TJDFT - 0794577-69.2024.8.07.0016

Número do processo: 0794577-69.2024.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) REQUERENTE: MARIA ELIANE PEREIRA DE SOUSA REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL SENTENÇA Trata-se de ação ajuizada por MARIA ELAINE PEREIRA DE SOUSA em face de INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL.

Alega a inicial, em síntese, que: a) a autora é portadora de glaucoma; b) solicitou a realização de exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT), conforme relatório médico; c) no entanto, a solicitação de cobertura do exame foi negada pelo INAS, sob a justificativa de que o grau de progressão da doença não atinge o patamar necessário para a liberação; d) a autora custeou o exame, em razão da urgência, dispendendo o valor de R$ 270,00; e) solicitou o reembolso ao réu, o que foi negado; f) a autora necessita realizar o exame semestralmente.

Pediu a condenação do réu ao cumprimento de obrigação de fazer consistente em cobrir os futuros exames Tomografia de Coerência Óptica (OCT), a serem realizados semestralmente; ao pagamento de indenização a título de danos materiais e ao pagamento de indenização a título de danos morais.

O réu apresentou defesa, alegando que o grau de progressão da doença não atinge o patamar necessário para a liberação do exame.

O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Incontroverso, no caso, que a parte autora solicitou a realização de exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT), tendo sido a cobertura negada pelo réu.

A negativa de cobertura ficou demonstrada, ademais, pelo documento de id. 215127753.

Conforme relatório médico de id. 215127747, a profissional que realiza o acompanhamento do quadro clínico da autora solicitou a realização de OCT de nervo óptico devido a suspeita de glaucoma por aumento de escavação do nervo óptico (0,6X0,4 com notching temporal inferior).

Destacou a essencialidade do exame nos casos de suspeita de glaucoma inicial e apontou a necessidade de realização de exames de glaucoma semestralmente para seguimento da doença: “Informo que a paciente Maria Eliane Pereira de Sousa faz acompanhamento de glaucoma primário de ângulo aberto em estágio inicial em ambos os olhos.

Está com a doença controlada com uso de colírio hipotensor (latanoprosta).

A paciente necessita realizar exames de glaucoma semestralmente para seguimento da doença (OCT de nervo óptico, campo visual, retinografia e estereofoto de papila).

O exame de OCT de nervo óptico (tomografia) é essencial para seguimento da doença, uma vez que é o exame mais sensível para análise estrutural do glaucoma, medindo a espessura da camada de fibras nervosas da retina e camada de células ganglionares da retina, que estão diminuídas na doença.

Nenhum dos exames previamente citados substituem o exame de OCT de nervo óptico.

Os exames são complementares e insubstituíveis, sendo que todos são necessários para seguimento e avaliação da progressão do glaucoma, que é uma neuropatia óptica que pode levar à cegueira se não for devidamente acompanhado e tratado (..)” Ressalto que o Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido de que cabe tão somente ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à patologia que o acomete, não podendo a operadora do plano de saúde interferir nesta relação.

Assim, oplanodesaúdepode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipodeterapêutica indicada por profissional habilitado na busca do tratamento.

Veja-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE TRATAMENTO.

MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS.

SUMULA 7 DO STJ.

ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico".

Incidência da Súmula 83/STJ. (...) (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018) O exame negado à autora foi indicado por médico, o qual possui a competência técnica para tratar o paciente conforme as práticas existentes na medicina.

Não pode, portanto, o plano de saúde se sobrepor ao médico e negar o exame indicado pelo profissional capacitado, sob justificativa de que o grau de progressão da doença não atinge o patamar necessário à autorização.

Destaco que o procedimento prescrito se encontra previsto no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS (Resolução Normativa 465/2021, Anexo I, p. 182).

E, o fato de quadro clínico do beneficiário não se enquadrar nas Diretrizes de Utilização de Procedimento previsto no referido rol é insuficiente para fundamentar a recusa da cobertura pelo plano de saúde.

Isso porque os critérios previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS são referências básicas às operadoras/seguradoras de planos e seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos, obstando a realização de procedimento/exame essencial ao diagnóstico do paciente.

Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS.

MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. 1.

Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp 2.038.333/AM, Segunda Seção, DJe de 8/5/2024). 3.

Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 4.

A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo.

Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 5.

Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp n. 2.126.902/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.) Por fim, o Decreto 27.231/2006, que aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, dispõe, em seu art. 17, II, que são sujeitos a cobertura ambulatorial os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar.

