TJDFT - 0743001-85.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AnaMFSilva Gabinete da Desa.

Ana Maria Ferreira Número do processo: 0743001-85.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: Em segredo de justiça AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Em segredo de justiça, ora autora/agravante, em face da decisão de ID 213112701, proferida pelo Juízo da 24ª Vara Cível de Brasília/DF, nos autos da ação nº 0741575-35.2024.8.07.0001, proposta em desfavor da CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, ora ré/agravada.

A decisão agravada foi proferida nos seguintes termos: "Trata-se de ação de conhecimento sob o rito comum.

Custas recolhidas.

Recebo a inicial.

Nos termos do art. 4º do CPC, ressalto desde já que "as partes têm o direito de obter em prazo razoável a solução integral do mérito, incluída a atividade satisfativa".

Há que se salientar, portanto, que a determinação legal de realização de audiência de conciliação prévia deve ser cotejada com a viabilidade de efetiva composição, em obediência à celeridade e à efetividade exigida do processo.

Além disso, é possível determinar a realização do ato a qualquer momento do procedimento (CPC, 139, V), sem prejuízo de as partes recorrerem a qualquer forma de solução alternativa extrajudicial de conflitos.

Assim, a postergação da conciliação ou da mediação não acarretará nulidade, já que não se vislumbra prejuízo para as partes (CPC, 282, § 1°, e 283, parágrafo único).

Nesses termos, e ante a natureza do direito controvertido, fica dispensada, por ora, a audiência de conciliação, sem prejuízo de futura reapreciação, caso se evidencie a pertinência do ato.

Aprecio o pedido de tutela de urgência.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais.

Informa a parte autora que é beneficiária do plano de saúde disponibilizado pela requerida, estando adimplente e sem carências.

Acrescenta que foi diagnosticada com adenomiose, uma condição uterina que acarreta sangramentos contínuos, anemia severa e dores excruciantes.

Por isso, necessita de tratamento com ferro via endovenosa, além do uso de medicamentos.

Afirma que seu médico ginecologista solicitou autorização para dois procedimentos e o fornecimento de três materiais como plano terapêutico, já que a demandante não desejava retirar o útero, tendo sido autorizado pelo plano de saúde apenas a histeroscopia, mas não a ablação percutânea de tumor.

Com relação aos materiais, a operadora negou o fornecimento de cateter multipolar para ablação ao argumento de que não teria cobertura contratual.

Requer a concessão de tutela de urgência para determinar à requerida que autorize o procedimento de ablação percutânea de tumor, como também forneça o cateter multipolar, sob pena de multa.

Consoante disciplina o art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. É necessário, ainda, ser ausente o risco da irreversibilidade da medida (CPC, 300, § 3º).

As definições de urgência e de emergência contidas na Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.451, de 1995.

A urgência é tida como “a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata”, enquanto a emergência é a “constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato”.

Por sua vez, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, alterada pela Lei nº 11.935/2009, explicita que: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; A Lei nº 14.454/2022 alterou o § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol da ANS: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No que tange à plausibilidade jurídica, cabem ser observados os seguintes parâmetros objetivos atinentes à temática em debate, consoante entendimento consolidado pelo c.

Superior Tribunal de Justiça: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022, DJe 03.08.2022) Nesse contexto, a Lei nº 14.454/2022 impôs aos planos e seguros de saúde a cobertura de tratamentos que não estejam no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS, instituindo verdadeira taxatividade mitigada, pois se exige o preenchimento dos parâmetros estabelecidos, a saber: a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (art. 10, incisos I e II do § 13, Lei nº 9.656/98).

A adenomiose é uma doença benigna que ocorre quando o endométrio, tecido que reveste o útero, cresce irregularmente na musculatura uterina, o miométrio, podendo causar, dentre outros, sangramento menstrual intenso e prolongado, cólicas menstruais fortes, dor pélvica e barriga inchada.

Em que pese a autora pugnar pela autorização para a ablação por radiofrequência, não preenche os requisitos estabelecidos pelo STJ descritos acima, já que o procedimento não está no rol da ANS, em especial não traz aos autos a recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros.

Ademais, o NAT-Jus – Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário, que auxilia na análise de pedidos que envolvem procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos - tem se manifestado desfavoravelmente em situações muito semelhantes à da demandante.

Segundo Nota Técnica, o sangramento provocado pela adenomiose pode ser controlado com terapias supressivas hormonais, como o DIU hormonal revestido de progesterona.

No entanto, o tratamento definitivo é a histerectomia, ou seja, a retirada do útero.

Há manifestação favorável para o tratamento inicial com o DIU hormonal e, em caso de insucesso, o tratamento cirúrgico (ablação endometrial e, por último, histerectomia).

Por fim, o caso concreto, nos termos da norma legal supra, não pode ser classificado como emergência ou urgência, pois não há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para a paciente, na medida em que há terapias alternativas eficientes para o caso, enquanto se aguarda uma definição técnica neste processo (v. g., DIU hormonal).

Assim, a tutela de urgência não se apresenta adequada, neste momento, para o contexto em debate.

Ante o exposto, INDEFIRO a tutela de urgência pleiteada, nos termos do art. 300 do CPC, haja vista a ausência, nesta etapa, de parte dos requisitos, qual seja, da "probabilidade do direito" (...).” (grifos no original) Em suas razões recursais, a agravante narra que, na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, visando obrigar a Agravada a autorizar a realização de ablação por radiofrequência para tratar sua condição de adenomiose.

