TJDFT - 0751439-97.2024.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 17VARCVBSB 17ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0751439-97.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: GILSON DA SILVA REU: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA Cuida-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pedidos de compensação por danos morais e de tutela de urgência, proposta por GILSON DA SILVA em desfavor de BRADESCO SAUDE S/A, partes devidamente qualificadas.

O autor relata que é beneficiário do plano de saúde operado pela ré.

Aduz ter sido diagnosticado com catarata senil, a qual, se não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas.

Assevera que, segundo profissional responsável pelo acompanhamento, o tratamento dever ser realizado por intermédio de cirurgia com inclusão de lentes Synergy Trifocal com utilização de técnica denominada Femtolaser.

Narra que, a despeito da prescrição médica, a ré não autorizou o custeio do tratamento, ao argumento de que o procedimento não consta da cobertura contratada e do rol de procedimentos da ANS.

Expõe que a ré autorizou apenas a cirurgia de catarata convencional, muito mais invasiva e arriscada, considerando sua idade e histórico de saúde (doença renal crônica).

Requer, assim, a título de antecipação de tutela, seja a ré compelida a custear o aludido tratamento.

No mérito, pugna pela confirmação da medida antecipatória e pela compensação dos danos morais suportados.

Pleiteia, ainda, a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça.

Com a inicial foram juntados documentos nos IDs 218707620 a 218709556.

Emendas à petição inicial nos IDs 219192648 e 220512903.

A decisão de ID 220536570 deferiu o pedido de tutela de urgência.

Citada, a ré apresentou contestação no ID 223204845 e documentos nos IDs 223204853 a 223204867.

Defende a ré que: a) a técnica a laser prescrita para a realização da cirurgia não encontra amparo no rol da ANS, além de ser expressamente excluída pelo contrato entabulado entre as partes; b) o rol da ANS é taxativo; c) não praticou ato ilícito hábil a ensejar a reparação moral pretendida.

Requer, ao final, o julgamento de improcedência dos pedidos.

Réplica no ID 225712838, oportunidade em que noticiado o descumprimento da tutela de urgência concedida.

A decisão de ID 226531724 inverteu o ônus da prova em desfavor da ré e intimou as partes a especificar provas.

O autor pleiteou o julgamento antecipado da lide (ID 227811247), tendo transcorrido in albis o prazo para a ré (ID 227978675).

A decisão de ID 227983745 determinou a incidência das astreintes estabelecidas no ID 220536570.

Vieram os autos conclusos. É o relatório.

Decido.

Promovo o julgamento antecipado da lide, na forma do artigo 355, I, do CPC, porquanto as partes não manifestaram interesse na produção de provas, sendo a questão debatida principalmente de direito e, no que tangencia o campo dos fatos, pode ser solucionada à luz da documentação já acostada aos autos.

De início, reputo prejudicados os aclaratórios de ID 228140680, pois as considerações ali apresentadas já foram apreciadas pela decisão de ID 227983745.

Ausentes outras questões processuais ou prejudiciais pendentes de análise, sigo ao exame do mérito.

Como se depreende do caso, a relação jurídica existente entre as partes é de consumo.

Isso porque a demandada é prestadora de serviços de saúde, se adequando ao conceito de fornecedor previsto no artigo 3º do Código de Defesa do Consumidor e a parte autora é consumidora, pois destinatária final do serviço adquirido (artigo 2º do CDC).

Nesse sentido, inclusive, é o Enunciado 608 da Súmula do col.

Superior Tribunal de Justiça: aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Estando diante de uma relação de consumo, a pretensão da parte autora há de ser amparada pelo sistema de defesa do consumidor, pois sujeito vulnerável informacional, técnica, jurídica e faticamente, sem se olvidar do emprego subsidiário do CPC e de outras normas contidas no ordenamento que regem a matéria.

Consignadas essas premissas, verifico que a relação estabelecida entre as partes e a recusa ao tratamento postulado estão comprovadas pelos documentos de IDs 218707623 e 218707637.

A indicação para o tratamento descrito na petição inicial extrai-se do relatório médico de ID 219192650.

O col.

Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que a lista de procedimentos de cobertura obrigatória instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui caráter taxativo, nos seguintes termos: i) O rol é, em regra, taxativo; ii) A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol, se existe para a cura do paciente outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; iii) É possível a contratação de cobertura ampliada, ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento que não esteja incluído no rol; iv) Não havendo substituto terapêutico, ou esgotado os procedimentos do rol, pode haver a título excepcional a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente desde que: i) não tenha sido indeferido expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais como Conitec e Natjus e estrangeiros e iv) seja realizado, quando possível, o dialogo interinstitucional dos magistrados com entes e pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de comissão de atualização do rol, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a justiça federal, ante a ilegitimidade passiva ad causum da ANS. (Embargos de divergência em Resp n. 1886929/SP – 2020/0191677-6)

Por outro lado, o Congresso Nacional, em inegável reação legislativa (efeito backlash), superou o mencionado entendimento, para compreender o rol da ANS como uma referência básica, vale dizer, revestido de caráter exemplificativo, na forma do artigo 10, §13, da Lei 9.656/98: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Basta para o paciente, nessa esteira, comprovar, alternativamente, que o tratamento: a) possui eficácia comprovada cientificamente; b) seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou c) seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

Tal avanço legislativo sobre a temática socorre a parte autora no caso em apreço.

O Parecer Técnico/ANS 18/2024 determina a cobertura obrigatória da lente e do procedimento requerido pelo autor, nos seguintes termos: 11. (...) Importante destacar que as lentes intraoculares são consideradas próteses ligadas ao ato cirúrgico, de acordo com classificação estabelecida pela Associação Médica Brasileira – AMB, e, portanto, devem ser obrigatoriamente cobertas quando relacionadas ao procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO, desde que estejam regularizadas e/ou registradas e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante (art. 19, inciso VI e 8º, inciso III, da RN n.º 465/2021) (...) No entanto, lentes intraoculares indicadas para o tratamento da catarata, mas que também tenham como indicação outras doenças oculares poderão ser utilizadas no procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO.

Conforme disposto no sítio eletrônico da ANVISA, há diversas lentes registradas com variadas características (tóricas/fácicas/dobráveis/mono-bi-multifocal).

Assim, cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos previstos no Rol, devendo justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas (art. 7º, incisos I e II, da RN n.º 424/2017). É de destacar que a lente postulada possui registro na Anvisa (ID 218709548), tendo havido a indicação de 3 (três) marcas distintas no relatório médico apresentado à ré, a qual, frise-se, sequer instaurou junta médica com a finalidade de dirimir a controvérsia.

No que diz respeito à utilização da técnica Femtolaser, o relatório médico de ID 219192650 evidencia sua adequação à idade e histórico de saúde do autor, ao apregoar que elimina o uso de lâminas (bisturis), reduz o risco de infecções, e, ainda, possibilita maior precisão no ato cirúrgico.

A ré, por sua vez, se limitou a defender sua exclusão contratual, sem ao menos analisar o quadro clínico autoral, em descompasso com a novel disciplina sobre a matéria.

A atividade probatória desenvolvida no processo, é bom lembrar, não se satisfaz com a mera recomposição formal dos fatos, devendo as provas produzidas ser suscetíveis de indicar, do modo mais aproximado possível da realidade, como os fatos ocorreram (MEDINA, José Miguel Garcia.

Código de Processo Civil Comentado. 6. ed. [livro eletrônico].

São Paulo: Thomson Reuters Brasil, 2022).

No caso em testilha, revelam-se inequívocos os benefícios do tratamento postulado para o quadro clínico do autor, o qual está ancorado em relatório médico individualizado.

A negativa administrativa da ré, a seu turno, está desacompanhada de documentos técnicos que a amparem, tendo se fundamentado apenas na ausência de cobertura contratual e de previsão no rol da ANS, sem analisar as condições de saúde do autor.

Deste modo, o relatório médico de ID 219192650 assume eficácia probatória preponderante em face da negativa de ID 218707637, a autorizar o acolhimento da pretensão posta, sob a premissa de que o tratamento em questão é indicado para a situação autoral, com eficácia científica comprovada.

Este E.

TJDFT entende, ainda, que a terapêutica em testilha é a melhor opção para o paciente, não havendo justificativas plausíveis para sua negativa pela operadora do plano.

Confira-se: APELAÇÃO CÍVEL.

CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO.

CATARATA SENIL.

CIRURGIA A LASER (FEMTOLASER).

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

ENTENDIMENTO DO STJ.

EXCEÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

LENTE MULTIFOCAL IMPORTADA (PANOPTIX).

REGISTRO NA ANVISA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

DANO MORAL.

INEXISTÊNCIA.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1.

Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. 2.

Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 3.

Embora a 2ª Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. 4.

A limitação de tratamento médico tão só com base nas normas da ANS configura abuso de direito pela ótica do Código Civil, pois deixa o usuário/paciente em demasiada desvantagem, ainda considerado o rol taxativo.

Como já ponderado, a Corte da Cidadania determinou os requisitos para o afastamento da taxatividade, considerada como regra geral, que pode ser mitigada conforme o caso concreto. 5.

Havendo cobertura do plano para a enfermidade da autora, não pode o plano de saúde negar cobertura do material necessário para a realização do procedimento cirúrgico visando a curá-la, independente de se tratar de lente multifocal importada, especialmente porque tem registro nacional perante a ANVISA e se enquadra no conceito de “órtese ligada ao ato cirúrgico”. 6.

Havendo dúvida plausível na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento não pode ser configurada conduta ilícita capaz de ensejar a reparação por danos morais, especialmente porque inexistem nos autos elementos que caracterizem a cirurgia em questão como procedimento de urgência ou que indiquem o agravamento do quadro de saúde da autora pela negativa da ré. 7.

Apelação conhecida e parcialmente provida para afastar a condenação por danos morais. (Acórdão 1708129, 0716852-36.2021.8.07.0007, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/05/2023, publicado no DJe: 07/06/2023.) Assim, configurada a negativa indevida no atendimento, o reconhecimento da responsabilidade civil da requerida é de rigor. É sabido que da violação ao atributo da personalidade nasce para a parte ofendida a pretensão de compensação pelo dano sofrido.

Qualquer percalço na busca dos tratamentos indicados por médicos habilitados gera abalo psíquico, dor física, temor, aflição, medo e angústia, exorbitantes das meras situações de dissabores e aborrecimentos, porquanto o consumidor/paciente se vê tolhido dos meios capazes de contribuir para a melhora de seu quadro clínico.

Evidente, portanto, que a conduta da demandada vulnerou direito da personalidade da parte requerente, pois exorbitou os percalços normais ao convívio em sociedade, incidindo o art. 12 do Código Civil.

Configurado o dano moral e a responsabilidade da demandada, necessária a análise detida acerca da condição financeira da parte autora e capacidade econômica daquela, da repercussão do fato, do intuito repressor e educativo do instituto, do caráter de não enriquecimento sem causa, sempre tendo em conta a razoabilidade e proporcionalidade.

No caso em apreciação, observo que a parte ofendida merece compensação, uma vez que, necessitando do tratamento prescrito, viu-se impossibilitada de fruí-lo.

Assim, os aborrecimentos da parte autora extrapolaram os normais ao cotidiano.

De outro lado, verifico que a ré deve atentar para que suas futuras ações sejam condizentes ao padrão ético de conduta que se exige de quem convive em sociedade, especialmente quando se refere à prestação de serviço de saúde, direito alçado a nível fundamental, nos termos do artigo 6º da Constituição Federal.

Diante dos vetores do caso concreto, tenho que o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é adequado e suficiente a compensar a parte demandante pela vulneração sofrida e, concomitantemente, reprimir a conduta ilícita perpetrada pela ré.

Por fim, no que diz respeito às astreintes, reputo cabível sua incidência no patamar máximo, haja vista o transcurso do prazo concedido à ré sem a adoção das medidas necessárias ao cumprimento da decisão antecipatória.

Vale dizer, a ré, embora ciente da obrigação que lhe foi imposta, não demonstrou, em momento algum nos autos, seu cumprimento, a justificar a imposição da multa estabelecida por este Juízo.

DISPOSITIVO Do exposto, nos termos do artigo 487, I, do CPC, resolvo o mérito e JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais para: a) CONFIRMANDO a tutela de urgência concedida, DETERMINAR que a ré autorize e custeie o procedimento cirúrgico de facectomia com implante de lente intraocular, lente Synergy Trifocal e técnica Femtolaser, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais); b) CONDENAR a demandada a pagar ao autor o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação por danos morais, devidamente corrigido pelo IPCA, a contar do arbitramento (Enunciado 362 da Súmula do col.

STJ), e acrescido de juros de mora correspondente à taxa Selic, deduzido o IPCA, a partir da citação, por se tratar de dano decorrente de responsabilidade contratual; c) CONDENAR a ré ao pagamento de astreintes no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), nos termos da decisão de ID 220536570, as quais não integrarão a base de cálculo dos honorários sucumbenciais, por serem meio de coerção indireta ao cumprimento do julgado, sem caráter condenatório, tampouco transitando em julgado (REsp n. 1.367.212/RR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/6/2017, DJe de 1/8/2017).

Em razão da sucumbência e do contido no Enunciado 326 da Súmula do col.

STJ, condeno a ré ao pagamento das custas e despesas do processo, bem como honorários advocatícios, estes ora arbitrados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nesta compreendida a compensação por danos morais e a obrigação de fazer (AgInt no REsp n. 1.986.996/PR, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 5/10/2022), nos termos do artigo 85, §2º, do CPC.

Sentença publicada e registrada eletronicamente.

Após o trânsito em julgado, se nada mais for requerido, arquivem-se com as cautelas de estilo. * Brasília, Distrito Federal.

Datado e assinado eletronicamente. 5