TJDFT - 0704567-69.2025.8.07.0007

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVTAG 3ª Vara Cível de Taguatinga Número do processo: 0704567-69.2025.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: NINFA DE ALMEIDA NUNES REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA .

NINFA DE ALMEIDA NUNES ajuizou ação de conhecimento em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A, partes qualificadas.

A autora, em tratamento oncológico contínuo desde 2020 devido a um carcinoma lobular da mama direita metastático para osso, teve prescrito o exame Onconomics, essencial para personalizar sua terapia.

Contudo, o plano de saúde negou a cobertura, alegando ausência de obrigatoriedade conforme o rol da ANS.

Alega que a negativa é considerada abusiva e ilegal, especialmente após as alterações trazidas pela Lei nº 14.454/2022.

Requer, portanto, concessão de tutela provisória de urgência para autorização do exame e, no mérito, a procedência da ação, com confirmação da tutela e autorização e custeio do exame, além de condenação a indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Tutela provisória e gratuidade de justiça deferidas ao id 227056445.

Em contestação (id 229598273), a parte ré narra que o exame prescrito possui cobertura excluída do rol da ANS, devendo ser observado o rol taxativo.

Adverte que a parte autora possui contrato de seguro saúde, devendo a responsabilidade restringir-se às Condições Gerais do Seguro, e alega que inexiste dano moral, razões pelas quais devem ser considerados improcedentes os pedidos da parte autora.

Réplica ao id 230989354, com reiteração dos termos iniciais e informação do descumprimento da liminar.

Decisão saneadora ao id 233596644.

A parte autora distribuiu pedido de cumprimento provisório da decisão liminar, conforme autos associados 0713110-61.2025.8.07.0007.

Vieram conclusos os autos. É o relatório.

Decido.

A hipótese de julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil.

Presentes os pressupostos processuais de existência e validade da relação processual e as condições da ação, adentro a análise do mérito.

Destaca-se, inicialmente, que o Código de Defesa do Consumidor é aplicável à hipótese, conforme enunciado da Súmula n. 469 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Trata-se, pois, de norma cogente, de aplicação imediata e obrigatória por se tratar de relação de consumo.

Com efeito, as disposições contratuais estipuladas entre as partes devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Cinge-se a controvérsia em torno da negativa da realização do Exame de “Onconomics (teste de sensibilidade quimioterápicas)”, porquanto tal procedimento não está previsto no rol da ANS.

O laudo médico é claro no sentido de apontar a necessidade do exame, além de justificar a necessidade de se averiguar o diagnóstico e o tratamento adequados para a patologia da parte autora – id 226999741. É assente a jurisprudência no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura determinado procedimento médico necessário ao tratamento do paciente, pois, embora não ponha o consumidor em desvantagem extrema, restringe-lhe direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar-se impraticável a realização de seu objeto.

Ademais, é certo que, inviabilizado o exame em comento, resta, por conseguinte, inviabilizado o tratamento que objetiva o restabelecimento da saúde da parte autora, que é, justamente, objeto assegurado pelo contrato.

Nesse sentido, a negativa injustificada (sem fundamento técnico para tanto) atenta contra a legítima expectativa da consumidora ao contratar o plano de saúde.

Além disso, convém ressaltar que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico.

Confira-se: “CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

CÂNCER NO RIM.

EXAME PET-CT ONCOLÓGICO.

CONTROLE DA EVOLUÇÃO, NOVOS TUMORES E EVENTUAL METÁSTASE DA DOENÇA.

NEGATIVA.

ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

CONDUTA ILÍCITA.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA. 1. "O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente" (AgInt no REsp 1882735/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021). 2. "[ ] é certo que compete ao médico que a assiste prescrever o medicamento essencial para o tratamento adequado, enfatizando o restabelecimento da saúde do paciente e levando em consideração a evolução da técnica e ciência médica, devendo, consequentemente, as operadoras do plano ou seguro saúde acompanhar tal evolução independentemente de alteração administrativa do rol de procedimentos obrigatórios apontados como cobertura mínima pela Agência nacional de Saúde - ANS. [ ] Aquiescer com a recusa da operadora retribuiria a enfraquecer o compromisso e a responsabilidade por ela assumidos, contratual e legalmente, deixando a autora em exagerada desvantagem, incompatível com o princípio da boa-fé e com o equilíbrio do ajuste, significando ainda, restrição a direitos fundamentais próprios da natureza e da finalidade do contrato (direito à vida e à saúde), o que é vedado pelo por lei (Código de Defesa do Consumidor, artigo 51, I, IV e § 1º, I e II)." (STJ - AgInt no AREsp 1713107, Ministra Maria Isabel Galloti, DJe 2.12.2020). 3.

