TJDFT - 0719486-84.2025.8.07.0000

DIREITO DO CONSUME.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGAÇÃO DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

RECURSO PROVIDO.

I.

Caso em exame: Agravo de instrumento interposto contra decisão da 3ª Vara Cível de Brasília que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora Porto Seguro – Seguro Saúde S/A a custear internação e procedimento cirúrgico de urgência para paciente diagnosticado com bursite suprapatelar infecciosa grave.

Beneficiário celebrou contrato de plano de saúde em 15/04/2025.

Operadora negou cobertura sob argumento de carência contratual de 154 dias.

Hospital exigiu caução de R$30.000,00 para internação.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura com base em carência contratual superior a 24 horas, em situação de emergência, é lícita; (ii) saber se é válida a recusa da operadora sob alegação de omissão de doença preexistente sem prova robusta; e (iii) saber se a exigência de caução para internação em caso de emergência é admissível.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A situação clínica do agravante caracteriza emergência médica, conforme declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998.

Laudo médico atesta risco imediato de vida, possibilidade de agravamento com sepse, falência orgânica e óbito. É abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de urgência ou emergência, conforme art. 12, V, 'c', da Lei nº 9.656/1998 e Súmula 597 do STJ.

Alegação de omissão de doença preexistente não se sustenta sem prova cabal do conhecimento prévio e deliberado do estado de saúde pelo beneficiário, nos termos do art. 11 da Lei nº 9.656/1998 e da Resolução Normativa ANS nº 558/2022.

A exigência de caução para internação em caso de emergência é prática ilícita, vedada pela RN ANS nº 44/2003 e tipificada como crime pelo art. 135-A do CP.

Presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, considerando o perigo de dano irreparável à vida e à saúde do agravante.

IV.

Dispositivo: Recurso provido para confirmar a decisão de plantão que determinou à operadora Porto Seguro – Seguro Saúde S/A o custeio imediato da internação, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento da bursite pré-patelar infecciosa do agravante, sob pena de multa diária de R$15.000,00, limitada a R$80.000,00.

Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde em caso de emergência, com base em carência superior a 24 horas, conforme a Lei nº 9.656/1998 e Súmula 597 do STJ. 2.

A operadora não pode se eximir da cobertura de urgência sob alegação genérica e sem prova de omissão dolosa de doença preexistente. 3.

A exigência de caução para internação de emergência em hospital conveniado é prática ilícita e criminosa”.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador SANDOVAL OLIVEIRA (Plantão Judicial) Número do processo: 0719486-84.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: RODOLFO DIAS DUARTE AGRAVADO: PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por RODOLFO DIAS DUARTE contra decisão de juiz plantonista que, nos autos da ação de conhecimento n.º 0724618-22.2025.8.07.0001 (ação ordinária com pedido de tutela de urgência e reparação de danos materiais), movida em desfavor de PORTO SEGURO - SEGURO SAÚDE S/A e SOCIEDADE BENEFICENTE DE SENHORAS - HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, indeferiu a tutela de urgência objetivando a autorização e o custeio da internação, bem como todos os exames e materiais necessários ao tratamento da bursite suprapatelar (ID 71916392).

Em suas razões (ID 71916390), alega ser titular de plano de saúde fornecido pela agravada Porto Seguro.

Relata ter sido diagnosticado com bursite pré-patelar infecciosa e, em razão do agravamento de seu estado de saúde, foi-lhe prescrita internação imediata para intervenção cirúrgica, a qual foi negada pelo plano de saúde em razão de não ter sido ultrapassado o prazo de carência contratual.

Destaca a urgência do tratamento recomendado, ante o risco de acometimento articular, situação que pode evoluir para quadro de artrite séptica e óbito.

Com tais argumentos, busca a antecipação da tutela recursal para determinar ao agravado que autorize a internação e o procedimento cirúrgico, na forma prescrita pelos laudos médicos. É o relatório.

Decido.

Inicialmente, cumpre destacar que, nos termos do artigo 4º da Portaria GPR nº 219 de 05 de maio de 2025, incumbe ao plantonista apreciar: “Art. 4º o desembargador designado para o plantão compete apreciar: I - pedido de liminar em habeas corpus, cuja falta de apreciação no plantão possa acarretar o perecimento do direito; II - pedido de liminar em mandado de segurança ou na hipótese prevista no artigo 3º do Decreto-Lei 911/69, com a alteração dada pela Lei nº 13.043/2014, cuja falta de apreciação no plantão possa acarretar o perecimento do direito; III - comunicação de prisão em flagrante, pedido de liberdade provisória e medidas cautelares, nos crimes de competência originária do Tribunal, cuja falta de apreciação no plantão possa acarretar o perecimento do direito; IV - outras medidas de urgência inadiáveis, cuja falta de apreciação no plantão possa acarretar o perecimento do direito”.

