TJDFT - 0700675-76.2025.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0700675-76.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: R.

N.

S.

REPRESENTANTE LEGAL: ANNA PAULA PEREIRA NEGRY AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por R.N.S, representado pela genitora, contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da 4ª Vara da Fazenda Pública do Distrito Federal que, nos autos do procedimento comum cível nº 0814733-78.2024.8.07.0016 ajuizada pelo agravante em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, indeferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 211197209 do processo originário): “I – Defiro à parte autora o benefício da gratuidade de Justiça.

II – R.

N.

S., menor, pede tutela de urgência, de natureza antecipada, para que seja determinada cobertura para tratamento completo, pelo tempo necessário ao resguardo de sua saúde, conforme relatório médico.

Segundo o exposto na inicial, o autor é beneficiário do plano de assistência a saúde gerido pelo INAS/DF.

Relata que foi diagnosticado com púrpura trombocitopênica imune crônica (PTI), que representa grave risco de vida.

Foi prescrito tratamento com medicação endovenosa, em ambiente ambulatorial.

Não obstante o tratamento foi negado pelo GDF SAÚDE-DF, sem justificativa.

Afirma que não dispõe de recursos para arcar com o tratamento.

Alega que se trata de procedimento de cobertura obrigatória.

Destaca que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo.

Afirma que cabe ao médico a definição sobre o tratamento a ser adotado.

Pondera não haver óbice ao uso de medicamento em caráter off-label.

A ação foi distribuída ao 4º Juizado Especial da Fazenda Pública.

Na decisão ID 221086086 foi declinada competência às Varas da Fazenda Pública.

III – De acordo com o art. 294 do CPC, a tutela provisória pode ser fundada em situação de urgência ou evidência.

A tutela provisória de urgência abrange as espécies cautelar e antecipada, as quais comportam concessão em caráter antecedente ou incidental.

O art. 300 do CPC define que os requisitos para concessão de tutela de urgência são a probabilidade do direito alegado e a urgência, a qual pode ser caracterizada pelo perigo de dano imediato à parte, de natureza irreversível ou de difícil reversão, ou pelo risco ao resultado útil do processo.

No caso, o pedido de tutela de urgência foi formulado em petição inicial completa, juntamente com o pedido principal, não se tratando de pedido antecedente isolado.

A respeito do quadro clínico do autor, o relatório médico ID 221077625 informa o seguinte: O menor R.

N.

S., 8 anos, apresenta diagnóstico de púrpura trombocitopênica imune crônica desde janeiro de 2021.

O menor já recebeu corticoterapia com boa resposta porém com efeito transitório (como seria de se esperar).

Desde então tem se furtado ao direito de praticar atividades físicas na escola ou em ambientes de lazer – com o propósito de evitar pequenos traumas ou lesões que possam a vir a desencadear sangramentos profusos (externos ou internos) que venham a apresentar necessidade de internação e/ou intervenção cirúrgica – e de potencial gravidade elevada e até risco de vida (como sangramento intracraniano ou sangramento de órgãos internos abdominais).

Em virtude da cronicidade da doença – e portanto da improbabilidade de haver remissão espontânea da PTI – a ainda dos efeitos do uso agudo (toxicidade) e dos riscos do uso crônico de corticoterapia, tem indicação de intervenção voltada especificamente para a PTI crônica.

E que possivelmente que além de suprimir a necessidade regular de corticoterapia, tenha resposta duradoura.

Apresenta indicação portanto de receber medicação endovenosa Rituximab, em caráter ambulatorial, com finalidade terapêutica conforme prescrição médica.

Tal proposta (4 ciclos de Rituximab) visa colocar a condição clínica do menor em remissão (e portanto sem risco de sangramentos espontâneos), sem necessidade de uso de qualquer outra medicação (ou intervenção) complementar de uso contínuo (como por exemplo medicação Eltromobopag).

A prescrição para o medicamento consta em ID 221077620.

O INAS/DF recusou a cobertura para tratamento com o medicamento Mabthera (Rituximabe) e terapia oncológica em razão de não constarem do DUT, conforme ID 221077632.

O INAS foi criado pela Lei Distrital 3831/2006, tendo por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE-DF).

O regulamento do GDF SAÚDE-DF foi realizado por meio do Decreto 27231/2006, que, a respeito da cobertura, dispõe o seguinte: CAPÍTULO IV DAS COBERTURAS Art. 16.

O grupo de coberturas é considerado como sendo os eventos médicos e hospitalares reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina, órgão que regulamenta a atividade de medicina no Brasil.

Art. 17.