Cláusula contratual que define obrigatoriedade de cobertura somente dos procedimentos listados no rol da ANS é absolutamente nula, pois viola a Lei 9656 e os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, pois, além de colocar o beneficiário em desvantagem exagerada, ameaça o próprio objeto do ajuste. 4. É dever dos planos de saúde autorizar exame de imagens para controle de evolução de neoplasia maligna, inclusive PET-CT, mesmo que não conste do rol dos procedimentos da ANS ou que a indicação clínica não se ajuste às Diretrizes de Utilização, sempre que sua utilização estiver suficientemente justificada pelo médico assistente. 5. “Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgInt no REsp 1884640/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020)” (AgInt no AREsp 1513091/BA, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021). 6.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1420530, 0705848-15.2020.8.07.0014, Relator(a): MARIA IVATÔNIA, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 04/05/2022, publicado no DJe: 17/05/2022.)" "APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME PET CT.

PREVISÃO.

ROL DA ANS.

NEGATIVA.

ABUSIVIDADE.

RECURSO NÃO PROVIDO.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM. 1.

Conforme precedentes desta eg.

Corte de Justiça, se os relatórios médicos apresentados no processo de referência indicam a gravidade da doença do agravado - beneficiário portador de câncer-, e ante à comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, a seguradora/operadora deve custeá-lo, pois demonstrada a urgência na realização dos exames e tratamento, e que o quadro clínico da autora é considerado de emergência, nos termos do artigo 35-C, inc.

I e II, da Lei n. 9.656/98. 2.

Considerando que, no caso, o exame Pet-CT está inserido no rol da ANS, não se mostrando razoável a negativa fundamentada na ausência dos requisitos da DUT 60, sem embasamento em provas sólidas, o que desrespeita a autoridade médica e pode privar os pacientes de cuidados essenciais de saúde.

A autoridade do médico na definição do tratamento adequado não deve ser usurpada por decisões administrativas sem fundamentação técnica. 3.

Em regra, o descumprimento contratual não é capaz de produzir ofensa moral, porém, como reiteradamente decidido nesta Corte, sob orientação do STJ, os casos de negativa de cobertura de tratamento de saúde, estes, sim, provocam grande sofrimento e aflição nos contratantes pelo fato de se verem obrigados a suportar o incômodo de saúde. 4.

O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida. 5.

Apelações cíveis da Autora e da Ré não providos. (Acórdão 1873709, 07104127120238070001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 12/6/2024, publicado no DJE: 21/6/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)" No caso, não há nos autos prova capazes de fundamentar a negativa do exame em comento, motivo pelo qual o requerido deve arcar com o custeio do tratamento necessário, incluindo os exames solicitados segundo critério médico.

No que tange ao pedido de condenação do réu ao pagamento de indenização pelo dano moral, também merece prosperar, pois a recusa injustificada do plano de saúde em cobrir o exame recomendado pelo médico, não constitui mero descumprimento contratual, mas verdadeiro ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação.

A jurisprudência do c.

STJ e deste Tribunal de Justiça considera válido o critério bifásico para arbitramento equitativo do valor da condenação.

Da análise de precedentes deste Tribunal, é dado concluir a existência de um padrão indenizatório a título de dano moral em casos assemelhados ao caso em análise.

Por sua vez, a conjuntura descrita nos autos não remete a uma solução diversa da adotada pelos julgados paradigmas, pois deles não se desbordou, não se detectando alguma peculiaridade que conduzisse a uma mitigação da compensação perfilhada.

Assim, tem-se como justo o valor de R$ 3.000,00.

Veja-se: DIREITO CIVIL.

SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA EXAME PET-CT.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

PARECER DO NATJUS.

OFÍCIO ANS.

DESNECESSIDADE.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

SÚMULA 608 DO STJ.

CÓDIGO CIVIL.

LEI Nº 9.656/98.

FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS.

BOA-FÉ OBJETIVA.

EXPECTATIVAS LEGÍTIMAS.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Não há cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova ou suficientes as já produzidas, e há elementos suficientes nos autos para a formação do seu convencimento. 2. É desnecessário parecer do NATJUS ou o envio de ofício à ANS para comprovar a necessidade de tratamento, se há nos autos laudo elaborado pelo médico que assistente o paciente. 3.

