TJDFT - 0717804-94.2025.8.07.0000

PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0717804-94.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: CRISTIANE NICOLAINE DE OLIVEIRA SILVA REPRESENTANTE LEGAL: LUIZ CLAUDIO AVILA COUTINHO DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Seguros Saúde S.A. contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Ceilândia que, nos autos da ação de obrigação de fazer distribuída sob n. 0711661-80.2025.8.07.0003, ajuizada por Cristiane Nicolaine de Oliveira Silva, deferiu tutela de urgência para compelir a seguradora a autorizar e custear internação da autora, com vistas à realização de antibioticoterapia e apendicectomia por videolaparoscopia (VLP), sob pena de multa diária de R$ 10.000,00, limitada a R$ 50.000,00.

A agravante sustenta, em síntese, que a autora ainda se encontra em período de carência contratual de 180 dias para internações hospitalares, conforme expressamente previsto no contrato e na legislação aplicável, especialmente a Lei nº 9.656/98 e a Resolução Normativa nº 557/2022 da ANS.

Destaca que a negativa de cobertura decorre do exercício regular de um direito, pautado nos termos pactuados e nas normas regulatórias, uma vez que a contratação se deu recentemente, com o evento ocorrido em 11/04/2025 e término da carência previsto para 09/07/2025.

Argumenta que o atendimento integral em casos de urgência ou emergência, conforme regulamentação da ANS, limita-se às primeiras 12 horas, sendo facultado à operadora negar cobertura a partir de então, se ainda em carência contratual.

Alega inexistência dos requisitos legais para concessão da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito invocado, visto que não há cobertura obrigatória neste momento.

Aduz que a decisão recorrida impõe ônus desproporcional à operadora e caracteriza indevida antecipação do provimento final.

No tocante à multa cominatória, insurge-se contra o valor fixado em R$ 10.000,00 por dia, por reputá-lo excessivo, desarrazoado e sem prazo definido para cumprimento, o que resultaria, na prática, em uma penalidade automática à agravante.

Invoca jurisprudência do STJ sobre a necessidade de observância à razoabilidade na fixação das astreintes, evitando-se o enriquecimento sem causa da parte beneficiária e assegurando-se meios menos gravosos para cumprimento da obrigação.

Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso, sob alegação de risco de dano patrimonial irreparável, diante da hipossuficiência da agravada e da ausência de caução.

No mérito, pugna pela reforma integral da decisão agravada, com a revogação da tutela concedida, ou, subsidiariamente, pela fixação de prazo razoável para cumprimento da obrigação e redução substancial do valor da multa.

Preparo regular (ID 71532788). É a síntese do necessário.

Decido.

A antecipação da tutela recursal no agravo de instrumento é uma medida excepcional concedida pelo relator do recurso quando verificados os requisitos previstos no Código de Processo Civil, podendo se dar sob a forma de efeito suspensivo ou de tutela provisória de urgência, sendo aplicável nas hipóteses em que a manutenção da decisão recorrida pode gerar dano grave, de difícil ou impossível reparação, além da existência de probabilidade de provimento do recurso.

O efeito suspensivo ao agravo de instrumento está disciplinado no artigo 1.019, inciso I, do CPC, que faculta ao relator do recurso a possibilidade de suspender a eficácia da decisão impugnada, evitando a produção de efeitos que possam comprometer o direito do agravante antes do julgamento definitivo do mérito recursal, sendo uma decorrência do princípio da instrumentalidade do processo que busca evitar prejuízos irreversíveis à parte recorrente em caso de provimento do recurso ao final do processamento.

Para a concessão da tutela recursal antecipada, aplicam-se os mesmos requisitos exigidos para a concessão de tutela de urgência em primeiro grau, conforme estabelecido no artigo 300 do CPC: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

O primeiro requisito exige que o recurso demonstre, de maneira clara e fundamentada, a plausibilidade do direito alegado pelo recorrente, com base nos elementos de prova constantes dos autos.

A probabilidade do direito pode decorrer tanto de norma legal expressa quanto de jurisprudência consolidada que indique, com razoável segurança, a tendência do julgamento favorável à parte recorrente.

O segundo requisito, por sua vez, refere-se à possibilidade de que a demora na prestação jurisdicional possa acarretar prejuízos irreversíveis à parte que pleiteia a tutela recursal, manifestando-se na iminência de um ato que possa comprometer um direito fundamental da parte.

Pois bem.

A controvérsia recursal envolve a alegação de ausência de cobertura contratual em razão do não cumprimento do prazo de carência para internação hospitalar, invocada pela operadora de plano de saúde agravante.