Cabível o presente recurso, tendo em vista hostilizar indeferimento de tutela provisória, encontrando, assim, respaldo no inciso I, art. 1.015, do Código de Processo Civil.

Nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente a pretensão recursal, desde que atendidos os pressupostos do art. 300 do mesmo Instrumento Processual, quais sejam, a plausibilidade do direito almejado e a urgência do pleito.

Consoante relatado, o agravante busca a reforma de decisão que indeferiu a tutela de urgência objetivando a autorização e o custeio da internação, bem como todos os exames e materiais necessários ao tratamento da bursite suprapatela, in verbis: “No caso dos autos, trata-se de novo pedido de tutela de urgência já apreciado pelo juízo natural, que entendeu pelo indeferimento da medida.

Lado outro, o requerente juntou laudo médico subcrito por médico diverso do que lhe atendeu anteriormente no Hospital Sírio Libanes, e que também não figura no quadro de médicos do referido hospital, para onde o requerente se dirigiu no dia 13/05/2025.

Tampouco o requerente juntou documentos comprobatórios de sua internação hospitalar realizada nesta data.

O laudo médico juntado pelo requerente, aparentemente, foi passado por um médico que o atendeu às 15h18min do dia 19/05/2025 em um consultório particular.

O novo pedido de tutela de urgência foi ajuizado neste Plantão do dia 20/05/2025 às 2h57min despido de qualquer documento médico - laudo, relatório - que comprove que o requerente de fato procurou o Pronto Atendimento de algum Hospital.

Não basta o laudo médico subscrito pelo profissional que o atendeu durante a tarde de ontem afirmar que se trata de caso de emergência médica e que há necessidade de intervenção cirurgicia, mesmo porque não será o referido médico quem irá realizar o procedimento. É possível que o médico do Hospital para onde o requerente tenha se dirigido adote conduta diversa, entendendo não ser caso de cirurgia de emergência, momento em que eventual decisão judicial de deferimento da tutela de urgência seria inócua.

Ante o exposto, indefiro o pedido de tutela de urgência”.

Inicialmente, registre-se que na relação jurídica de direito material firmada entre as partes incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos seus artigos. 2º e 3º, bem como em razão do enunciado n. 608 da Súmula do c.

STJ, sem prejuízo das disposições da Lei n. 9.656/98 e do Código Civil.

A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos da tutela de urgência quanto à pretensão de cobertura e custeio pelo plano de saúde da internação e tratamento prescritos ao agravante.

Na hipótese dos autos, verifica-se que o agravante é beneficiário de plano de saúde oferecido pela agravada, conforme se verifica dos documentos de ID 71916392, pág. 35.

Trata-se de paciente diagnosticado com bursite pré-patelar.

Consta dos autos que, em razão de seu quadro de saúde, o recorrente foi internado e submetido à administração de antibioticoterapia venosa.

Diante da negativa de cobertura por parte do plano de saúde, efetuou caução no valor de R$ 30.000,00 para viabilizar a internação e o tratamento prescrito.

Após a realização de exames complementares, recebeu alta médica, em 13/05/2025, com orientação para continuidade da antibioticoterapia por via oral e reavaliação em regime ambulatorial.

Diante do agravamento de seu quadro clínico, mesmo após a adoção das medidas indicadas, buscou nova avaliação médica, sendo constatada, pelo infectologista e médico de Pronto Atendimento, a necessidade de internação urgente para realização de procedimento cirúrgico, sob pena de sepsia e óbito.

Confira: “(...) 2.

Diagnóstico atual Bursite pré-patelar infecciosa refratária ao tratamento clínico medicamentoso.

Coleção purulenta organizada sem resposta a antibioticoterapia venosa.

Quadro compatível com infecção ativa de partes moles, com risco de disseminação para planos mais profundos. 3.

Situação de Urgência Médica Trata-se de condição infecciosa aguda que preenche critérios de urgência médica, uma vez que há risco imediato de agravamento com complicações sérias e potencialmente fatais, tais como: Artrite séptica com comprometimento articular irreversível e perda funcional do membro; Osteomielite secundária, com necessidade de tratamentos prolongados e risco de recorrência crônica.

Sepse (infecção generalizada), condição potencialmente letal com risco real de choque séptico e falência de múltiplos órgãos; Trombose venosa profunda, dada a inflamação regional e história prévia compatível; Necrose de tecidos moles, com possível necessidade de desbridamentos extensos ou até amputação, caso não abordada a tempo.

A literatura médica e as diretrizes de conduta em doenças infecciosas são claras ao indicar que coleções purulentas organizadas em partes moles devem ser abordadas cirurgicamente, pois a penetração de antibióticos nesses compartimentos é limitada, o que inviabiliza o controle adequado da infecção sem drenagem. 4.

Justificativa para intervenção cirúrgica imediata O paciente já cumpriu tempo razoável de tratamento clínico e evolui sem sinais objetivos de melhora, o que caracteriza falência terapêutica.

A permanência da coleção infecciosa aumenta a chance de disseminação e evolução para sepse.

Desta forma, está formalmente indicado o procedimento de drenagem cirúrgica com coleta de material para cultura.

Por se tratar de condição potencialmente ameaçadora à vida, a situação configura emergência médica, sendo passível de atendimento imediato independente de prazos de carência contratual junto ao plano de saúde, conforme preconizado na legislação vigente. (...) 5.

CONCLUSÃO Paciente apresenta infecção grave e refratária em partes moles, com risco real de progressão para sepse e óbito caso não haja intervenção cirúrgica imediata.

A conduta recomendada é: Internação em caráter de urgência Drenagem cirúrgica da coleção pré-patelar Coleta de culturas intraoperatória Início de Cefazolina 2g EV de 8 em 8 horas após procedimento.

Antibioticoterapia guiada após culturas Solicito, portanto, liberação imediata do procedimento cirúrgico via plano de saúde, independente de carência contratual, a fim de garantir a vida, a função do membro e evitar consequências irreversíveis (Dr.

Gilberto dos Santos Nogueira Médico Infectologista CRM-DF 16.412 | RQE 22.879)” “HOUVE PIORA DO QUADRO CLÍNICO, COM PIORA DA DOR E PIORA DOS PARAMETROS LABORATORIAIS, COM AUMENTO DA EUCOCITOSE COM DESVIO À ESQUERDA E AUMENTO NA CURVA DO PCR.

DEVIDO AO GRANDE RISCO DE PROGRESSÃO PARA ARTRITE SÉPTICA E SEPTISEMIA, ALÉM DE NECESSIDADE DE COLETA MATERAIL, OPTO POR INTERNAR O PACIENTE EM CARÁTER DE URGÉCNIA PARA TRATAMENTO CIRURGICO (Lucas Paschoal Horta Gomes, CRM: 28911)” O art. 12, inciso V, alínea b, da Lei n.º 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê a possibilidade de fixação de período de carência, desde que observado o prazo máximo de cento e oitenta dias para os casos que não envolvam partos a termo.

Por sua vez, a alínea c do mesmo dispositivo legal e o art. 35-C, inciso I, excepcionam o cumprimento da carência em hipóteses de emergência, estabelecendo prazo máximo de 24 horas para a cobertura deste tipo de procedimento.

Confira-se: “Art.12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.” Diante do mencionado regramento legal, a princípio não pode prevalecer eventual norma contratual ou infralegal que afaste ou abrevia o direito ao atendimento de emergência expressamente contemplado na lei de regência.

Na esteira desse entendimento, insta ressaltar o enunciado da Súmula nº 597 do STJ, segundo a qual "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação".

No caso, a internação do agravante e o tratamento prescrito, segundo se infere dos elementos dos autos reunidos até o presente momento, decorrem de situação emergencial que autoriza a cobertura do plano após as 24 horas de carência, porquanto o recorrente, ainda que tenha sido submetido a internação anterior, com tratamento intensivo de antibióticos, não apresentou melhora, estando atualmente sob o risco de infecção generalizada (sepse), conforme atestado por médico infectologista.

Afiguram-se presentes, pois, os requisitos para a concessão da tutela de urgência, quais sejam, fumus boni iuris e periculum in mora.

Ademais, não se vislumbra o risco de irreversibilidade da medida, porquanto em caso de eventual improcedência da pretensão autoral, poderá a parte agravada converter a tutela de urgência em perdas e danos, consoante art. 302, I, do CPC.

Ante essas considerações, resta claro que as hipóteses de urgência e emergência contam com período de carência diferenciado, devendo obedecer ao limite máximo de 24 horas.

Desse modo, considerando que os relatórios médicos não deixam dúvidas acerca do caráter emergencial da internação do agravante, impõe-se o deferimento da liminar.

Diante do exposto, DEFIRO a antecipação da tutela recursal para determinar que o plano de saúde agravado (Porto Seguro) autorize e custeie a internação, bem como os exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento da bursite pré-patelar infecciosa, em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), limitada, por ora, a R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), nos termos do art. 537 do Código de Processo Civil.

Atribuo à presente decisão força de mandado de intimação.

Intimem-se.

Brasília/DF, 20 de maio de 2025.

SANDOVAL OLIVEIRA Desembargador Plantonista