Não se aplica a legislação consumerista ao caso concreto, por se tratar de plano de saúde administrado por entidade de autogestão (Súmula 608 do STJ).

Ainda assim, a relação negocial é regida pela Lei nº 9.656/98 e pelo Código Civil, notadamente quanto à função social dos contratos e à boa-fé objetiva, que demandam a manutenção da confiança e expectativas legítimas dos contratos relacionados à saúde. 4.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível. 5.

A escolha do tratamento adequado é atribuição do médico que presta assistência ao paciente, por ser profissional que tem formação técnica imprescindível à elaboração do prognóstico, notadamente quando os métodos científicos são considerados válidos no meio científico e permitidos pela legislação vigente. 6.

No caso concreto, a negativa de cobertura do exame PET-CT é ilícita e viola os direitos de personalidade do paciente, caracterizado dano moral indenizável. 7.

Apelação não provida.

Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada.

Maioria. (Acórdão 1858660, 07015483520238070004, Relator(a): FÁTIMA RAFAEL, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 2/5/2024, publicado no DJE: 21/5/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) DISPOSITIVO Ante o exposto, confirmo a tutela antecipada e JULGO PROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial para: a) CONDENAR a requerida a autorizar e arcar com os custos do exame de Onconomics (teste de sensibilidade quimioterápicas) na forma indicada pelo tratamento médico e demais indicações, na forma prescrita pelo médico ao id 226999741; b) CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, acrescida de correção monetária pelo INPC a partir desta data e de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação.

Por conseguinte, resolvo o processo, com apreciação do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Pela sucumbência, CONDENO o requerido ao pagamento de custas e honorários advocatícios no valor de 10% da condenação atualizada.

Após o efetivo cumprimento e o recolhimento das custas finais, remetam-se os autos ao arquivo.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

FERNANDA D'AQUINO MAFRA Juíza de Direito - Datado e assinado digitalmente -

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVTAG 3ª Vara Cível de Taguatinga Processo: 0704567-69.2025.8.07.0007 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: Cirurgia (12501) REQUERENTE: NINFA DE ALMEIDA NUNES REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Cuida-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por NINFA DE ALMEIDA NUNES contra BRADESCO SAUDE S/A.

A requerente afirma que foi diagnosticada, no ano de 2020, com Carcinoma Lobular de mama direita metastático para osso, estando em tratamento oncológico ininterrupto desde então, sendo que sua equipe assistente prescreveu a realização do exame Onconomics (teste de sensibilidade quimioterápicas), essencial para a personalização do tratamento, permitindo a identificação das terapias mais adequadas e eficazes contra o seu tipo específico de neoplasia.

Relata que solicitou a cobertura do exame ao plano de saúde requerido e a cobertura foi negada sob a alegação de que o exame não possui cobertura obrigatória segundo a Diretriz de Utilização nº 110 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Requer a concessão de tutela provisória de urgência para que a parte ré seja compelida a autorizar a realização do exame Onconomics (teste de sensibilidade quimioterápicas) indicada pelo tratamento médico e demais indicações, sob pena de multa diária.

Em sede de tutela definitiva, requer a confirmação da tutela provisória, para que a ré seja condenada a autorizar e custear a realização do exame Onconomics (teste de sensibilidade quimioterápicas) na forma indicada pelo tratamento médico e demais indicações, bem como a condenação da requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de dano moral.

O pedido de tutela provisória de urgência foi deferido, ID n. 227056445.

A parte requerida apresentou a contestação de ID n. 229598273, na qual afirma que a cobertura está excluída do rol da ANS; que o exame requerido não se enquadra nas possibilidades de autorização excepcional para procedimentos que se encontram foram do rol de cobertura da ANS; que o rol da ANS é taxativo; que as operadoras de saúde não são obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista; que a negativa de cobertura é lícita; que o contrato da autora é de reembolso; que o reembolso é realizado nos limites do contrato; e que inexiste dano moral.

Por fim, pugna pela improcedência dos pedidos deduzidos na inicial.

A autora se manifestou em réplica, ID n. 230989354, reiterando os termos da inicial e a ilegalidade da negativa da cobertura.

Em seguida, a autora se manifestou, ID n. 230989356, informando o descumprimento da decisão que deferiu a tutela antecipada de urgência, requerendo a majoração da multa fixada.