O pedido foi indeferido, na forma da decisão retro transcrita.

Afirma que a ablação por radiofrequência é um tratamento comprovadamente eficaz, recomendado por seu médico e respaldado por artigo científico apresentado nos autos, sendo a opção mais adequada para preservar sua capacidade reprodutiva e evitar a remoção do útero.

Argumenta, em linhas gerais, que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que, à luz do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, a negativa de cobertura é indevida, havendo respaldo para sua realização em vista da comprovação científica e do plano terapêutico prescrito por profissional habilitado.

Assim, interpõe o presente recurso, requerendo a concessão de antecipação da tutela recursal para que a Agravada seja compelida a autorizar o procedimento de ablação por radiofrequência, com o fornecimento do material necessário.

No mérito, pugna pela reforma da decisão, confirmando-se a liminar eventualmente deferida.

Preparo devidamente recolhido (ID Num. 212445422). É o relatório.

DECIDO.

Conheço do recurso, uma vez presentes os pressupostos de admissibilidade.

Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, poderá o relator, ao receber o agravo de instrumento, deferir a pretensão recursal em antecipação de tutela, mesmo que parcialmente.

Nesse sentido, para que haja o deferimento antecipado da referida pretensão recursal, deverá a parte agravante demonstrar os elementos que evidenciem a probabilidade de seu direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, na forma prevista no art. 300, caput, do Código de Processo Civil.

Em análise preliminar, não verifico a presença dos requisitos para concessão da medida liminar pretendida, a saber, o perigo de dano.

Afinal, em análise aos autos originários, observo que os laudos médicos (ID Num. 64936700 e 64936702) não apontam, expressamente, a necessidade de que o tratamento seja realizado de forma urgente.

Não se verifica nos autos informação alguma sobre eventual perigo de vida ou piora no quadro de saúde da agravante caso o feito aguarde seu trâmite normal.

Nesse contexto, não demonstrada urgência que justifique o deferimento da tutela de urgência pleiteada, é prudente aguardar a análise do presente agravo pelo colegiado.

Sobre o tema, colaciono o seguinte precedente, em caso semelhante: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA.

LEGALIDADE.

URGÊNCIA.

NÃO DEMONSTRADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

DECISÃO REFORMADA. 1.

Nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde. 2.

No caso em análise, discute-se a legalidade da negativa do plano de saúde em custear tratamento do beneficiário em razão do período de carência. 2.1.

Aplica-se o artigo 35-C da Lei n. 9.656/98, que "dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde", o qual torna obrigatória a cobertura nos casos de internação de emergência. 2.2.

No caso dos autos, não é possível verificar de plano a urgência e emergência capazes de atrair a aplicação do artigo 35-C, além disso, necessária dilação probatória para se verificar se o agravante já não estava doente quando da contratação, diante das informações constantes no relatório médico. 3.

Recurso conhecido e provido.

Decisão reformada. (Acórdão 1890322, 07150424220248070000, Relator(a): ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 10/7/2024, publicado no DJE: 29/7/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

EFEITO SUSPENSIVO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA.

URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA.

ROL DA ANS.

TAXATIVO.

ASTREINTE.

EXCLUSÃO. 1.

Para a concessão do efeito suspensivo ao recurso é necessária a presença dos requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, arts. 1.019, I e 995, parágrafo único). 2.

As terapias alternativas ou complementares, como a equoterapia (terapia com apoio de cavalo), musicoterapia, dentre outras, independente da narrativa da parte, não têm indicação para tratamento de urgência ou de emergência em sentido estritamente médico, em que a vida ou a saúde correm risco iminente de perecimento. 3.

Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), "Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.

Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em [sic] risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (Resolução CFM nº 1451/95, publicada no D.O.U. de 17.03.95 - Seção I - Página 3666). 4.

O relatório médico que instruiu o pedido inicial não destacou, de forma inequívoca, a necessidade de urgência ou emergência na realização da terapêutica pleiteada - seja para evitar prejuízo irreparável à saúde da agravada ou para preservá-la de iminente dano ao seu desenvolvimento - o que afasta a ocorrência de dano grave, de difícil ou impossível reparação. 5.

O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios, regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem natureza taxativa, segundo entendimento da Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsp nº 1886929 e EREsp nº 1889704. 6.

Como a terapêutica solicitada não consta no referido rol, e, aparentemente, não se enquadra nas situações excepcionais estabelecidas pelo STJ, não há como manter o pedido da autora de custeá-la, inicialmente concedido pelo juízo originário. 7.

Reconhecida a ausência de obrigação de fazer imposta em liminar, exclui-se a astreinte correlacionada à decisão (CPC, art. 537, § 1º, II). 8.

Agravo interno conhecido e não provido.

Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1615103, 07140678820228070000, Relator(a): DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 15/9/2022, publicado no DJE: 21/9/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.

Grifos nossos) Assim, não demonstrado o perigo de dano, necessário o indeferimento do pedido liminar em relação a este ponto em particular.

Posto isso, INDEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal.

Comunique-se ao d.

Juízo a quo.

Intime-se a agravante quantos aos termos dessa decisão; e a parte agravada para apresentar contrarrazões.

BRASÍLIA, DF, 11 de outubro de 2024 11:59:15.

Desembargadora ANA MARIA FERREIRA Relatora