TJDFT - 0714733-84.2025.8.07.0000

PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0714733-84.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: SAÚDE BRB - CAIXA DE ASSISTÊNCIA AGRAVADO: D.

N.

L.

REPRESENTANTE LEGAL: R.C.

N.

DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de tutela de urgência interposto por SAÚDE BRB – CAIXA DE ASSISTÊNCIA, contra a decisão ID origem 230432769, proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível de Brasília nos autos da ação cominatória n. 0712279-31.2025.8.07.0001, interposto pelo agravado menor D.N.L., representado por sua genitora R.C.N., em desfavor do ora agravante.

Na decisão agravada ID 230432769, o juízo deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que a parte requerida, ora agravante, autorize o tratamento, nos seguintes termos: [...]Decido.

Defiro o pedido de gratuidade da Justiça à parte autora.

Consta dos autos que a requerida não autorizou o fornecimento do procedimento referenciado, por estar o fornecimento de órtese excluído da cobertura e por não constar do rol de procedimentos da ANS.

A parte autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e aparentemente está adimplente com o pagamento das mensalidades, já que a negativa do tratamento se deu por motivo diverso que o inadimplemento.

Conforme relatório médico ID Num. 228657198, a criança é portadora de portadora de plagiocefalia posicional (Q67.3), sendo essa uma condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial, necessitando de órtese craniana sob medida e tratamento por equipe multiprofissional de saúde e elaboração de ajuste da órtese.

Cuida-se de relação consumerista, em que a natureza do contrato de plano de saúde tem por destinação a cobertura oferecida e almejada pela contratante, devendo ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, razões pelas quais, verifica-se, em sede de cognição sumária, a ilegalidade da negativa da ré.

A colocação de órtese constitui tratamento necessário para garantir a cura do autor e sua saúde futura e não para atingir fins estéticos.

O fato de o procedimento pleiteado pelo autor não constar nas Resoluções da ANS não implica, por si só, exclusão da cobertura do plano.

Se existe um rol de procedimentos obrigatórios, isso só significa que são básicos e indispensáveis a todos os contratos.

Não pode negar custeio de procedimento devidamente prescrito e destinado a tratamento médico com base em ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.

Este é o entendimento pacífico deste Egrégio Tribunal de Justiça, que inclusive editou a Súmula 102, in verbis: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Por fim, a utilização de órtese como tratamento da doença que acomete o autor serve, simultaneamente, aos interesses de ambos os contratantes.

Por um lado, o consumidor evita o risco de intervenção cirúrgica mais agressiva e perigosa e, por outro, o fornecedor, evita os maiores custos com diversas intervenções cirúrgicas.

Há perigo de dano inverso, havendo enorme prejuízo à parte autora, que não poderá aguardar a boa vontade do plano de saúde ou o julgamento definitivo do presente processo, para então se proceder com o fornecimento do tratamento indicado pelo médico.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, como já indicado, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a parte requerida autorize o tratamento requerido, no prazo de 10 dias sob pena de multa. [...] (grifos do original.) Em suas razões, a agravante alega que a relação não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de plano de autogestão.

Sustenta que o fornecimento da órtese de remodelação craniana não está entre os procedimentos de cobertura obrigatória previstos no rol da ANS.

Aduz que há expressa exclusão contratual da cobertura de órteses não ligadas a ato cirúrgico.

Acrescenta que não há que se falar em qualquer ilegalidade ou abusividade no oferecimento tão somente do rol mínimo, muito menos em obrigatoriedade de cobertura de procedimentos/medicamentos não constantes do rol.

Por fim, requer o conhecimento do presente agravo, atribuindo-lhe efeito suspensivo, para que a agravante não seja obrigada a custear o tratamento para assimetria craniana posicional solicitado pelo agravado, tendo em vista a ausência de obrigação contratual e legal, bem como o não preenchimento do requisito de probabilidade do direito e a possibilidade de irreversibilidade da medida de urgência deferida.

No mérito, requer a confirmação do efeito suspensivo.

Preparo recolhido. É o relatório.

DECIDO.

Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço o recurso.

O art. 1.019, inciso I, do CPC prevê ser possível ao relator do Agravo de Instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.

Já o art. 300, caput, da mesma norma dispõe que “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, inclusive liminarmente, sem prejuízo do exercício do contraditório diferido ao agravado.

A controvérsia recursal restringe-se à obrigatoriedade de fornecimento, por parte da agravante, de órtese craniana sob medida ao agravado, menor impúbere acometido de plagiocefalia posicional severa, ainda que o referido item esteja expressamente excluído da cobertura contratual e não conste do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Inicialmente, esclareço que o fato de a parte agravante se enquadrar na condição de entidade de autogestão e de não lhe ser aplicável o CDC (Súmula n. 608 do col.

STJ) não afasta a obrigatoriedade de fornecimento de tratamento, porquanto subsiste a vinculação ao regramento contratual do Código Civil – CC, sobretudo no que concerne à boa-fé objetiva e aos seus desdobramentos.

Ademais, embora a agravante sustente que a autogestão excluiria a aplicação do CDC, a jurisprudência também reconhece que, mesmo nos contratos de autogestão, devem ser observados os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, especialmente quando se trata de cláusulas restritivas que comprometam o direito fundamental à saúde.