Intimada para se manifestar, a parte ré quedou-se inerte.

DECIDO.

Passo ao saneamento e organização do processo, conforme determina o art. 357 do CPC.

Não foram alegadas preliminares, o processo está em ordem, as partes bem representadas e estão presentes os pressupostos processuais e condições da ação, motivo pelo qual, DECLARO SANEADO o feito.

Não há necessidade de dilação probatória, sendo cabível, portanto, o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC.

Contudo, considerando que a parte autora informou o descumprimento da tutela provisória de urgência e que a parte ré não apresentou nenhuma justificativa nos autos, defiro o pedido da autora e majoro a multa por descumprimento para R$10.000,00 (dez mil reais) por dia de descumprimento, sem prejuízo da adoção de outras medidas mais gravosas para alcance do resultado.

Intime-se a parte requerida para comprovar o cumprimento da obrigação, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação da multa majorada.

Int.

FERNANDA D AQUINO MAFRA Juíza de Direito - Datado e assinado digitalmente - ,

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVTAG 3ª Vara Cível de Taguatinga Processo: 0704567-69.2025.8.07.0007 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: Cirurgia (12501) REQUERENTE: NINFA DE ALMEIDA NUNES REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Cuida-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por NINFA DE ALMEIDA NUNES contra BRADESCO SAUDE S/A.

A requerente afirma que foi diagnosticada, no ano de 2020, com Carcinoma Lobular de mama direita metastático para osso, estando em tratamento oncológico ininterrupto desde então, sendo que sua equipe assistente prescreveu a realização do exame Onconomics (teste de sensibilidade quimioterápicas), essencial para a personalização do tratamento, permitindo a identificação das terapias mais adequadas e eficazes contra o seu tipo específico de neoplasia.

Relata que solicitou a cobertura do exame ao plano de saúde requerido e a cobertura foi negada sob a alegação de que o exame não possui cobertura obrigatória segundo a Diretriz de Utilização nº 110 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Requer a concessão de tutela provisória de urgência para que a parte ré seja compelida a autorizar a realização do exame Onconomics (teste de sensibilidade quimioterápicas) indicada pelo tratamento médico e demais indicações, sob pena de multa diária.

Em sede de tutela definitiva, requer a confirmação da tutela provisória, para que a ré seja condenada a autorizar e custear a realização do exame Onconomics (teste de sensibilidade quimioterápicas) na forma indicada pelo tratamento médico e demais indicações, bem como a condenação da requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de dano moral.

O pedido de tutela provisória de urgência foi deferido, ID n. 227056445.

A parte requerida apresentou a contestação de ID n. 229598273, na qual afirma que a cobertura está excluída do rol da ANS; que o exame requerido não se enquadra nas possibilidades de autorização excepcional para procedimentos que se encontram foram do rol de cobertura da ANS; que o rol da ANS é taxativo; que as operadoras de saúde não são obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista; que a negativa de cobertura é lícita; que o contrato da autora é de reembolso; que o reembolso é realizado nos limites do contrato; e que inexiste dano moral.

Por fim, pugna pela improcedência dos pedidos deduzidos na inicial.

A autora se manifestou em réplica, ID n. 230989354, reiterando os termos da inicial e a ilegalidade da negativa da cobertura.

Em seguida, a autora se manifestou, ID n. 230989356, informando o descumprimento da decisão que deferiu a tutela antecipada de urgência, requerendo a majoração da multa fixada.

Intimada para se manifestar, a parte ré quedou-se inerte.

DECIDO.

Passo ao saneamento e organização do processo, conforme determina o art. 357 do CPC.

Não foram alegadas preliminares, o processo está em ordem, as partes bem representadas e estão presentes os pressupostos processuais e condições da ação, motivo pelo qual, DECLARO SANEADO o feito.

Não há necessidade de dilação probatória, sendo cabível, portanto, o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC.

Contudo, considerando que a parte autora informou o descumprimento da tutela provisória de urgência e que a parte ré não apresentou nenhuma justificativa nos autos, defiro o pedido da autora e majoro a multa por descumprimento para R$10.000,00 (dez mil reais) por dia de descumprimento, sem prejuízo da adoção de outras medidas mais gravosas para alcance do resultado.

Intime-se a parte requerida para comprovar o cumprimento da obrigação, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação da multa majorada.

Int.

FERNANDA D AQUINO MAFRA Juíza de Direito - Datado e assinado digitalmente - ,