Assim, há a previsão regulamentar de cobertura de procedimentos necessários ao diagnóstico da condição clínica do paciente, o exame médico solicitado encontra previsão no rol da ANS e há relatório médico atestando a indispensabilidade do exame devido a suspeita de glaucoma.

Indevida, portanto, a negativa de cobertura.

A parte autora pretende que seja determinada a cobertura do exame a cada seis meses.

Importa ressaltar que não há previsão legal para o prazo de validade dos títulos executivos em judicialização da saúde e,

por outro lado, inviável a eternização da obrigação de autorização da realização de exame, pois o quadro do paciente pode se alterar e outros exames ou métodos de acompanhamento do quadro clínico podem ser desenvolvidos, tornando desnecessária a realização do exame na periodicidade indicada.

Dessa feita, reputo válido o título judicial para execução sem instauração de nova relação jurídica processual e sem necessidade de prova sobre a avaliação do paciente, pertinência do exame e alternativas existes, pelo prazo de três anos a contar do trânsito em julgado da sentença.

Durante o período, deverá a parte autora realizar as solicitações de autorização para realização do exame, apresentando a documentação médica pertinente e necessária à análise do pedido, pelo plano de saúde.

Havendo negativa de cobertura, poderá promover a execução do julgado, apresentando, nos autos, a solicitação médica, documento comprobatório do requerimento administrativo junto ao plano e documento comprobatório da negativa.

Conforme dispõem os art. 186 e 927 do CC, aquele que, por ato ilícito, causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

A parte autora comprovou, em id. 215127751, ter dispendido o valor de R$ 270,00 para realização do exame.

Tendo em vista que a despesa decorreu da negativa indevida do plano, deve o montante ser objeto de ressarcimento.

Quanto ao pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, é certo que, em situações relacionadas à saúde do consumidor, a negativa de cobertura transborda o mero dissabor do cotidiano, pois traz angústia e sofrimento desnecessários em um momento de maior vulnerabilidade do indivíduo.

Trata-se, no caso, de danoin re ipsa, pois afeta o indivíduo no seu íntimo, independentemente de qualquer exteriorização da dor a qual foi submetido em razão da conduta inadequada do fornecedor do serviço.

Nesse sentido, já decidiu o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, em caso semelhante: APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

INCIDÊNCIA DO CDC.

CIRURGIA DE EMERGÊNCIA.

REEMBOLSO PARCIAL.

DANO MORAL. 1.

Apelações interpostas da r. sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para tornar definitiva a obrigação da ré em realizar a cirurgia bucomaxilar; limitar o reembolso das despesas decorrentes da cirurgia aos valores contidos na tabela do plano de saúde, e condenar a ré ao pagamento da quantia de R$5.000,00, a título de danos morais. 2.

Incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor ? Lei 8.078/90 aos contratos de seguro de saúde, ainda que o plano seja operado na modalidade autogestão.

A Súmula 469 do STJ, ao consignar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, não faz qualquer diferenciação entre espécies de gestão dos planos de saúde.

O fato de o plano de saúde ser na modalidade de autogestão não altera a natureza jurídica e o objeto da relação havida entre as partes.

Precedentes do e.

TJDFT e do c.

STJ.3.

Não sendo o tratamento indicado pelo médico assistente excluído das cláusulas contratuais e do rol mínimo da ANS, não cabe ao plano de saúde negar tratamento sob o argumento de que este possui finalidade odontológica, não possuindo cobertura contratual, quando sabido que tal procedimento cirúrgico é realizado em ambiente hospitalar, sob anestesia geral e, não fosse isso, tendo o procedimento sido recomendado em caráter de urgência, há obrigatoriedade de cobertura nos termos do artigo 35-C, da Lei nº 9.656/98. 4.

Considerando o quadro clínico do Autor e a urgência do procedimento cirúrgico, a recusa indevida do Plano de Saúde, tendo em vista a existência de normas contratuais na qual se obriga à cobertura pleiteada, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade.

A demora na prestação do atendimento médico colocou em risco a saúde do autor, causou-lhe angústia e sentimento de desamparo em momento de grande fragilidade pessoal.

Cuida-se de dano moral in re ipsa, o qual dispensa a comprovação de prejuízo aos direitos da personalidade no caso concreto.

Precedente do c.

STJ. 5.

Considerando as nuances do caso concreto, tenho que a indenização por danos morais no valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada e razoável considerando as funções da indenização, além de consentâneo com a jurisprudência para casos similares. 6.

