TJDFT - 0703513-35.2025.8.07.0018

Número do processo: 0703513-35.2025.8.07.0018 Classe judicial: PETIÇÃO CÍVEL (241) REQUERENTE: SUZANA TEREZINHA RORIZ NASCIMENTO REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO A parte autora requer “A concessão da Tutela de Urgência, inaudita altera pars, de modo a obrigar a ré a dar integral cobertura ao tratamento com CETUXIMABE, de nome comercial ERBITUX®, nos termos da prescrição médica, confirmando ao final este direito como pedido de tutela final, sob pena de multa de R$5.000,00 (cinco mil reais) por dia a ser revertida em favor da Autora”.

O documento de ID 231737304 comprova que a cobertura do medicamento ERBITUX foi negada por ser tratamento off label.

Por sua vez, o relatório médico de Id 231737305 comprova a necessidade de tratamento em caráter de urgência decorrente de diagnóstico de adenocarcinoma de via biliar.

O § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 dispõe que: “§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu, por maioria, a tese de que a lista de tratamentos cobertos por planos de saúde, conhecida como rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, deve ser, em regra, taxativa, nos seguintes termos: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." (EREsp nº 1886929 / SP e EREsp nº 1889704 / SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, maioria, data de julgamento: 8/6/2022).

Parece-me que a hipótese se encaixaria na primeira exceção, o que demanda a indagação se a medicação, de fato, tem eficácia comprovada cientificamente.

A parte autora apresentou nota técnica do NATJUS Nacional (ID 231737330) indicando que o meciamento é indicado para quadro clínico similar ao da parte autora: “CONSIDERANDO diagnostico de ADENOCARCINOMA COLORRETAL METASTATICO RAS selvagem.

CONSIDERANDO falha aos tratamentos paliativos prévios.

CONSIDERANDO o benefício do CETUXIMABE em associação ao Irinotecano em 3ª linha.

CONCLUI-SE QUE HÁ elementos que justifiquem a indicação da tecnologia para o caso em tela.” Nesse sentido: “2.

A taxatividade do rol da ANS tem sido objeto de discussão constante nas Cortes de Justiça do país. 2.1.

Em recente julgamento de embargos de divergência (EREsp 1.886.929 e 1.889.704) sobre o tema, concluído em 08/06/22, a Segunda Seção do STJ definiu as seguintes teses: “1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” 2.2.

Desta feita, restou consolidado o entendimento de que, em regra, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamentos não constantes na lista. 2.3.

De acordo com as teses, a regra da taxatividade, contudo, prevê exceções. 2.4.

A primeira se evidencia no item 2, em que se pontua que a operadora está desobrigada de arcar com o tratamento “se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”. 2.5.

A segunda exceção, no item 4, dispõe que “não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente”, desde que preenchidos alguns requisitos. 2.6.

De acordo com o relatório médico elaborado, a paciente possui um sarcoma de baixo grau de retroperitônio tratado no passado com múltiplas intervenções cirúrgicas e radioterapia.

Ademais, foi dito que a autora apresentou progressão da doença, com metástases hepáticas, pulmonares e óssea, havendo piora clínica evidente e progressiva.

Trata-se de doença quimioresistente.

Foi solicitada avaliação e pesquisa de genes determinantes do câncer e foi encontrada a alteração K-RAS selvagem.

Destacou que as doenças oncológicas que apresentam esse achado devem ser tratadas com a medicação Cetuximab, que é aplicada de forma endovenosa a cada semana ou a cada 15 dias, conforme a dose sugerida.

Além disso, foi ressaltado no relatório o risco de morte imediata da requerente se não tratada com o medicamento, uma vez que não tem condições clínicas, nesse momento, de receber quimioterapia. 3.

Considerando as diversas vias de tratamento utilizadas, sem sucesso, tem-se que o caso se enquadra na exceção perfilhada no item 4 da tese firmada pelo STJ, de que, esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico. 3.1.

Quanto aos requisitos para aplicação da exceção, não há indícios de indeferimento da ANS quanto à incorporação do medicamento ao seu rol (item 4), ao contrário. 3.2.

Em verdade, o medicamento (Erbitux/Cetuximabe) já consta no Rol da ANS, cuja indicação prevê que ele deve ser usado em pacientes adultos com câncer colorretal metastático (CCRm). 3.3.

Ademais, o medicamento possui registro na ANVISA sob o número 100890335. 3.4.

Note-se, portanto, que o caso da lide se enquadra na exceção à taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, de acordo com recente entendimento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça. 3.5.

Os requisitos legais para a cobertura obrigatória do medicamento pelo plano de saúde, portanto, estão preenchidos, devendo ser confirmada a sentença neste ponto. 4.

Quanto aos danos morais é certo que, em regra, não decorrem do mero descumprimento contratual.

Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços.

Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização. 4.1.

Ademais, Anderson Schreiber, remetendo à lição de Maria Celina Bodin de Moraes, alerta que “não será toda e qualquer situação de sofrimento, tristeza, transtorno ou aborrecimento que ensejará a reparação, mas apenas aquelas situações graves o suficiente para afetar a dignidade humana em seus diversos substratos materiais, já identificados, quais sejam, a igualdade, a integridade psicofísica, a liberdade e a solidariedade familiar ou social, no plano extrapatrimonial em sentido estrito”. 4.2.

Assim, é imperioso concluir que a negativa de custeio do reportado tratamento expôs a risco de lesão a integridade física e a saúde da autora, especialmente em razão da grave situação de seu quadro clínico, conforme descrito no relatório médico aportado aos autos.

Revela-se cabível, portanto, a indenização por danos morais. 4.3.

A propósito, confira-se a jurisprudência do STJ: “ [...] 2.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). 3.

Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.” (Acórdão 1675153, 0713345-51.2022.8.07.0001, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 08/03/2023, publicado no DJe: 23/03/2023.)” Ante o exposto, defiro a tutela de urgência pleiteada para determinar ao réu que autorize a cobertura CETUXIMABE, de nome comercial ERBITUX®, nos termos da prescrição médica, no prazo de 03 dias corridos, sob pena de, não sendo cumprida a liminar, ficar facultada à autora a apresentação de ao menos dois orçamentos do valor do medicamento para que seja prestada a tutela específica, mediante a obtenção de recursos na conta do réu.

Intime-se a requerida com urgência.

Confiro ao feito a prioridade de tramitação - parte portadora de doença grave (art. 1.048, I, CPC).

Cite(m)-se o(s) réu(s) para oferecer(em) contestação no prazo de 30 (trinta) dias.

Caso considere possível conciliar, deve a resposta conter tal intenção, para exame quanto à necessidade de designação de audiência.

Em atenção ao disposto no artigo 9º da Lei 12.153/2009, deverá a contestação ser instruída com todos os documentos necessários a demonstração do direito alegado.

Após, intime-se a parte autora para que, no prazo de 15 dias, eventualmente, manifeste-se acerca da peça de resposta apresentada.

Decorrido tal prazo, com ou sem manifestação, retornem os autos à conclusão.

Cumpra-se.

Brasília - DF, data e horário conforme assinatura eletrônica.

Documento assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a), conforme certificado digital.