O próprio col.

STJ afirmou, no julgamento do ERESP n. 1.886.929 – de natureza não vinculante –, a possibilidade excepcional de mitigação da taxatividade do rol de procedimentos obrigatórios pre

vistos.

No caso dos autos, a decisão agravada foi proferida com base em relatório médico que indicou, de forma clara e fundamentada, a necessidade do uso da órtese craniana como medida terapêutica imprescindível ao desenvolvimento adequado da estrutura craniana do agravado, nascido em agosto de 2024.

Conforme consta do laudo médico (ID 228657198), a condição de saúde diagnosticada – plagiocefalia posicional severa – pode gerar sequelas estruturais e funcionais irreversíveis caso não seja tratada em momento oportuno, dada a curta janela terapêutica compatível com o desenvolvimento ósseo infantil.

A alegação da agravante de que haveria respaldo legal (art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98), regulamentar (RN ANS n. 465/2021) e contratual para a exclusão da cobertura de órtese não relacionada a ato cirúrgico não se sustenta, diante da jurisprudência majoritária, inclusive desta Corte, que relativiza tais cláusulas excludentes quando se evidenciar a necessidade terapêutica do procedimento para garantir a saúde e o desenvolvimento do paciente, conforme demonstrado nos seguintes precedentes: PROCESSO CIVIL.

CONSUMIDOR.

CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRESSUPOSTOS PROCESSUAIS.

PRELIMINAR.

OFENSA À DIALETICIDADE.

REJEIÇÃO DA PRELIMINAR.

MÉRITO.

PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA.

PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

TRATAMENTO MÉDICO IMPRESCINDIVEL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO.

BOA-FÉ E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA.

RECURSO PROVIDO.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO INICIAL.

I.

CASO EM EXAME: 1.

Apelação interposta por menor contra sentença que julgou improcedentes os pedidos autorais relacionados à cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional pelo plano de saúde.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2.

A questão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional severa pelo plano de saúde quando demonstrada, por meio de laudo médico elaborado pela equipe que acompanha o paciente, a imprescindibilidade do tratamento ao quadro clínico do paciente.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: 3.

Preliminar de ofensa à dialeticidade: a análise dos pressupostos de admissibilidade e das razões fundantes do arrazoado indicam o confronto direto com a decisão jurisdicional e os pontos de seu alegado desacerto, manejando-se o recurso com fundamentação suficiente ao recebimento e exame do recurso. 4.

Mérito: a prescrição médica expressa indica a imprescindibilidade da órtese craniana para tratamento não estético, evitando procedimento cirúrgico futuro de maior risco. 5.

Embora haja precedentes do STJ sobre interpretação restritiva do rol da ANS, deve prevalecer a compreensão que privilegia o direito à vida e à saúde do beneficiário no caso examinado. 6.

Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da boa-fé e função social, especialmente em situações que podem impactar diretamente a saúde do consumidor.

IV.

DISPOSITIVO E TESE: 7.

Preliminar rejeitada. 8.

Recurso provido.

Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana prescrita para tratamento de plagiocefalia posicional severa, por se tratar de tratamento médico necessário e não estético, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS. __________ Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º e 3º; Súmula 608 do STJ; Lei 9.656/98, arts. 10, VII e 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada*: STJ, AgInt no REsp 1892852/SC; TJDFT, Acórdão 1929512, 0700990-12.2023.8.07.0021; TJDFT, Acórdão 1905506, 0702672-87.2022.8.07.0004; TJDFT, Acórdão 1882435, 0738208-71.2022.8.07.0001. (Acórdão 1970286, 0708434-59.2023.8.07.0001, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/02/2025, publicado no DJe: 26/02/2025; grifou-se.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO. ÔRTESE CRANIANA.

CARÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA. 1.

Configurado o estado de emergência/urgência do tratamento em razão do diagnóstico de braquicefalia e plagiocefalia posicional severa, deve ser assegurada a cobertura do atendimento com a realização do tratamento (órtese craniana) indicado pelo médico assistente, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, sendo ilegítima a recusa pelo plano de saúde.

Precedentes. 2.

Negou-se provimento ao agravo de instrumento. (Acórdão 1895077, 0718512-81.2024.8.07.0000, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/07/2024, publicado no DJe: 30/07/2024; grifou-se.) Por fim, no tocante ao risco de dano, a urgência é evidente, considerando a tenra idade do agravado (menos de um ano) e o risco de perda da janela terapêutica, com consequências possivelmente permanentes à sua formação craniofacial.

Assim, não vislumbro a probabilidade do direito da agravante à reforma da decisão recorrida.

E, considerando que a concessão da tutela de urgência exige a presença cumulativa dos requisitos previstos no art. 300, caput, do CPC, a inexistência da probabilidade do direito dispensa a análise do perigo da demora.

Pelas razões expostas, INDEFIRO a antecipação da tutela requerida e mantenho a decisão agravada, ao menos até o julgamento de mérito deste recurso pelo Colegiado.

Intime-se o agravado, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC.

Oficie-se ao d.

Juízo de origem, sem necessidade de informações.

Brasília, 15 de abril de 2025.

RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator