TJDFT - 0750309-75.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

NEGATIVA ABUSIVA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu pedido de tutela para custeio de terapias multidisciplinares, incluindo ABA, fonoaudiologia, fisioterapia, equoterapia e musicoterapia, indicadas por profissional assistente a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

A agravante sustenta ausência de obrigatoriedade de cobertura por não constarem os procedimentos no rol da ANS ou por excesso no número de sessões prescritas.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se há obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, de terapias multidisciplinares indicadas por médico assistente a paciente com TEA, ainda que não previstas no rol da ANS; e (ii) determinar se a alegação de excesso no número de sessões prescritas pode, por si só, afastar a obrigação de cobertura pela operadora.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A Lei nº 9.656/1998, com redação da Lei nº 14.454/2022, assegura que o rol da ANS constitui referência básica para cobertura assistencial, não sendo excludente, desde que haja prescrição médica e comprovação de eficácia do tratamento com base em evidências científicas ou recomendação de órgão técnico reconhecido. 4.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, que altera a RN nº 465/2021, estabelece cobertura obrigatória de tratamentos para transtornos globais do desenvolvimento, inclusive pela metodologia ABA, sem limitação do número de sessões, o que abrange pacientes diagnosticados com TEA. 5.

Jurisprudência pacificada do STJ e do TJDFT reconhece a obrigatoriedade da cobertura de terapias multidisciplinares, como fonoaudiologia, fisioterapia, equoterapia, musicoterapia e psicopedagogia, quando prescritas por profissional habilitado, independentemente da taxatividade do rol da ANS. 6.

A recusa de cobertura por parte da operadora, mesmo diante de prescrição fundamentada, é considerada abusiva e apta a configurar dano moral, nos termos do CDC e da jurisprudência consolidada. 7.

A discussão sobre eventual excesso no número de horas prescritas exige análise técnica aprofundada, inviável no âmbito do agravo, devendo ser debatida na origem com base em provas especializadas.

IV.

DISPOSITIVO 8.

Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e III, 14 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 4º, 12 e 13; Lei nº 12.764/2012; CPC, art. 927, III e IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.070.997/SP, rel.

Min.

Nancy Andrighi, j. 02.10.2023; STJ, AgInt no REsp 1.953.734/SP, rel.

Min.

Humberto Martins, j. 20.11.2023; STJ, REsp 2.064.964/SP, rel.

Min.

Nancy Andrighi, j. 08.03.2024; STJ, REsp 2.061.135/SP, rel.

Min.

Nancy Andrighi, j. 11.06.2024; TJDFT, Ac. 1689209, 0706684-96.2022.8.07.0020, rel.

Des.

Arnoldo Camanho de Assis, j. 13.04.2023. (jp)

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GJSGAHS Gabinete do Des.

Aiston Henrique de Sousa Número do processo: 0750309-75.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: H.

A.

S.

REPRESENTANTE LEGAL: HELEN DOS SANTOS AVELINO D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, contra decisão interlocutória que, na origem, indeferiu, em antecipação da tutela em processo de conhecimento com pedido de condenação em obrigação de fazer e em obrigação de pagar quantia certa fundada em contrato de plano de saúde. É o seguinte o teor da decisão: “Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por H.

A.

S., representada por sua genitora Helen dos Santos Avelino, em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde.

A demanda versa sobre a necessidade de cobertura de tratamentos específicos para a menor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Síndrome de Down, os quais são negados pela ré ou atendidos de maneira insuficiente.

A parte autora relatou que possui plano de saúde com a ré, que se encontra vigente e adimplente.

Helena, nascida em 10 de julho de 2019, atualmente com cinco anos de idade, necessita de terapias multiprofissionais urgentes e intensivas, indicadas em relatório médico, devido à gravidade de seu quadro.

As terapias incluem Psicologia com método ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Musicoterapia, Psicopedagogia, Fisioterapia e Equoterapia.

O plano de saúde, no entanto, não disponibiliza rede credenciada adequada, não atendendo às especificidades da prescrição médica quanto à carga horária e qualificação dos profissionais, acarretando descontinuidade e inadequação do tratamento.

A autora sustenta que a negativa da ré equivale a uma negativa de cobertura, pois o atendimento oferecido não respeita o número de sessões, métodos especializados e carga horária necessários.

A autora pleiteia, liminarmente, a antecipação dos efeitos da tutela para que seja garantido o início imediato do tratamento, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária.

Além disso, a ação requer a condenação da ré ao pagamento de danos morais, em razão da negativa injustificada do plano de saúde, que compromete o desenvolvimento e qualidade de vida da menor.

Portanto, a autora requer: a concessão da gratuidade de justiça; a tramitação prioritária do processo por se tratar de pessoa com deficiência; a concessão da tutela antecipada para o custeio integral do tratamento nos moldes prescritos; a condenação da ré ao pagamento de danos morais no valor de R$10.000,00, além das custas processuais e honorários advocatícios.

O deferimento da tutela de urgência pressupõe o preenchimento dos requisitos legais.

Assim, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, devem estar presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Além disso, o perigo de irreversibilidade do provimento antecipado não pode existir (art. 300, §1º, do CPC).

Referido instituto tem a finalidade de implementar desde logo os efeitos práticos da sentença de procedência.

A probabilidade do direito deve ser aferida após a análise das provas e contraste com a legislação e jurisprudência.

Tal probabilidade deve ser manifestamente aceitável ou crível no sentido de que, mesmo após o contraditório, a tese da parte autora prevalecerá.

Com relação ao perigo de dano, é a exposição perigo real do bem protegido pelo direito.

Portanto, devem estar presentes os pressupostos legais necessários ao deferimento da medida extravagante em favor da parte autora, entre os quais a plausibilidade do direito invocado.

Consiste na boa aparência da pretensão material e o risco de perecimento desse direito para o caso de não ser prontamente deferida a antecipação.

No presente caso, há probabilidade do direito, diante dos documentos juntados no Id 213916904 e demais, que demonstram a necessidade do tratamento.

Há receio de dano, porque a autora é menor e deve prioridade no tratamento clínico.

Há precedentes favoráveis à autora: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTES PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA ONDE OS AUTORES VINHAM SENDO TRATADOS.

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO NEGADA.

REALIZAÇÃO FORA DA REDE CONVENIADA.

DIREITO AO REEMSBOLSO INTEGRAL.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

POSSIBILIDADE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Apelação cível interposta em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que julgou procedentes os pedidos da inicial para condená-la a custear os procedimentos indicados às partes autoras junto à clínica IMPI e também a pagar o valor de R$ 3.000,00 a título de danos morais. 2.

A ANS reafirmou a importância das terapias multidisciplinares para os pacientes com autismo.

Em outras palavras, após o julgamento realizado pela 2ª Seção do STJ, sobrevieram diversas manifestações da ANS no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista.

A Resolução Normativa 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, mediante atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa 465/2021).

Na mesma ocasião, a ANS publicou, em seu site, o Comunicado nº 95, alertando as operadoras sobre a necessidade de assegurarem a continuidade do tratamento em curso para os pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sob pena de incorreram em negativa indevida de cobertura.

Já no dia 01/07/2022, entrou em vigor a Resolução Normativa 539/2022, e a ANS advertiu as operadoras que, "a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças".

Diante disso, depois de 01/07/2022, não há mais dúvidas de que os planos de saúde possuem a obrigação de arcar com os custos decorrentes do tratamento pelo método ABA para infantes com espectro autista. 3.

Por meio da Resolução Normativa 541/2022, a ANS alterou a Resolução Normativa 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos obrigatórios.

Depois dessa alteração, as terapias com fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia passaram a ter cobertura ilimitada para os usuários de planos de saúde.

Em palavras mais simples, após o advento da referida Resolução, não é mais possível que a operadora do plano de saúde limite o número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas educacionais e fisioterapeutas.

Logo, o plano de saúde é sim obrigado a custear o tratamento multidisciplinar, nos moldes do relatório médico. 4.

Consoante o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com o tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como, por exemplo, em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (ii) urgência ou emergência do procedimento (STJ, 2ª Seção, EAREsp. 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020).

O caso em epígrafe se enquadra nas duas exceções, devendo o plano de saúde arcar integralmente com os custos do tratamento dos autores fora de sua rede credenciada. 5.

O fato atingiu a esfera subjetiva das partes autoras, uma vez que viram negados seus respectivos direitos de receber o tratamento para suas enfermidades, nos moldes da prescrição médica.

Além disso, chama atenção o fato de o plano de saúde não ter se atentado para as diretrizes da ANS no que diz respeito à cobertura do tratamento para pessoas com transtorno do espectro autista.

Dessa feita, não se tratando de mero inadimplemento contratual, mas de efetivo ato legalmente obstado, resta clara a responsabilidade e necessidade de reparação a título de dano moral. 6.

Recurso de Apelação conhecido e desprovido. (Acórdão 1924406, 07010817120248070020, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 18/9/2024, publicado no DJE: 1/10/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Defiro a tutela de urgência para determinar que ré providencie o quanto necessário para a cobertura, custeio e disponibilização dos tratamentos médicos nos moldes prescritos, COMPROVADA ESPECILIZAÇÃO, em um Programa de estimulação que deve ser precoce e intensivo cumprindo carga horária mínima de de 20h.

A terapia deverá ocorrer em uma clínica multidisciplinar, com metodologia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) com coordenação integrada, permitindo discussão de caso e reavaliações periódicas, além dos demais pedidos formulados na inicial.

Prazo de 10 dias para provar o fornecimento, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 50.000,00.

Do contrário, será determinado o custeio na clínica apresentada pela autora, sem prejuízo da multa.

Intime-se o MP.

Em relação à gratuidade de justiça pleiteada inicialmente pela parte autora, mediante cognição sumária e análise superficial da documentação apresentada e do resultado das pesquisas realizadas verifiquei não haver elementos de convicção desfavoráveis à concessão do pleito, o qual, porém, poderá constituir objeto de eventual impugnação, ou ulterior reapreciação judicial.

Cadastre-se na autuação.

Defiro o benefício da gratuidade de justiça.

Defiro a prioridade de tramitação devido ao preenchimento dos requisitos legais.

Recebo a petição inicial porque se encontra formalmente perfeita e corretamente instruída.

Quanto à designação da audiência de conciliação ou mediação prevista no art. 334 do CPC/2015, em consulta às estatísticas oficiais verificou-se que, no período de janeiro a agosto de 2022, em um universo de 304 audiências levadas a efeito perante o Centro Judiciário de Solução de Conflitos e de Cidadania do Guará (CEJUSCGUA), vinculado ao 2.º Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação (2NUVIMEC), foram proferidas 27 sentenças de homologação, equivalendo a apenas 8,88%, ou seja, percentual inferior a 10% do total das audiências realizadas.

Por esse motivo e para atender ao princípio fundamental da razoável duração do processo, inscrito no art. 5.º, inciso LXXVIII, da CR/1988, e densificado na regra do art. 4.º do CPC/2015, de início não designarei a audiência inaugural prevista no art. 334 do CPC/2015, mas sem prejuízo de ulterior designação no curso do processo, eventualmente (art. 3.º, § 3.º, do CPC/2015).

Portanto, CITE-SE para apresentação de resposta no prazo legal, sob pena de revelia, presumindo-se verdadeiros os fatos narrados na petição inicial.

O respectivo prazo terá início segundo o disposto no art. 231 combinado com o art. 335, inciso III, ambos do CPC/2015.

As diligências poderão ser cumpridas nos moldes do disposto no art. 212, § 2.º, do CPC/2015, com observância do disposto no art. 5.º, inciso XI, da CR/1988, se for necessário.

Poderá também ser realizada a citação via WhatsApp, caso mais ágil.

Defiro também a expedição de carta precatória, se necessária.

No caso de não ser encontrada a parte ré no endereço informado na petição inicial, DEFIRO, desde já, conforme art. 256, §3º, do CPC, a pesquisa nos sistemas disponíveis neste Juízo e que são mais recomendados como efetivos pela Corregedoria do e.

TJDFT, a saber, BANDI; SIEL e SNIPER, visto que esse último é um sistema com retorno mais rápido e concentra informações de diversos bancos de dados, inclusive do SISBAJUD.

Após, expeça-se carta de citação ou precatória para os endereços novos neles encontrados e não diligenciados ainda.

Em caso de não ser encontrada a parte ré nesses novos endereços, o cartório deve intimar a parte a autora para indicar o endereço atualizado e comprovar onde o achou ou requerer a citação por edital.

Fica indeferida a expedição de ofício a concessionárias porque o art. 256, §3º, do CPC fala em consulta a bancos públicos ou expedição de ofícios.

Não “e” concessionárias.

Requerida a citação por edital, fica deferida com prazo de 30 dias de conhecimento, e, em caso de ausência de resposta, nomeada a Defensoria Pública como Curadora Especial, que deve ser cadastrada e intimada, para responder, sem necessidade de nova conclusão.

Confiro força de mandado a esta decisão.” O agravante alega ausência de obrigatoriedade dos tratamentos prescritos, excesso do número de horas recomendados e ausência de urgência nos tratamentos para defender a revogação da medida antecipatória.

Pede a antecipação da tutela recursal para suspender a eficácia do ato impugnado até o julgamento do mérito do agravo de instrumento. É o relatório suficiente.

DECIDO.

O agravo de instrumento é previsto para a hipótese em exame, com o objetivo de impugnar decisão em tutelas provisórias, na forma do art. 1015, inciso I, do Código de Processo Civil.

Ademais, o recurso é regular e tempestivo, de modo que dele conheço.

O art. 995 do CPC autoriza a antecipação da tutela recursal, por decisão do Relator, no caso de a imediata produção de efeitos da decisão recorrida apresentar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

No caso em exame se discute a decisão que negou a tutela provisória de urgência.

A tutela de urgência é cabível quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

Examino a probabilidade do direito.

O agravante alega a ausência de obrigatoriedade de custeio dos procedimentos e terapias objeto da decisão impugnada.

Sobre o tema a Lei que rege os contratos de plano de saúde, Lei n. 9.656/1999, com redação modificada pela Lei n. 14.454, de 2022, estabelece: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. ...................................................... § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

Sob este aspecto, o agravante não demonstrou desconformidade entre a decisão que concedeu a as regras que autorizam o custeio de procedimentos nos casos examinados.

Em relação à terapia denominada ABA, Applied Behavior Analysis esta é contemplada na Resolução Normativa ANS n. 539/2022, art. 6º, § 4º, da RN-ANS n. 465/2021.

O agravante não se desincumbiu de demonstrar o contrário.

A propósito, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL.

TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL.

INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1.

Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com paralisia cerebral. 2.

Esta Corte já se manifestou no sentido de que, "segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento" (AgInt no REsp n. 2.070.997/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 4/10/2023). 3.

Em 2022, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a RN ANS n. 539/2022, art. 6º, § 4º, da RN-ANS n. 465/2021, que ampliou as regras de cobertura para o tratamento para pacientes com transtornos e, entre outras publicadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, vem sendo adotada pelo Superior Tribunal de Justiça para embasar a determinação às operadoras de plano de saúde, da cobertura de terapia multidisciplinar, inclusive pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), sem limites de sessões, para pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista bem como outros transtornos globais de desenvolvimento. 4.

Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno Global de Desenvolvimento.

Superveniência de normas regulatórias excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia (RN ANS 469/2021 e 593/2022). 5.

As novidades regulatórias apenas confirmaram o acerto da conclusão a que havia chegado a Terceira Turma desta Corte Superior pela obrigatoriedade de cobertura da terapia multidisciplinar, embora com fundamento no caráter exemplificativo do Rol da ANS. 6.

A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão.

Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 1.953.734/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 22/11/2023.) No mesmo sentido (Acórdão 1779254, 0708733-70.2022.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/10/2023, publicado no DJe: 20/11/2023.) O mesmo ocorre em relação à terapia com fonoaudiologia.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DESTA CORTE SUPERIOR.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

Precedentes. 2. "A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto" (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.). 3. "A fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, a terapia ocupacional neuromuscular, a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular, assim como a fonoterapia voltada à reabilitação de doença neuromuscular, constituem técnicas, métodos, terapias, abordagens ou manejos a serem utilizados pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol - sessões com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo - e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação de seus respectivos conselhos, sem limites do número de sessões". (REsp n. 2.061.135/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/6/2024, DJe de 14/6/2024.) 4.

Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 2.127.169/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024.) De igual modo, a fisioterapia, equoterapia e musicoterapia (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), que constituem procedimentos amplamente aceitos, conforme demonstrados. “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

MUSICOTERAPIA.

HIDROTERAPIA.

EQUOTERAPIA.

PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO.

COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA 1.

A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia. 2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente" EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022). 3. "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino" (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024).

Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 30/10/2024.) Desse modo, não restou demonstrado o desacerto da decisão impugnada em relação à exclusão de procedimentos médicos constantes do rol da ANS.

Quanto ao argumento do excesso no número de horas prescritas, trata-se de questão de ordem técnica que merece discussão mais ampla, na origem, segundo critérios recomendados pelos especialistas, com base em evidencias científicas.

Não há elementos para avaliar a alegação do agravante, no momento.

Em relação à urgência, não há argumentação concatenada com os aspectos jurídicos examinados, pois a urgência só se mostra relevante em se tratando de planos novos em que se discute a exigibilidade de prestações no prazo de carência.

A utilização do art. 35 da Lei para pedir a reforma da decisão de urgência revela-se inepta.

De outra parte, a Lei refere-se ao risco de dano na concessão de tutela provisória, o qual não foi demonstrado.

Desse modo, não se defere a antecipação da tutela recursal.

ISSO POSTO, indefiro o pedido de efeito suspensivo.

Oficie-se ao Juízo de origem.

Dispenso as informações.

Manifeste-se a parte contrária, no prazo legal.

Brasília/DF, 14 de dezembro de 2024.

AISTON HENRIQUE DE SOUSA Relator