TJDFT - 0707691-79.2024.8.07.0012

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VCFAMOSSB 2ª Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de São Sebastião Número do processo: 0707691-79.2024.8.07.0012 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA MARTA ARAUJO REU: CEAM BRASIL - PLANOS DE SAUDE LIMITADA, EASYPLAN ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA

Vistos. 1.

Cuida-se de nominada Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por Maria Marta Araújo em desfavor de Ceam Brasil Planos de Saúde LTDA e Easyplan Administradora de Benefícios LTDA, sob o procedimento comum.

Em apertada síntese, afirma a parte autora ser beneficiária do plano de saúde (“Plano Bronze Enfermaria”) operado pela primeira corré, com vigência iniciada 20/07/2023, destacando que o “O Plano não apresenta cobertura odontológica” (ID 214018655, pág. 2).

Afirma que quando da assinatura do contrato não foi submetida a qualquer perícia ou avaliação médica, tampouco tinha consciência de possuir qualquer doença ou deformidade.

Narra que no curso de um tratamento odontológico fora diagnosticada com “CID: K10.0”, tendo sido recomendada a “cirurgia ortognática”.

Relata que ao ser solicitado ao plano de saúde o custeio do procedimento cirúrgico, este fora negado sob a justificativa de que se trataria de “doença preexistente”.

Reitera, todavia, que nunca soube que possuía uma condição de saúde diferenciada, inexistindo razões para a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Defende a ocorrência de danos morais indenizáveis.

Pugna, ao final, seja a parte ré compelida a autorizar todos os procedimentos e fornecer todos os materiais, meios e condições necessárias ao tratamento indicado pelo médico assistente, expedindo guias, autorizações e documentos indispensáveis à realização imediata do procedimento cirúrgico.

Requer, ademais, a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça.

Feita breve síntese da exordial, passo às considerações a seguir. 2.

Inicialmente, intime-se a(o) patrona(o) da parte autora para emendar a petição inicial, no sentido de indicar expressamente todos os elementos exigidos pelo art. 319, inciso II do CPC/2015.

Deverá, portanto, fazer constar no preâmbulo inaugural o CEP do domicílio da requerente (facilmente obtido no sítio virtual da EBCT). 3.

Ademais, intime-se a parte autora para melhor justificar a inclusão da administradora do plano de saúde no polo passivo do feito (2ª corré: “Easyplan Administradora de Benefícios LTDA”, eis que não se verifica na causa de pedir eventual responsabilidade civil de sua parte, até porque não se confunde com a operadora do plano de saúde (caracteriza-se como mera administradora e intermediadora), inexistindo, ao que parece, pertinência subjetiva para figurar no polo passivo da demanda. 4.

Por outro lado, cumpre observar que os procedimentos requeridos pelo cirurgião bucomaxilofacial (Osteoplastias e Osteotomias – vide solicitação de cirurgia, colacionada em ID 214018663, págs. 1/4) são, de fato, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, em respeito ao disposto no art. 19, da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, in verbis: “Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII – procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...)”.

Neste ínterim, ao verificar o Anexo I da aludida Resolução, constata-se que os procedimentos: “Osteoplastias de mandíbula”; “Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo”; “Osteoplastia para prognatismo”; “Osteotomias alvéolo palatinas”; “Osteotomia crânio-maxilares complexas”; “Osteotomias segmentares da maxila”; “Reconstrução de sulco gengivo-labial” (solicitados na guia colacionada em ID 214018663, pág. 1) estão devidamente previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2021 (vide fls. 9 e 14).

Ainda neste sentido, a Súmula Normativa nº 11, de 20 de agosto de 2007, da ANS dispõe que: “A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica; (...)”.

Na hipótese dos autos, ao que parece, não pende controvérsia acerca da cobertura do procedimento cirúrgico vindicado, até porque a negativa do plano de saúde se funda na alegação de que a beneficiária “está cumprindo Cobertura Parcial Temporária para Doença ou Lesão Preexistente”.

Neste sentido, para além da documentação já carreada aos autos, promova a parte autora, se possível, a juntada de seu prontuário odontológico a fim de corroborar a alegação de que desconhecia a necessidade do procedimento cirúrgico quando da contratação do plano de saúde junto à parte demandada (firmado em 04 de setembro de 2023 – vide ID 214018658, pág. 2). 5.

Deverá a requerente, ainda, indicar em qual hospital/clínica será realizado o procedimento, demonstrando que o local possui convênio com a requerida. 6.