Sustenta a recorrente que a negativa de autorização para o procedimento prescrito à beneficiária decorre do exercício regular de direito, uma vez que o contrato prevê carência de 180 dias, ainda em curso à época da solicitação.

Inicialmente, cumpre destacar que, nos termos da Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, salvo quando administrados por entidades de autogestão.

Por conseguinte, devem prevalecer os princípios da boa-fé objetiva, da vulnerabilidade do consumidor e da função social do contrato na interpretação de cláusulas restritivas, especialmente quando envolvem direitos fundamentais, como a saúde e a vida. É incontroverso nos autos que a agravada é beneficiária do plano de saúde desde 10.01.2025, e que a recusa da operadora se baseou na exigência contratual de cumprimento integral do período de carência de 180 dias.

Contudo, verifica-se que o procedimento indicado – apendicectomia por videolaparoscopia e antibioticoterapia – foi prescrito em caráter de urgência, diante de quadro clínico compatível com apendicite aguda, conforme relatório médico constante dos autos de origem (ID 232647246).

Assim, em que pese a argumentação da agravante quanto ao pactuado entre as partes nos termos do contrato de ID 71521074, tenho que as carências dos planos de saúde podem sofrer mitigação em casos específicos.

Nos termos do art. 12, inciso V, alínea “c”, e do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura de atendimentos de urgência e emergência, sendo considerada abusiva a cláusula contratual que imponha carência superior a 24 horas nessas hipóteses.

Tal entendimento é reforçado pela Súmula 597 do STJ, segundo a qual "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas".

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal tem reiteradamente firmado que, nos casos de urgência ou emergência, como o que ora se apresenta, é indevida a recusa de cobertura com base na carência contratual, notadamente quando demonstrado risco imediato à saúde ou à vida do beneficiário: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta por plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de internação hospitalar de beneficiário, mesmo durante o período de carência, e condenou a operadora ao pagamento de danos morais.

A negativa de atendimento pelo plano de saúde fundamentou-se na alegação de descumprimento do prazo de carência, apesar de a situação do paciente se enquadrar como urgência/emergência.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura da internação hospitalar foi abusiva diante do caráter de urgência/emergência do quadro clínico do segurado; (ii) estabelecer se há dano moral indenizável em razão da recusa da operadora.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ. 4.

A cláusula que impõe carência para cobertura de urgência e emergência superior a 24 horas é abusiva, nos termos da Súmula 597 do STJ e do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. 5.

Nos contratos de plano de saúde, deve-se garantir a interpretação mais favorável ao consumidor, sobretudo quando envolvem o direito fundamental à saúde e à vida, nos termos do art. 47 do CDC. 6.

A negativa indevida de cobertura médica em situações de urgência/emergência configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral, pois gera sofrimento, angústia e potencial agravo ao estado de saúde do beneficiário. 7.

O valor da indenização por danos morais deve ser fixado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e o caráter pedagógico da condenação.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O período de carência para cobertura de urgência e emergência não pode ser superior a 24 horas, sob pena de abusividade. 2.

A recusa indevida de cobertura de internação hospitalar em casos de urgência/emergência configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII, e 196; CDC, arts. 6º, VIII, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; Resolução nº 13/1998 do CONSU, art. 3º.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; Súmula 597/STJ; Súmula 302/STJ; STJ, AgInt no AREsp nº 2.550.918, Rel.

Min.

Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 24.06.2024; TJDFT, Acórdão 1955748, 0701820-83.2024.8.07.0007, Rel.

Des.

Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível, j. 10.12.2024; TJDFT, Acórdão 1956686, 0701910-94.2024.8.07.0006, Rel.

Des.

João Egmont, 2ª Turma Cível, j. 11.12.2024. (Acórdão 1980770, 0729822-81.2024.8.07.0001, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/03/2025, publicado no DJe: 15/04/2025.) (Grifou-se).

Ademais, conforme preceitua a Súmula 302/STJ, "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

Isto posto, não se mostra cabível a imposição de limitação do tempo de internação que se mostra indispensável ao tratamento da paciente beneficiária do plano de saúde, ainda que ainda em período de carência.

Nesse sentido, trago: CIVIL E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE DETERMINOU A REALIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

EMERGÊNCIA.

URGÊNCIA CARACTERIZADA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO COMBATIDA.

RESOLUÇÃO CONSU nº 13/1998 DA ANS.

USURPAÇÃO DO PODER REGULAMENTAR.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

A Lei nº. 9.656/98, que trata de planos e seguros privados de assistência à saúde, em seus artigos 12, V, "c", e 35-C, II, torna obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência nas hipóteses em que o quadro clínico do beneficiário envolve risco imediato de vida, somente podendo haver submissão do paciente ao prazo máximo de 24 horas de carência. 2.

Na hipótese, nota-se que, no quadro clínico do agravado, a internação pretendida não era eletiva, e sim urgente, motivo pelo qual não há de se aceitar o período de carência de 180 (cento e oitenta dias) determinado no contrato entabulado entre as partes. 3.

Afigura-se, portanto, ilícita a negativa de cobertura do procedimento pela operadora de plano de saúde, sob a alegação de inobservância do prazo previsto no art. 12, V, "b", da Lei nº 9.656/98. 4.

Apesar de o parágrafo único do artigo 35-C da Lei 9.656 permitir à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS regulamentar tal dispositivo (Art. 35), resolução disciplinando a matéria não pode trazer limitação ou restrição de cobertura não prevista em lei, de modo que qualquer ato normativo infralegal ou contratual nesse sentido deve ser considerado manifestamente ilegal. 5.

Assim, os artigos 2º e 3º legal da Resolução CONSU nº 13/1998, trazidos pelos agravante como justificativa à negativa da internação do agravado em regime de urgência, revelam flagrante limitação ao disposto na Lei 9.656/1998 e nos enunciados 302 e 597 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, razão pela qual devem ser enquadrados como usurpação do poder regulamentar, afigurando-se, portanto, ilícita a negativa de cobertura do procedimento pela operadora de plano de saúde, sob a alegação de inobservância do prazo previsto no art. 12, V, "b", da Lei nº 9.656/98. 6.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1674812, 07434172420228070000, Relator: CARLOS PIRES SOARES NETO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 8/3/2023, publicado no DJE: 24/3/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

CARÊNCIA.

INTERNAÇÃO.

URGÊNCIA.

SOLICITAÇÃO DO MÉDICO.

NECESSIDADE COMPROVADA.

RECUSA DA OPERADORA.

INCABÍVEL.

PREVISÃO CONTRATUAL.

DESNECESSIDADE. 1.

O artigo 300 do CPC/15 prevê a possibilidade de concessão da tutela de urgência quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2.

O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência. 3.

A cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, ainda que amparada no art. 2º da Resolução nº 13 do CONSU, afigura-se abusiva, pois estabelece obrigação iníqua, incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade contratual, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (art. 51, inciso IV, do CDC). 4.

Comprovado o risco de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da internação em caráter emergencial, independentemente da finalização do prazo de carência. 5.

O c.

STJ consolidou o entendimento quanto à abusividade da previsão contratual de carência para a utilização de serviços médicos de urgência/emergência (súmula 597). 6.

Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1682937, 07370568820228070000, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 23/3/2023, publicado no DJE: 12/4/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se).

Ressalte-se que o contrato firmado entre as partes não pode sobrepor-se à legislação de ordem pública nem excluir a proteção conferida pela norma consumerista.

A limitação do atendimento de urgência às primeiras 12 horas, com base em “normativo da ANS”, nos termos descritos pela recorrente, deve ser considerada inválida quando afronta os comandos legais e as súmulas dos tribunais superiores.

Nessa linha, diante da natureza do procedimento pleiteado – de urgência médica – e da possível evolução clínica da enfermidade (apendicite), impõe-se a preservação da eficácia da tutela concedida, em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF) e ao direito à saúde (art. 6º e art. 196 da CF).

Portanto, entendo que a possível postergação do procedimento pode causar danos graves à saúde da agravada e, neste contexto, os arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998, citados alhures, se mostram aplicáveis ao caso concreto, de forma a possibilitar a internação e a realização dos procedimentos necessários para o restabelecimento da saúde da beneficiária.

Ademais, a possibilidade de ressarcimento posterior pela operadora, caso reconhecida a inexigibilidade da cobertura ao final do processo, afasta a alegação de dano patrimonial irreversível.

Já a não realização do procedimento prescrito poderá ocasionar consequências severas e irreparáveis à saúde da agravada, tornando preponderante o direito à vida e à integridade física em relação ao interesse econômico da operadora.

Diante disso, em juízo de cognição sumária, ausente a probabilidade de provimento do recurso, não se vislumbra presente o requisito do art. 995, parágrafo único, do CPC para concessão do efeito suspensivo.

E, conforme entendimento consolidado, sendo cumulativos os pressupostos legais, a ausência de um deles inviabiliza a medida.

Destaco, por oportuno, que a conclusão acima se dá sem prejuízo da posterior alteração de entendimento quando do julgamento do mérito deste recurso.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso, mantendo íntegra a decisão de 1º Grau. À agravada, para contrarrazões.

Oficie-se ao Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, sem necessidade de informações.

Publique-se.

Brasília, 9 de maio de 2025.

RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator