TJDFT - 0718600-29.2023.8.07.0009

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVSAM 2ª Vara Cível de Samambaia Número do processo: 0718600-29.2023.8.07.0009 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: MARIANA MONTEIRO GODINHO REQUERIDO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA MARIANA MONTEIRO GODINHO ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

Para tanto, alega ser beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial administrado pela requerida, tendo realizado cirurgia bariátrica em 2022, com cobertura pelo plano.

Diz que, em razão da expressiva perda de peso (cerca de 60 kg), passou a apresentar excesso de pele e flacidez em diversas regiões do corpo, o que lhe causou problemas físicos, dermatológicos e psicológicos.

Diante disso, afirma que foram indicadas cirurgias reparadoras, das quais apenas uma foi autorizada pela requerida.

Narra que as demais foram negadas sob a justificativa de ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da ANS.

Assevera que os procedimentos têm caráter reparador e são parte do tratamento da obesidade mórbida, não sendo meramente estéticos.

Diante da negativa, realizou parte das cirurgias por conta própria, arcando com o valor de R$ 40.100,00.

Requer: (i) a condenação da requerida ao ressarcimento dos valores pagos pela autora no montante de R$ 40.100,00 (quarenta mil e cem reais); (ii) a condenação da requerida a custear integralmente os procedimentos cirúrgicos reparadores ainda não realizados, conforme códigos TUSS 30101670 (correção de lipodistrofia braquial e crural com plástica em Z ou W); (iii) a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Juntou documentos de Id. 178330653 a 178332096.

Regularmente citada, a requerida apresentou contestação (Id. 185534480).

Não suscita preliminares.

No mérito, sustenta que os procedimentos solicitados não possuem cobertura contratual nem previsão no rol da ANS, sendo considerados de natureza estética.

Alega que a negativa foi legítima e amparada por normas legais e contratuais.

Argumenta que não houve ato ilícito e que não se configuram danos morais.

Impugna o pedido de inversão do ônus da prova, afirmando que não há hipossuficiência técnica da autora.

Pugna pela improcedência do pedido.

Juntou documentos de Id. 185534481 a 185534488.

Réplica Id. 189744902, na qual a autora rebate os argumentos da contestação, sustentando que os procedimentos negados possuem natureza reparadora e estão diretamente relacionados ao tratamento da obesidade mórbida, condição coberta pelo plano.

Alega que a exclusão contratual de procedimentos necessários à preservação da saúde e integridade física do paciente é abusiva, conforme entendimento consolidado do STJ.

Reforça que a negativa de cobertura violou princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além de causar-lhe sofrimento psíquico e constrangimento, o que justifica a indenização por danos morais.

Reitera o pedido de inversão do ônus da prova, diante de sua hipossuficiência técnica frente à operadora de saúde.

A ré pleiteou a realização de perícia, a fim de demonstrar se os procedimentos possuem cobertura obrigatória (Id. 188946275).

A decisão de saneamento indeferiu a perícia (Id. 208391380).

Os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório.

Fundamento e decido.

Promovo o julgamento antecipado do pedido, na forma do art. 355, I do Código de Processo Civil.

A questão debatida entre as partes pode ser solucionada à luz dos documentos acostados aos autos e é dever de todos os atores do processo velar pela célere resolução de mérito do processo, nos termos do artigo 4º do CPC.

Assim, presentes as condições para tanto, o julgamento antecipado é de rigor.

Não há questões preliminares ou prejudiciais a serem apreciadas.

Estão presentes os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo, bem como são legítimas as partes e se verifica o interesse de agir.

Passo ao exame do mérito.

A questão posta em juízo consiste em determinar se a parte autora faz jus ao reembolso dos procedimentos já realizados, à cobertura das cirurgias descritas na inicial como continuidade de seu tratamento para obesidade após a realização de cirurgia bariátrica e se há dano moral indenizável.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, pois a parte ré é prestadora de serviços e a parte autora destinatária final desses produtos e serviços, nos termos dos artigos 2º e 3º, ambos da Lei nº 8.078/90.

Ademais, a relação de consumo, nesses casos, é reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça, súmula nº 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Assim, a demanda será analisada à luz do CDC, da Lei nº 9.656/98, das resoluções da ANS, do contrato e dos normativos internos.

Analiso o pedido de cobertura e reembolso das cirurgias descritas na inicial.

O c.

STJ analisou a questão da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica no tema repetitivo nº 1069 e fixou a seguinte tese: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

A negativa dos procedimentos de Id. 178330684 e Id. 185534488, sob o argumento de que são procedimentos de cobertura obrigatória, mas não para o caso da autora.

Na contestação, a requerida sustenta que os procedimentos pleiteados possuem caráter eminentemente estético.

A autora pleiteia a cobertura e o reembolso dos seguintes procedimentos: plástica mamária feminina não estética (reconstrução com prótese mamária); correção de lipodistrofia braquial com plástica em Z ou W; correção de lipodistrofia crural com plástica em Z ou W; enxerto composto para reorganização do contorno corporal e correção da lipodistrofia; correção de lipodistrofia troncantérica/glútea através de lipoescultura.

Quanto ao argumento de que os procedimentos não são obrigatórios para pacientes pós-bariátrica, a jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que a cobertura securitária não se esgota com a cirurgia bariátrica, abrangendo os procedimentos reparadores posteriores que decorram diretamente do procedimento redutivo e que devolvam ao paciente a autoestima, a mobilidade e o exercício pleno de suas atividades.

Ainda, o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana.

Precedentes do e.

TJDFT.

No que tange ao fundamento de que os procedimentos são eminentemente estéticos, a requerente demonstrou que apresenta diástase abdominal com deformidade e dermatite de repetição, escoriações e lesões frequentes, hipertrofia com ptose mamária, atrito incessante e limitação de deambulação, além de dificuldade de higiene (relatório médico Id. 178330680).

Assim, parte do pedido de reembolso dos procedimentos pleiteados que decorre do tratamento anterior de cirurgia bariátrica.

Parte do pedido de reembolso, contudo, não merece acolhimento.

Conforme decidido pelo c.

STJ, não é toda e qualquer cirurgia plástica que deve ser custeada pelo plano de saúde para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas apenas aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente.

Nesse contexto, faz-se necessária a análise da natureza de cada procedimento solicitado.

Em casos similares, esta Corte entendeu que, considerando o entendimento do c.

STJ, deve ser excluída da condenação a imposição de custeio pelo plano de saúde das próteses mamárias, por terem caráter estético, segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

Nesse sentido, confira-se: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SÁUDE.

CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA.

RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE OU EXPANSOR.

TRATAMENTO DECORRENTE DA GASTROPLASTIA.

DISTINÇÃO DA NATUREZA DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS INDICADOS.

PRÓTESES MAMÁRIAS.

CARÁTER ESTÉTICO.

AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA.

MASTOPEXIA.

CARÁTER REPARADOR E NÃO ESTÉTICO.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DA OBESIDADE.

DEVER DE COBERTURA.

TEMA REPETITIVO Nº 1.069 DO STJ.

OBSCURIDADES.

EFEITOS INFRINGENTES.

RESULTADO DO JULGAMENTO.

ADEQUAÇÃO. 1.

Os embargos de declaração são cabíveis contra decisão judicial que estiver eivada de omissão, contradição, obscuridade ou erro material, admitindo-se, excepcionalmente, a modificação do julgado, conforme dispõe o art. 1.022 do CPC/15. 2.

Conforme decidido pelo c.

STJ, não é toda e qualquer cirurgia plástica que deve ser custeada pelo plano de saúde para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas apenas aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente.

Nesse contexto, faz-se necessária a análise da natureza de cada procedimento solicitado. 3.

No caso concreto, considerando o entendimento do c.

STJ, deve ser excluída da condenação a imposição de custeio pelo plano de saúde das próteses mamárias, por terem caráter estético, segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). 4.

Constatado vício no acórdão, os Embargos de Declaração devem ser acolhidos, com efeitos infringentes, para que seja excluída da condenação a imposição à parte Ré/Embargante em custear as próteses mamárias. 5.

Embargos de Declaração conhecidos e parcialmente providos, com efeitos infringentes. (TJ-DF 0722130-70 .2020.8.07.0001 1846091, Relator.: Robson Teixeira de Freitas, Data de Julgamento: 18/04/2024, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 23/04/2024 - negritei) No que toca à plástica mamária, todavia, verifico que a requerente realizou a cirurgia reparadora com colocação de prótese mamária.

Ademais, a nota fiscal Id. 178330690, fl. 02 descreve serviços de cirurgia plástica e estética.

Ainda que se argumente que a cirurgia possuía também caráter reparador, a nota fiscal juntada pela própria requerente demonstra que fora realizado procedimento estético juntamente com o reparador, sendo inviável divisar os valores correspondentes aos serviços meramente reparadores, daqueles gastos para a parte estética.

Ademais, a requerente optou por realizar conjuntamente os dois procedimentos, ao invés de buscar a tutela judicial para compelir a ré a lhe fornecer o serviço reparador.

Essa conduta encareceu o serviço reparador e permitiu que a autora escolhesse o profissional com quem desejava fazer o procedimento, ainda que fora da rede credenciada da ré.

Quanto ao serviço reparador, havendo profissional da rede credenciada habilitado para o serviço, não seria a requerida compelida a custear outro profissional.

A conduta de realizar os procedimentos por conta própria da requerente inviabilizou o cumprimento do contrato, na forma do tema nº 1069 do STJ.

Por essas razões, a totalidade da nota fiscal Id. 178330690, fl. 02 deverá ser decotada da condenação.

Assim, merece acolhimento em parte o pedido de autorização das cirurgias descritas na inicial, para que a requerida arque com os procedimentos prescritos à autora, abatido o valor relativo às próteses mamárias (R$ 4.000,00 – Id. 178330690) e o valor da nota fiscal Id. 178330690, fl. 02 (R$ 9.100,00).

A autora demonstrou ter pagado R$ 27.000,00, R$ 4.000,00, R$ 1.000,00, R$ 8.000,00 e R$ 100,00, em pagamentos realizados para o Dr.

Flávio Godim Freitas, SILIMED LTDA (próteses) e Hospital da Plástica DF (Id. 178330691), no total de R$ 40.100,00.

Os valores a serem abatidos, conforme exposto acima, são de R$ 4.000,00 (próteses) e R$ 9.100,00 (cirurgia estética), no total de R$ 13.100,00.

Dessa forma, o valor a ser ressarcido pela ré corresponde a R$ 27.000,00 (R$ 40.100,00 – R$ 13.100,00).

Aprecio o pedido de compensação por danos morais.

Reconhecida a ilicitude da conduta praticada ela parte ré ao negar a autorização de parte dos procedimentos cirúrgicos, cumpre examinar se dela resultou ofensa a aspecto da personalidade da parte requerente.

A cirurgia plástica pós-bariátrica proposta à parte autora não foi qualificada como emergência/urgência médica, mas sim procedimento eletivo, conforme se extrai do Relatório Médico Id. 178330680.

Dessa forma, eventual inadimplemento contratual não enseja danos morais indenizáveis, porquanto não se verifica grave violação a direitos da personalidade da parte beneficiária do plano de saúde demandado.

Nesse sentido, cito o seguinte julgado desta Corte: CONSUMIDOR.

SEGURO SAÚDE.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.

TEMA 1069/STJ.

DEVER DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO.

DANOS MATERIAIS.

REEMBOLSO.

DANOS MORAIS.

INOCORRÊNCIA.

CIRURGIA ELETIVA.

RECURSOS DESPROVIDOS. 1.

O Superior Tribunal de Justiça definiu no Tema 1069 que os planos/seguros de saúde devem autorizar e custear cirurgias plásticas reparadoras em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, uma vez que tal procedimento está contido no tratamento escalonado da obesidade mórbida.

Eis as teses jurídicas fixadas: ?(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.? 1.1.

Na hipótese, a prova é no sentido de ter se cuidado de cirurgia plástica reparadora, e, por isto, ilícita a negativa de cobertura. 1.2.

Comprovado o dano material decorrente da aquisição das próteses mamárias de silicone, o reembolso do valor gasto pela beneficiária é medida que se impõe. 2.

A negativa ilícita de cobertura por parte de planos e de seguros de saúde somente enseja reparação por danos extrapatrimoniais quando se tratar de urgência/emergência ou de doença grave como, por exemplo, o câncer.

Como a cirurgia pretendida pela autora é eletiva, o pedido de indenizatório não poderia ter sido acolhido 3.

Recursos conhecidos e desprovidos. (TJ-DF 0736896-60.2022.8.07 .0001 1842971, Relator.: MARIA IVATÔNIA, Data de Julgamento: 04/04/2024, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 19/04/2024 - destaquei) Ante o exposto, julgo PROCEDENTE EM PARTE o pedido inicial para: (i) condenar a ré a autorizar e custear as cirurgias dos seguintes códigos TUSS: (a) 30101670 - correção de lipodistrofia braquial com plástica em Z ou W; e (b) 30101670 – correção de lipodistrofia crural com plástica em Z ou W; e (ii) condenar a ré a ressarcir os valores gastos pela autora com as cirurgias já realizadas, a exceção da prótese mamária e da cirurgia descrita na nota fiscal Id. 178330690, 02, na quantia de R$ 27.000,00 (vinte e sete mil reais), valor a ser corrigido monetariamente desde o desembolso e acrescido de juros de mora a partir da citação.

Até 29 de agosto de 2024, o valor da condenação será corrigido monetariamente desde o vencimento pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Após 29 de agosto de 2024, haverá correção monetária pelo IPCA e juros de mora da taxa SELIC, deduzido o índice IPCA, conforme o art. 406, § 1º do Código Civil, com redação da Lei nº 14.905/2024.

Em razão da sucumbência recíproca, arcarão as partes com o pagamento de custas e honorários advocatícios pro rata, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do CPC.

Por conseguinte, resolvo o mérito da demanda, na forma do art. 487, I do Código de Processo Civil.

Na hipótese de interposição de recurso de apelação, deverá a Secretaria certificar a tempestividade, o recolhimento de eventuais custas e preparo, ressalvada eventual gratuidade de justiça, e, se o caso, intimar a parte recorrida para apresentar contrarrazões no prazo legal.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos. - Datado e assinado eletronicamente -

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVSAM 2ª Vara Cível de Samambaia Processo: 0718600-29.2023.8.07.0009 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: Serviços de Saúde (10434) REQUERENTE: MARIANA MONTEIRO GODINHO REQUERIDO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL CERTIDÃO Nos termos da Portaria nº 01/2019 deste Juízo, fica a parte autora intimada para se manifestar acerca da petição de ID n. 222579042, no prazo de 5 (cinco) dias.

BRASÍLIA, DF, 15 de janeiro de 2025 17:07:26.

GUILHERME WILLIAM CAIXETA LEITE Servidor Geral