TJDFT - 0730962-47.2024.8.07.0003

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3JECIVCEI 3º Juizado Especial Cível de Ceilândia Número do processo: 0730962-47.2024.8.07.0003 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: VALMIR PEREIRA DA SILVA REQUERIDO: SUL AMERICA SEGUROS DE PESSOAS E PREVIDENCIA S.A.

SENTENÇA Narra a parte autora, em síntese, que, em 18/11/2023, contratou o seguro da parte requerida VIDA INDIVIDUAL (apólice nº. 428084 e proposta nº. 700156061) e fez o distrato em 09/09/2024 (protocolo 20.***.***/0500-49).

Esclarece que o aludido seguro previa o pagamento, para o caso de Doença por Incapacidade Temporária (DIT), da quantia de R$3.500.00 (três mil e quinhentos reais) mensais ou o pagamento por meio de diárias, desde que limitadas ao mesmo valor.

Alega que no dia 18/04/2024 precisou fazer um procedimento cirúrgico: SIMPATECTOMIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA, doença que possui CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS - CID L75.9, obtendo alta hospitalar na mesma data, mas demandando repouso por 30 (trinta) dias.

Noticia que pleiteou o valor correspondente à apólice, obtendo da seguradora ré uma recusa à sua pretensão, ao argumento de que se trataria de “CIRURGIAS PLÁSTICAS COM FINALIDADES ESTÉTICAS OU EMBELEZADORAS E SUAS CONSEQUÊNCIAS".

Relatas que a SIMPATECTOMIA é um procedimento cirúrgico que trata a HIPERIDROSE, uma doença que causa sudorese excessiva em algumas partes do corpo.

Defende que a doença possui CID (R610) e está no rol da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS), de modo que a conduta da seguradora ré, ao sustentar que seria uma cirurgia plástica com finalidade estética ou embelezadora, não merece prosperar, posto que a doença possui impactos negativos em qualquer fase da vida, causando abalos emocionais e psicológicos.

Diz que a conduta da seguradora, ao negar um seguro de proteção patrimonial, contratado pelo consumidor com fito de cercar-se dos cuidados necessários para o amparo econômico em caso de sinistro, justifica os danos morais que pleiteia.

Requer, desse modo: seja a requerida condenada a lhe pagar a Indenização por Incapacidade Temporária (DIT), no valor de R$3.500,00 (três mil e quinhentos reais), em razão de ter ficado afastado de suas atividades laborais durante 30 (trinta) dias; bem como seja condenada a lhe indenizar pelos danos morais que alega ter suportado no importe de R$1.500,00 (mil e quinhentos reais).

Em sua defesa (ID 219675443), a seguradora requerida suscita a incompetência deste Juízo para o julgamento do feito, ante à necessidade de realização de perícia médica para apurar se o procedimento cirúrgico realizado estaria coberto para a indenização de DIT ou se seria procedimento estético, decorrente de acidente ou doença.

Argui, ainda, em sede de preliminar, a inépcia da inicial por falta de documentos essenciais que comprovem o direito.

No mérito, sustenta que a cirurgia realizada pelo autor não decorre de doença ou acidente pessoal, mas sim de HIPERIDROSE, uma condição, que não compromete a saúde e cujo tratamento, por meio cirúrgico possui finalidade estética ou pessoal, de modo que está excluído da cobertura securitária (cláusula 5.9.19, item “d”, reforçada a exclusão de cobertura para cirurgias plásticas com finalidades estéticas ou embelezadoras, bem como para suas complicações ou intercorrências, na cláusula 6, item “k”.

D).

Defende ter agido no exercício regular de direito ao negar a cobertura da apólice, não havendo que se falar em dano material ou moral a ser reparado.

Impugna, por fim, o valor pretendido a título de diárias de incapacidade temporária (DIT), ante a ausência de comprovação dos dias de afastamento.

Requer, desse modo, a improcedência dos pedidos deduzidos na inicial.

A parte autora, na petição de ID 220275499, impugna os argumentos apresentados pela parte requerida em sua contestação, esclarecendo que o procedimento cirúrgico foi realizado pela operadora do Plano de Saúde, sem qualquer objeção.

Diz que caso se tratasse de procedimento estético e embelezador, não seria coberto pelo plano.

Aduz que a condição tem registro de CID na AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS).

Reitera os argumentos inaugurais.

A parte ré, por sua vez (ID 220462038), pleiteou a oitiva da demandante, o que foi indeferido na Decisão de ID 221438521. É o relato do necessário, conquanto dispensado o relatório, conforme art. 38, caput, da Lei nº 9.099/95.

DECIDO.

Inicialmente, cumpre afastar a incompetência dos juizados para apreciar a demanda, uma vez que não há necessidade de realização de perícia técnica, quando os fatos controvertidos podem ser esclarecidos à luz de outras provas, especialmente pelo exame da prova documental.

Precedentes (Relator(a): ARNALDO CORRÊA SILVA ACJ20150410079143). (Acórdão nº 1004445, 07137721320168070016, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 16/03/2017, Publicado no DJE: 31/03/2017.

Pág.: Sem Página Cadastrada).

Do mesmo modo, não merece prosperar a preliminar de inépcia da petição inicial suscitada pela ré, ao argumento de que a exordial veio desacompanhada de provas dos fatos nela narrados, porquanto a peça de ingresso preenche todos os requisitos exigidos nos arts. 319 e 320 do CPC/2015.

Logo, a análise acerca da existência ou não de provas deve ser feita no julgamento do mérito.

Não havendo, portanto, outras questões processuais a serem apreciadas e estando presentes todas as condições da ação e os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo, passa-se ao exame do mérito.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, visto que a seguradora requerida é fornecedora de serviços e produtos, cujo destinatário final é o requerente, nos termos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Estabelecida a relação de consumo, a responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva, exigindo-se para sua configuração apenas a comprovação da existência do dano e do respectivo nexo causalidade entre ambos, independentemente de culpa (art. 14 do CDC), pela qual o fornecedor de serviços somente se exime do dever de indenizar se demonstrar a inexistência do defeito, a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros (art. 14, § 3º, CDC).

Nesse contexto, o ônus da prova de ausência de defeito ou da culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro é transferido, ope legis (de forma automática), ao réu que alega a excludente de responsabilidade.

Delimitados tais marcos, da análise das alegações trazidas pelas partes, em confronto com a prova documental produzida, tem-se por incontroverso nos autos, ante o reconhecimento manifestado pela requerida, a teor do art. 374, inc.

II, do Código de Processo Civil (CPC/2015), que o autor contratou, em 18/11/2023, o seguro da ré, na modalidade VIDA INDIVIDUAL, com cobertura securitária nomeada como DIÁRIA POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA (DIT), o pagamento de R$3.500,00 (três mil e quinhentos reais). É, ainda, o que se depreende do Documento de ID 213516180.

Do mesmo modo, resta inconteste que, mesmo tendo sido o autor submetido, no dia em 18/04/2024, à cirurgia para tratamento de Hiperidrose, chamada de SIMPATECTOMIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA (CID L75.9), que ocorreu com cobertura do plano de saúde, na qual obteve recomendação médica de repouso por 30 (trinta) dias (ID 213516188-Pág.2), a cobertura securitária solicitada lhe fora recusada, no dia 09/05/2024 (ID 213516187), ao argumento de que se tratava de procedimento estético que excluiria a cobertura securitária.

A questão posta cinge-se, pois, em verificar se o autor faz jus à indenização de R$3.500,00 (três mil e quinhentos reais), prevista na apólice de ID 213516180, assim como aos danos morais que alega ter suportado em razão da conduta da ré.

Nos termos do art. 757 do Código Civil (CC), pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo à pessoa ou à coisa, contra riscos predeterminados.

No caso vertente, o autor apresentava HIPERIDROSE, que é uma doença catalogada pela Classificação Internacional de Doença (CID 10 – R610), obtendo a indicação de procedimento médico, previsto no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde (ANS), com link de acesso: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/anexo_i_rol_2021rn_4652021.pdf Desse modo, uma vez comprovado o afastamento temporário do segurado, em razão de procedimento cirúrgico (SIMPATECTOMIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA), realizado para tratar enfermidade com Classificação Internacional de Doença (CID) no rol da ANS (ID 213516193), tem-se que o pagamento da indenização das Diárias por Incapacidade Temporária (DIT) é devido.

Frisa-se que a cobertura deve ser aplicada pelo prazo máximo estipulado na apólice (15 dias), com o respectivo pagamento de R$3.500,00 (três mil e quinhentos reais), porquanto o atestado médico superou o limite previsto no instrumento (30 dias), devendo, entretanto, ficar a indenização adstrita àquele valor contratado.

Nesses lindes, embora a seguradora ré sustente ter agido regularmente ao negar a cobertura securitária, por se tratar, hipoteticamente, de procedimento estético e de embelezamento, que excluiria o risco, ela não se desincumbiu do ônus que lhe competia (art. 373, inc.

II, do CPC/2015), de comprovar a aludida tese sustentada.

Nesse sentido, cita-se julgado da Terceira Turma Recursal deste Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT): JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS.

RECURSO INOMINADO.

PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO REJEITADA.

CONSUMIDOR.

SEGURO DE VIDA.

INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA.

DIÁRIA POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA (DIT).

CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE NÃO COMPROVADA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (...). 6.

A relação jurídica é de consumo, estando as partes inseridas nos conceitos de fornecedor e consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor (artigos 2º e 3º da Lei 8.078/90).

Aplicam-se à espécie as regras de proteção do consumidor, inclusive as pertinentes à responsabilidade objetiva na prestação dos serviços. 7.

Na hipótese, em março de 2022 o autor/recorrido contratou seguro de vida junto à empresa (apólice nº 110596203), com previsão, no caso de incapacidade temporária, do pagamento de diária no valor R$ 333,33, enquanto persistisse a incapacidade, devidamente atestada por médico (ID 55784745).

Em 16/08/2022, foi realizada a cirurgia para septoplastia, sinusectomia e adenoamigdalectomia, ficando o autor afastado de suas atividades até o dia 14/09/2022. 8.

Nos termos do contrato celebrado entre as partes, atestada a incapacidade passageira do segurado, de exercer sua profissão ou ocupação, decorrente de doença ou acidente pessoal, impõe-se o pagamento de indenização securitária denominada de Diária por Incapacidade Temporária (DIT), observados os requisitos especificados em contrato.

Nesse sentido: Acórdão 1646644, 07217951720218070001, Relator: ANA CANTARINO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 7/12/2022, publicado no DJE: 15/12/2022. 9.

Ao contrário do alegado, o período de carência contratual foi integralmente cumprido, nos termos do artigo 11 das Condições Gerais do Seguro (ID 55784973 – Pág. 13).

Com efeito, entre a data de início da vigência da cobertura individual (março de 2022) e o evento gerador da incapacidade temporária (cirurgia realizada 16/08/2022), transcorreram-se mais de 60 dias, independentemente de o diagnóstico da doença que justificou a intervenção médica ter ocorrido no prazo de carência. 10.

Outrossim, a ré/recorrente não comprovou que exigiu exames médicos prévios à contratação, assim como não demonstrou má-fé do segurado (art. 373, II, do CPC), configurando ilícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente.

Inteligência da Súmula nº 609 do STJ, que dispõe: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” Nesse sentido: Acórdão 1713852, 07668284820228070016, Relator: CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 12/6/2023, publicado no DJE: 26/6/2023. 11.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Sentença confirmada pelos próprios fundamentos, servindo a súmula de julgamento de acórdão (artigo 46 da Lei nº 9.099/95). 12.

A recorrente arcará com as custas do processo e com os honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação. (Acórdão 1844151, 0716909-95.2023.8.07.0003, Relator(a): MARGARETH CRISTINA BECKER, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 08/04/2024, publicado no DJe: 24/04/2024.) APELAÇÕES CÍVEIS.

PRESCRIÇÃO ANUAL.

INOCORRÊNCIA.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO CONFIGURADO.

AÇÃO DE COBRANÇA.

INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA.

DIÁRIA POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA (DIT).

REQUISITOS PREENCHIDOS.

PARCIAL AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL.

VERIFICADO.

DANOS MORAIS.

NÃO CONFIGURADOS.

SUCUMBÊNCIA MÍNIMA.

NÃO VERIFICADA. 1.

Verificando que não decorreu o prazo anual do beneficiário de seguro reivindicar a indenização, com fulcro no art. 206, § 1º, inciso II, do Código Civil, contando a partir da ciência inequívoca da incapacidade laboral (Súmula 278) e considerando as suspensões ocorridas no período, rejeita-se a prejudicial de prescrição. 2.

Inexiste cerceamento de defesa na hipótese em que as provas requeridas são prescindíveis para o deslinde da controvérsia ou ainda estando os autos devidamente aparelhados com todos os elementos de convicção necessários para o julgamento do feito. 3.

Nos termos do contrato de seguro de vida firmado entre as partes, atestado a incapacidade do segurado contínua e ininterruptamente, por período temporário, de exercer sua profissão ou ocupação, decorrente de doença ou acidente pessoal, impõe-se o pagamento de indenização denominada de Diária por Incapacidade Temporária – DIT, observados o limite máximo de diárias e a franquia determinadas para o plano. 4.

A recusa de pagamento de indenização securitária amparada em interpretação contratual, sobretudo quando a matéria controvertida prescinde de perícia judicial, não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais. 5.

Carece a parte autora de interesse processual em relação a pedido reconhecido administrativamente pela ré, ante a desnecessidade de intervenção do Poder Judiciário. 6.

Evidenciado que a parte sucumbiu de parte significante dos pedidos, não há como reconhecer a sucumbência mínima, aplicando-se ao caso a regra do caput do art. 86 do CPC. 7.

Recursos conhecidos, preliminar e prejudicial de mérito rejeitadas, e improvidos. (Acórdão 1646644, 0721795-17.2021.8.07.0001, Relator(a): ANA CANTARINO, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 07/12/2022, publicado no DJe: 15/12/2022.) APELAÇÃO CÍVEL.

CIVIL.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE COBRANÇA SECURITÁRIA.

CONTRATO DE SEGURO DE RENDA.

DIÁRIA POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA.

DOENÇA COM COBERTURA DEVIDA.

RENOVAÇÃO DA APÓLICE.

RENOVAÇÃO DO DEVER DE INDENIZAR.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

O art. 757, do Código Civil, consagra que, pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo à pessoa ou à coisa, contra riscos predeterminados. 2.

Comprovado o afastamento temporário do segurado em razão de doença com cobertura prevista, o pagamento da indenização de diárias por incapacidade temporária é devido, pelo prazo máximo estipulado na apólice.

No caso, o autor apresentou lombalgia e lombociatalgia, dentre outros, cuja cobertura está prevista nas cláusulas gerais do seguro. 3.

Renovada a apólice de seguro, renova-se a obrigação da seguradora ao pagamento das diárias por incapacidade temporária.

No caso, o pagamento das diárias no ano de 2022 não comprova a quitação em relação à obrigação do pagamento das diárias, no ano de 2023. 4.

Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1946966, 0704751-77.2024.8.07.0001, Relator(a): RENATO SCUSSEL, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/11/2024, publicado no DJe: 05/12/2024.) Logo, o acolhimento do pedido autoral de condenação da requerida ao pagamento da indenização de Diárias por Incapacidade Temporária (DIT), em seu valor máximo (R$3.500,00), é medida que se impõe, não obstante o período de afastamento real tenha superado o limite da apólice.

Quanto ao pedido relativo aos danos morais, é necessário ressaltar que o mero inadimplemento contratual da requerida não é suficiente, por si só, a gerar abalos aos direitos da personalidade alegado pelo autor, consoante já reconhecidamente defendido pela doutrina e jurisprudência pátria, se em decorrência dele não há provas concretas produzidas pelo demandante (art. 373, inc.

I, do CPC/2015), de que os inevitáveis aborrecimentos e incômodos vivenciados ingressaram no campo da angústia, descontentamento e sofrimento imensurável, a ponto de afetar a tranquilidade e paz de espírito, a ensejar a reparação postulada.

Portanto, não havendo prova nos autos, de que a parte autora tenha sofrido algum dano de ordem moral, resta afastado o dever de indenizar nesse aspecto.

Forte nesses fundamentos, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para CONDENAR a seguradora ré a PAGAR ao requerente a integralidade da indenização Diárias por Incapacidade Temporária (DIT), na quantia de R$3.500,00 (três mil e quinhentos reais), a ser corrigida monetariamente pelos índices oficiais TJDFT (INPC até 31/08/2024 e IPCA a partir de 01/09/2024 – Lei 14.905 de 28 de junho de 2024) a partir da negativa da cobertura (09/05/2024 - ID 213516187) e acrescida de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação via sistema (28/10/2024)), nos termos das Súmulas 43 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e art. 405 do Código Civil (CC/2002).

Em consequência, RESOLVO O MÉRITO DA LIDE, com fulcro no art. 487, inc.

I, do Código de Processo Civil de 2015.

Sem custas e sem honorários (art. 55, caput, da Lei 9.099/95).

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

Oportunamente, dê-se baixa e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3JECIVCEI 3º Juizado Especial Cível de Ceilândia Número do processo: 0730962-47.2024.8.07.0003 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: VALMIR PEREIRA DA SILVA REQUERIDO: SUL AMERICA SEGUROS DE PESSOAS E PREVIDENCIA S.A.

DESPACHO Intime-se a parte autora para colacionar aos autos, no prazo de 5 (cinco) dias, comprovante de endereço, preferencialmente em nome próprio, o qual ateste possuir ela domicílio nesta circunscrição, sob pena de indeferimento da peça de ingresso.

Frisa-se que poderá a parte demandante apresentar outros documentos hábeis a evidenciar sua residência, como por exemplo, contrato de aluguel, declaração subscrita pelo dono do imóvel e certidão de casamento ou declaração de união estável, se cônjuge/companheiro(a).

Vindo o documento aos autos, cite-se e intime-se a parte requerida e aguarde-se a Sessão de Conciliação designada.

Do contrário, retornem conclusos.