Incumbe à requerente retificar o nomen iuris atribuído ao feito, excluindo a menção à pretensão em sede de tutela de urgência (“antecipação de tutela de urgência inaudita altera partes”), até porque inexiste qualquer fundamento neste sentido exposto na causa de pedir, tampouco pedido mediato formulado. 7.

No que tange à pretensão indenizatória pelos supostos danos morais suportados, cumpre ressaltar que o mero desacordo sobre cláusulas contratuais não dá ensejo à pleiteada reparação, tal como exposto no precedente jurisprudencial citado pela própria requerente na causa de pedir (vide ID 214018655, pág. 7).

Com efeito, a indenização a título de ressarcimento por dano moral não pode ser havida como decorrência natural e necessária do suposto inadimplemento de obrigação contratual, sob pena de se conceder indenização por danos morais em todas as ações envolvendo o cumprimento dos contratos de plano ou seguro saúde julgadas procedentes.

Ademais, o “Relatório Psicológico” (produzido unilateralmente pela parte autora), firmado em 16/09/2024, acostado em ID 214018674 (págs. 1/3), afirma que o primeiro contato com a paciente se deu no dia 06/08/2024 e que “Desde a negativa do plano de saúde, Marta relata aumento significativo de sintomas de ansiedade, que se manifestam de maneira constante e prejudicam várias áreas de sua vida” (ID 214018674, pág. 2).

Não obstante, na reclamação formulada junto à ANS consta informação de que o procedimento foi solicitado à parte demandada no dia 15/07/2024 (ID 214018686) e o documento acostado em ID 214018671 sugere que a negativa do plano de saúde ocorreu, efetivamente, no dia 29/08/2024, de modo que, aparentemente, incongruente atrelar o “Transtorno de Ansiedade Generalizada (CID-10 F 41.1)”, que supostamente acomete a requerente, unicamente à negativa do plano de saúde.

Aliás, consta no referido relatório que a autora “evita situações de exposição pública por constrangimento com sua aparência facial e dificuldade em se comunicar” (ID 214018674, pág. 2), comportamentos, no entanto, que têm origem em causas pretéritas à própria relação jurídica estabelecida entre as partes.

Neste toar, no que diz respeito ao pedido de indenização por dano moral, fundamente, de forma específica e atenta ao contorno fático que circunda o litígio, qual teria sido a ofensa aos direitos da sua personalidade.

Persistindo interesse na reparação por danos morais, deve a parte autora formular pedido mediato nos devidos termos, eis que inexistente no rol declinado em ID 214018655 (págs. 18/19) 8.

De outro norte, destaco à(s) ilustre(s) patrona da parte autora que a pretensão cominatória deve ser veiculada em pedido mediato certo e determinado (artigos 322 e 324 do Código de Processo Civil), tendo por parâmetro a solicitação médica acostada em ID 214018663 (págs. 1/4) (indicando expressamente os procedimentos solicitados), eis que o pedido exposto no item “i” do rol apresentado em ID 214018655 (pág. 18) apresenta-se, sobremaneira, genérico. 9.

Por derradeiro, condiciono o deferimento da gratuidade de justiça pleiteada à efetiva comprovação da necessidade, bem como do preenchimento dos requisitos previstos em lei.

Veja-se que a presunção de hipossuficiência financeira é meramente relativa e compete ao Juízo indeferir a benesse, de forma fundamentada, caso existam elementos para tanto.

Até porque, por se tratar juridicamente de taxa judiciária (de natureza tributária), a matéria não fica na livre disponibilidade das partes.

Ademais, compete ao Judiciário coibir abusos no direito de requerer o benefício da justiça gratuita, como vem constantemente ocorrendo nas demandas judiciais.

Destarte, demonstre (três últimos comprovantes de rendimentos atualizados + cópia da última declaração do imposto de renda, bem como o extrato atualizado de conta corrente e de aplicações financeiras, inclusive de poupança, anotando-se o sigilo dos documentos apresentados) a parte autora a alegação de estado de miserabilidade para fins de assistência judiciária gratuita, ou alternativamente, comprove o recolhimento das custas processuais. 10.

Ressalte-se que, por ser afeta ao pedido, o qual deve ser certo e determinado, bem como em razão das alterações a serem feitas pela parte autora (retificação, inclusive, no polo passivo do feito), a emenda deve vir na forma de nova petição inicial.

Prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de indeferimento da petição inicial.

Intime-se.

São Sebastião/DF, 10 de outubro de 2024.

WANDER LAGE ANDRADE JUNIOR Juiz de Direito