Procedimentos sujeitos a cobertura ambulatorial: I - consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar; III - atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que demandem atenção continuada, pelo período de até 12 (doze) horas; IV - remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; V - psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; VI – fonoaudiologia, sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; e VII - procedimentos considerados especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial; b) quimioterapia ambulatorial; c) radioterapia; d) hemoterapia ambulatorial; e e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, para vícios de refração corretiva com grau igual ou maior que 7(sete).

Art. 18.

São procedimentos sujeitos a cobertura de internação hospitalar: I) cobertura de internações hospitalares, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; III) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; IV) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; V) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar; VI) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos; VII) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; e VIII) internações em regime domiciliar desde que indicado pelo médico assistente e aprovado pelo INAS; Art. 19.

Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde – ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.

Art. 20. É assegurada a cobertura hospitalar de transplantes de rim e córnea, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. § 1º.

Entende-se como despesas com procedimentos vinculados de que dispõe o caput, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo: a) as despesas assistenciais com doadores vivos; b) os medicamentos utilizados durante a internação; c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos. § 2º.

Os usuários candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. § 3º.

A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT.

Art. 21.

As coberturas a que se referem os Arts. 17, 18 e 20, poderão ser revistas, semestralmente, de acordo com cálculos atuariais, por resolução do Conselho de Administração.

Capítulo V DAS EXCLUSÕES Art. 22.

Não estão cobertos pelo GDF-SAÚDE-DF os eventos médicos relacionados no Anexo IV.

O Anexo IV do Decreto traz a relação dos procedimentos não cobertos: ANEXO IV DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS 1.

Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; 2.

Internações hospitalares, tratamentos ambulatoriais mesmo que decorrentes de Emergência e Urgência, exames, terapias e consultas médicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina 3.

Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirúrgicos para alterações do corpo; 4.

Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou com a finalidade estética; 5.

Enfermagem particular, seja em hospital ou em residência, assistência médica domiciliar, consulta domiciliar, mesmo que as condições do beneficiário exijam cuidados especiais ou extraordinários; 6.

Consultas, avaliações, sessões, tratamentos e qualquer outro procedimento de Medicina Ortomolecular, Terapia Ocupacional, Psicologia, exceto psicomotricidade; 7.

Aparelhos ortopédicos; 8.

Cirurgias plásticas e tratamento clínico ou cirúrgico, com finalidade estética ou social, mesmo que justificados por uma causa médica; 9.

Tratamentos de emagrecimento, senilidade, rejuvenescimento, repouso, convalescença e suas conseqüências e quaisquer outros realizados em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, clínicas de emagrecimento, SPAs, ou similares; 10.

Curativos e medicamentos, de qualquer natureza, ministrados ou utilizados fora do regime de Internação hospitalar ou fora do atendimento ambulatorial; 11.

Materiais e medicamentos importados; 12.

Vacinas e autovacinas; 13.

Inseminação artificial e quaisquer outros métodos de tratamento de infertilidade; vasectomia com finalidade de anticoncepção e suas reversões; laqueadura e suas reversões, dispositivos anticonceptivos e provas de paternidade; 14.

Internações clínicas ou cirúrgicas, exames e terapias não prescritos ou solicitados pelo Médico Assistente; 15.

Check-up, ou seja, solicitação de exames sem que o Beneficiário apresente doença ou sintoma; 16.

Aluguel de equipamentos e aparelhos não relacionados com o atendimento médico-hospitalar, durante a Internação Hospitalar, tais como: respirador, cama hospitalar, cadeira de rodas, muletas, andador e qualquer outro com a mesma finalidade; 17.

Quaisquer despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico hospitalar, durante a Internação Hospitalar tais como: jornais, TV, telefone, frigobar e estacionamento; 18.

Quaisquer despesas com acompanhante exceto aquela estabelecida no Capitulo III, item II , alínea ”f”; 19.

Remoção decorrente de procedimentos não cobertos pelo Plano e remoções por via aérea ou marítima; 20.

Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 21.

Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal; 22.

Procedimentos médico-hospitalares para os quais o beneficiário ainda esteja em período de Carência; 23.

Despesas com possíveis candidatos a doadores de órgãos para transplante; 24.

Despesas com a internação ou permanência da beneficiária parturiente após sua alta hospitalar; 25.

Exames Admissionais, Periódicos e Demissionais; O STJ, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp n. 1.889.704/SP, ambos da 2ª Seção, Relator Min.

Luis Felipe Salomão, DJ 3/8/2022, firmou orientação no sentido de que o rol de procedimentos definido pela ANS é taxativo, admitindo-se a imposição de cobertura para tratamento não listado apenas em caráter excepcional, desde que atendidos determinados requisitos.

