valores deve ser limitada à tabela praticada pelo Plano de Saúde.

Pede ainda a fixação de honorários por equidade (R$300,00), eis que inestimável o proveito econômico. 2.

O recurso é próprio, tempestivo e dispensado de preparo, conforme previsão legal aplicável aos Juizados Especiais da Fazenda Pública.

Foram apresentadas contrarrazões (ID 71968036), nas quais foi suscitada a preliminar de ausência de dialeticidade. 3.

Consta dos autos que a Autora, beneficiária do plano de saúde administrado pelo INAS, foi diagnosticada com adenocarcinoma de reto e gástrico metastático (CID 10: C16).

Em 29/01/2024, foi internada em caráter de urgência no Hospital Brasília, ocasião em que foram identificadas diversas enfermidades e comorbidades.

Diante desse quadro clínico, a médica assistente solicitou a realização dos seguintes exames: colonoscopia com plasma de argônio; endoscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica; e endoscopia com balão e plasma de argônio.

No entanto, o plano de saúde recusou a autorização, sob o argumento de que tais procedimentos não estariam incluídos na cobertura contratual.

Importa destacar que a paciente já se encontrava hospitalizada, e os exames indicados eram imprescindíveis para a adequada avaliação das infecções e do tumor. 4.

A controvérsia recursal restringe-se à verificação da obrigatoriedade do INAS, enquanto operadora de plano de saúde de autogestão, em custear procedimento médico não incluído no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente, bem como à análise da existência de dano moral indenizável. 5.

Ainda que os planos de autogestão não estejam submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, consoante entendimento consagrado na Súmula 608 do STJ, aplica-se à espécie a Lei nº 9.656/1998, inclusive com as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, que inseriu o §13 no art. 10, dispondo expressamente que: “§13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS, a cobertura será obrigatória, desde que (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, com base em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) exista recomendação pela Conitec ou por outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.” 6.

No presente caso, a prescrição médica foi clara ao indicar que os exames prescritos pela médica assistente são imprescindíveis para avaliação do estado e da extensão da doença, com impacto direto na definição da conduta terapêutica, tratando-se, pois, de exames fundamentais à proteção da saúde e da vida da paciente. 7.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, mesmo após a consolidação do entendimento sobre o caráter taxativo do rol da ANS (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP), já vinha admitindo exceções, notadamente em situações que envolvem risco à vida ou quando há prescrição médica fundamentada.

Com o advento da Lei nº 14.454/2022, essa diretriz tornou-se legalmente vinculante, obrigando a cobertura em hipóteses como a dos autos, não havendo razão legítima para a negativa.

Mantém-se a sentença como lançada. 8.

No tocante à fixação de honorários de sucumbência por equidade, importa esclarecer que o microssistema dos Juizados Especiais somente admite a aplicação subsidiária do CPC quando houver expressa remissão na referida Lei. 9.

Recurso CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 10.

Condeno o Recorrente, vencido, ao pagamento de honorários advocatícios no importe de 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95. 11.

A súmula de julgamento servirá de acórdão nos termos do art. 46 da Lei 9099/95.
23/06/2025 12:35

Expedição de Outros documentos.
23/06/2025 12:35

Recebidos os autos
18/06/2025 16:09

Conhecido o recurso de INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - CNPJ: 08.***.***/0001-52 (RECORRENTE) e não-provido
18/06/2025 16:01

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
04/06/2025 12:31

Expedição de Intimação de Pauta.
04/06/2025 12:31

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
29/05/2025 20:44

Recebidos os autos
21/05/2025 13:45

Conclusos para julgamento - Magistrado(a) MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
21/05/2025 13:30

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO
21/05/2025 13:29

Juntada de Certidão
21/05/2025 07:55

Recebidos os autos
21/05/2025 07:55

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
21/05/2025

Ultima Atualização
21/06/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Acórdão • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

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