Inexigível a comprovação de prejuízo aos direitos da personalidade porquanto se trata de dano moral in re ipsa, em que se presume o resultado lesivo. 7.

Apelação do autor e da ré desprovidas. (Acórdão n.1082735, 07035578620178070001, Relator: CESAR LOYOLA 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 15/03/2018, Publicado no DJE: 21/03/2018.

Pág.:Sem Página Cadastrada.) Portanto, presentes a conduta, o nexo causal e o dano, a parte requerida deverá indenizar a requerente.

O Código Civil, em seu artigo 944, estabelece que a indenização é medida pela extensão do dano, sem qualquer limitação legal, a fim de prestigiar a sua reparação integral.

Contudo, para evitar o subjetivismo exacerbado no momento do arbitramento, a doutrina e a jurisprudência cuidaram de traçar os critérios a nortearem o magistrado na fixação de quantia indenizatória justa e proporcional.

No aspecto subjetivo, deve-se tomar em consideração a situação econômica das partes, de modo que a reparação estabelecida não seja inócua diante da capacidade patrimonial dos envolvidos, nem excessivamente elevada, a ponto de significar a ruína do indenizador ou o enriquecimento indevido do indenizado.

Sob o ângulo objetivo, prepondera a natureza, a repercussão e a gravidade do dano, bem como o grau de culpa do seu causador.

Diante dos parâmetros acima alinhados, a indenização no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) bem atende às particularidades do caso, mostrando-se um valor razoável e ponderado frente à situação econômica das partes e ao abalo suportado pela autora.

Assim, JULGO PROCEDENTE EM PARTE O PEDIDO para: a) condenar o réu a autorizar e promover a cobertura da realização de exames Tomografia de Coerência Óptica (OCT) pela parte autora, observada a periodicidade semestral, pelo prazo de três anos contados do trânsito em julgado da sentença; b) condenar o réu ao pagamento do valor de R$ 270,00 à autora, a título de indenização a título de danos materiais; c) condenar o réu ao pagamento de indenização a título de danos morais em favor da autora, no valor de R$ 2.000,00.

Nos termos do artigo 3º da EC n. 113/2021, para os fins de atualização monetária, de remuneração do capital e de compensação da mora, haverá a incidência, uma única vez, a partir da data do evento danoso (17/06/2024 para os danos materiais e 17/04/2024 – data da negativa – para os danos morais) até o efetivo pagamento, do índice da taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), que já contabiliza correção monetária e juros moratórios.

Por conseguinte, resolvo o mérito da demanda, com base no art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Sem custas e honorários (art. 55 da Lei nº 9.099/95).

Após o trânsito em julgado, considerando a presente condenação da Fazenda Pública em obrigação de fazer, proceda-se à expedição de ofício, nos termos do art. 12 da Lei 12.153/2009.

Ainda, considerando a presente condenação da Fazenda Pública em obrigação de pagar quantia, proceda-se à alteração da classe e assunto dos autos para “cumprimento de sentença contra a Fazenda Pública”.

Remetam-se os autos à Contadoria Judicial, a fim de que apresente o valor atualizado do débito, observando o disposto na presente sentença.

Caso o procurador da parte autora pretenda o destaque dos honorários contratuais, deverá instruir o feito com o respectivo instrumento de contrato, caso ainda não o tenha feito, sob pena de preclusão.

Com os cálculos da Contadoria Judicial, atualize-se o valor da causa, bem como intimem-se as partes para ciência e eventual impugnação no prazo de 15 dias.

Não havendo impugnação, expeça-se RPV ou precatório, considerando o limite estabelecido para obrigação de pequeno valor.

Expedida a Requisição de Pequeno Valor – RPV, intime-se a Fazenda Pública para pagamento no prazo de 60 dias úteis, conforme art. 13, I, da Lei nº 12.153/2009.

Efetuado o pagamento da RPV, intime-se a parte autora, a fim de oportunizar que, no prazo de 05 dias, apresente seus dados bancários e se manifeste a respeito da liquidação do débito, sob pena de anuência tácita ao cumprimento integral da obrigação.

Havendo anuência da parte credora com o pagamento realizado ou com o transcurso do prazo sem manifestação, expeça-se o respectivo alvará de levantamento e venham os autos conclusos para extinção.

Cumpridas as diligências acima e não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos com as cautelas de estilo.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

Sentença proferida em auxílio do Núcleo de Justiça 4.0.

Brasília-DF, 4 de fevereiro de 2025.

Documento assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a), conforme certificado digital.