Extrai-se da emenda do EREsp 1.886.929/SP o seguinte trecho: 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima.

Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto.

Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) No caso em análise, cabe destacar que a relação mantida entre as partes envolve plano de assistência de saúde mantido em caráter de autogestão por entidade pública, não se submetendo o regime do CDC (Súmula 608/STJ).

O INAS é autarquia em regime especial criada pela Lei Distrital 3831/2006.

Tem por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE-DF).

Após o julgamento do precedente acima citado, foi editada a Lei 14454/2022, que introduziu os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei 9656/1998, com a seguinte redação: § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Como se vê, segundo a legislação, embora não se tenha definido taxatividade estrita ao rol de procedimentos definidos pela ANS, restringiu-se a possibilidade de cobertura para procedimentos não incluídos no rol somente (i) se comprovada eficácia do tratamento, com base em evidências médicas; ou (ii) haja recomendação do CONITEC ou de órgão especializado em avaliação de tecnologias da saúde.

No caso, o autor insiste no deferimento da cobertura para o tratamento prescrito.

Observa-se que o medicamento em questão é previsto no rol de procedimentos definidos pela ANS, mas não para a abordagem indicada para o autor.

Com efeito, observa-se que nem o anexo II da RN 465, nem o DUT do GDF SAÚDE-DF (Anexo III do Regulamento) trazem indicação de cobertura de tratamento com rituximabe para a doença do autor.

Ainda que não seja vedado diretamente o uso de medicação em caráter off-label, é necessário demonstração específica de sua eficácia, com base em evidências médicas.

Por ora, não há dados que suportem o cabimento da indicação do uso da medicação para o paciente, sendo necessário reunir melhores evidências a respeito no curso do processo.

Em vista do exposto, tem-se como não demonstrada a probabilidade do direito alegado, o que impõe a rejeição do pedido.

IV – Pelo exposto, INDEFERE-SE o pedido de tutela de urgência.

V – Sem prejuízo, não obstante a previsão do art. 334 do CPC, deixo de designar, por ora, a audiência de conciliação ou mediação, por entender que, diante da natureza da questão discutida nesta ação, não há possibilidade de sucesso na solução consensual do litígio, visto que o ente distrital não dispõe de poderes para transigir, além do que se trata de matéria de interesse público.

Em virtude disso, cumpre privilegiar a maior celeridade ao processo, já que a conciliação se mostra evidentemente inviável; além disso, não há qualquer prejuízo às partes.

Assim, CITE-SE a parte ré para apresentar contestação no prazo legal”.

Em suas razões recursais (ID 67789215), afirma que foi diagnosticado com Púrpura Trombocitopênica Imune Crônica, com risco elevado de sangramento espontâneo e grave e risco de vida ou sequelas físicas permanentes.

Menciona que há necessidade de medicação endovenosa rituximab, em caráter ambulatorial, conforme prescrição médica.

Defende que o medicamento é imprescindível, uma vez que se mostra necessário aumentar o número de plaquetas do paciente para níveis seguros, evitando complicações hemorrágicas graves, bem como permitindo uma vida normal ao menor.

Verbera que o tratamento é urgente, devendo ser coberto pelo plano de saúde.

Discorre sobre o direito aplicável ao caso.

Por fim, requer a concessão de antecipação da tutela de urgência para determinar ao réu que forneça o tratamento completo imediato, conforme prescrição médica. É o relatório.

Passo a decidir.

Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso.

Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, todos do CPC).

Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo.

Compulsando os autos originários, verifica-se que o agravado comprovou ser beneficiário do plano de saúde.

O relatório médico acostado aos autos originários (ID 221077622) atesta que o agravado possui púrpura trombocitopênica imune (PTI) com plaquetopenia grave, com risco de sangramento espontâneo grave, uma vez que possui 10.000 plaquetas, sendo o normal acima de 150.000.

Em juízo perfunctório, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicada por médico especialista.

Com efeito, compete ao médico do agravado, o qual tem liberdade profissional, indicar e prescrever a terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente.

Assim sendo, nesta fase de cognição sumária, entendo que, havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete o agravado, não é admissível negar-lhe o tratamento, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade e urgência.

Os documentos juntados indicam a gravidade do estado de saúde do paciente, criança, que necessita iniciar o tratamento, sob risco de vida.

Sobreleva mencionar que o menor está sendo privado das atividades e brincadeiras próprias dessa faixa etária, em virtude da possibilidade de que qualquer acidente que gere um mínimo sangramento, que pode acarretar risco de vida ao agravante.

Inclusive, deve-se mencionar que foi publicada a Lei 11454/22, que acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n.º 9.656/98, permitindo a cobertura de procedimentos e medicamentos, mesmo fora dos casos do rol da ANS.

Transcrevo: Art. 10 (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” No caso em tela, em princípio, o medicamento possui registro na Anvisa, bem como foi padronizado pelo SUS para o tratamento da púrpura trombocitopênica Idiopática (ID 67789220).

Além disso, há prescrição médica indicado o uso do medicamento de forma urgente, diante do caso clínico do agravante.

Assim sendo, em juízo de cognição sumária, própria desta fase processual, entendo que o caso em comento se amolda às alterações trazidas pela Lei n. 14.454/22, sendo devido o fornecimento do medicamento pelo plano de saúde.

Com efeito, a existência de cláusula contratual que impede o tratamento da doença coberta pelo plano de saúde é nula de pleno direito, mesmo que se aplique ao caso somente o Código Civil por se tratar de plano de saúde de autogestão (súmula 608 STJ), uma vez que impõe ao paciente/contratante demasiada desvantagem.

Nessa sentido, vejamos a jurisprudência do egrégio Tribunal de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO/SEGURO DE SAÚDE.

ART. 300 CPC.

TUTELA DE URGÊNCIA.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

ESCLEROSE MÚLTIPLA.

OCRELIZUMABE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

LEI Nº 14.545/2022.

REQUISITOS PREENCHIMENTO.

CUSTEIO DO TRATAMENTO.

CABIMENTO. 1.

O Relator poderá antecipar a pretensão recursal, total ou parcial, quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 1.019, I e 995, parágrafo único). 2.

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, retomando o seu caráter exemplificativo, desde que preenchidos os parâmetros estabelecidos. 3.

A agravada foi diagnosticada com esclerose múltipla e, apesar de a agravante sustentar que o fornecimento da medicação não possui cobertura contratual, o fármaco foi incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS em 2021 (Recomendação nº 447/2019, Ciclo 2019/2020, UAT nº 206). 4.

Prevista a cobertura para a enfermidade, o plano de saúde não pode recusar o fornecimento da medicação solicitada pelo especialista, sob alegação de que não está previsto no rol da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, pois cabe ao médico assistente estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado. 5.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1946279, 0738687-96.2024.8.07.0000, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/11/2024, publicado no DJe: 02/12/2024.) “DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

ROL DA ANS.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSIÇÃO DO CUSTEIO.

TRATAMENTO A SER UTILIZADO DE RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ESCOLHIDO PELO PACIENTE.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

A necessidade de produção de prova é submetida à livre apreciação do juiz, na qualidade de destinatário da prova e albergado pelo seu livre convencimento motivado pelas circunstâncias do caso concreto.

Na hipótese, não restou configurado o cerceamento de defesa, pois os documentos constantes dos autos são suficientes para o deslinde da controvérsia e elucidação dos pontos controvertidos. 2.

Inexiste ofensa ao princípio da dialeticidade quando, da leitura das razões recursais podem ser extraídos os fundamentos pelos quais se pretende a revisão da sentença, contrastando-os com os nela motivados, possibilitando, inclusive, o pleno contraditório.

Receitada a preliminar de nulidade da sentença, por cerceamento de defesa. 3.

Em se tratando de entidade que comercializa plano de saúde organizada sob a forma de autogestão, não há submissão às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. 5.

A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

No caso, além de o relatório médico demonstrar a eficácia científica do tratamento, há relatório elaborado pelo CONITEC no mesmo sentido. 6.

A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato.

A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. 7.

Recurso conhecido e desprovido.” (Acórdão 1932451, 0742585-51.2023.8.07.0001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/10/2024, publicado no PJe: 22/10/2024.) Além disso, deve-se observar que o agravado não poderia esperar a tramitação processual para obter a tutela pretendida diante do seu quadro clínico, que demanda a necessidade imediata de iniciar o tratamento, sob risco de morte.

Nesse contexto, restou provada, ao menos nesta fase de cognição sumária, a probabilidade do direito alegado.

Do mesmo modo, não há o requisito do grave dano ao agravado/réu, pois, caso indeferido o pedido, poderá cobrar do agravante os valores gastos com o medicamento postulado.

No caso, o perigo da demora milita em favor do agravante, que necessita iniciar o tratamento o mais rápido possível diante do quadro clínico apresentado.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal para determinar que o plano de saúde agravado forneça ao agravante/autor o tratamento prescrito no relatório médico (ID 221077622, autos de origem), no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa no valor de R$ 500,00 por dia limitada ao valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Expeça-se mandado de intimação do agravado para o cumprimento da presente decisão, com urgência.

Comunique-se ao i.

Juízo de origem.

Intime-se o Agravado para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC).

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 15 de janeiro de 2025.

Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora