TJDFT - 0742431-02.2024.8.07.0000

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE HOME CARE.

ALEGADA INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E DE COBERTURA NO ROL DA ANS.

RELATÓRIOS MÉDICOS.

PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

PREVALÊNCIA.

DIREITO À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

FIXAÇÃO DE MULTA DIÁRIA E PRAZO PARA CUMPRIMENTO.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisões do Juízo da 1ª Vara Cível de Brasília que deferiram tutela de urgência para obrigar a agravante a custear home care ao agravado, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (limitada a R$ 40.000,00) e fixaram prazo de 5 (cinco) dias para cumprimento.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em debate: (i) se a ausência de previsão contratual ou de cobertura no rol de procedimentos obrigatórios da ANS exime a operadora de custear o home care; (ii) se os documentos apresentados comprovam a necessidade de assistência domiciliar; e (iii) se a multa diária fixada e o prazo para cumprimento da obrigação de fazer são proporcionais e razoáveis.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, previstos nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal, conferem ao beneficiário de plano de saúde o direito de receber o tratamento prescrito pelo médico assistente, independentemente de previsão contratual específica ou de inclusão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. 4.

O fornecimento de home care, como alternativa à internação hospitalar, não constitui procedimento diverso, mas sim uma extensão do tratamento coberto, motivo pelo qual a sua negativa baseada na inexistência de previsão contratual ou no rol da ANS é abusiva. 5.

Os relatórios médicos apresentados nos autos demonstram que o agravado, vítima de AVC hemorrágico com múltiplas sequelas limitantes, necessita de assistência domiciliar integral (24 horas), conforme prescrição do médico responsável.

Em situações como essa, prevalece a indicação do profissional de saúde que acompanha o paciente, em atenção ao melhor interesse do beneficiário e à proteção de sua saúde. 6.

A multa diária fixada em R$ 2.000,00 (limitada a R$ 40.000,00) atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, pois visa assegurar o cumprimento célere da obrigação de fazer, indispensável à manutenção da saúde do agravado, sem configurar enriquecimento indevido da parte adversa. 7.

O prazo de 5 (cinco) dias para cumprimento da obrigação também é adequado, considerando a urgência do tratamento requerido e a gravidade do quadro clínico do agravado. 8.

Ausentes fundamentos que justifiquem a reforma da decisão recorrida, mantém-se a ordem para custeio do home care e as astreintes fixadas.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de tratamento domiciliar (home care) sob o fundamento de ausência de previsão contratual ou de inclusão no rol da ANS, pois constitui extensão da internação hospitalar já coberta pelo plano. 2.

Prevalece a prescrição médica que indica a necessidade de home care, em atenção ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, enquanto não houver prova em contrário no curso da instrução processual. 3.

A fixação de multa diária e a estipulação de prazo para cumprimento de obrigação de fazer devem observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, sendo legítimos quando visam assegurar a efetividade da tutela jurisdicional e a preservação do estado de saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 536, 537.

Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1891098, 07175263020248070000, Rel.

Des.

Fernando Antônio Tavernard Lima, 2ª Turma Cível, j. 10/07/2024; TJDFT, Acórdão 1779265, 07129239520218070006, Rel.

Des.

Soníria Rocha Campos D'Assunção, 6ª Turma Cível, j. 25/10/2023.

PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0742431-02.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO: ANTONIO GONCALVES DE MENDONCA REPRESENTANTE LEGAL: MARIA DE LOURDES LIMA DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de atribuição de efeito suspensivo interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra as decisões IDs origem 210365169 e 212371932, proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Brasília nos autos da Ação de Conhecimento n. 0738223-69.2024.8.07.0001, ajuizada por ANTÔNIO GONÇALVES DE MENDONÇA, ora agravado, representado por MARIA DE LOURDES LIMA.

Na decisão ID origem 210365169, o Juízo deferiu a tutela de urgência e determinou à requerida que, em até 5 (cinco) dias contados da citação/intimação, custeasse a assistência home care 24 (vinte e quatro) horas ao autor, na forma preconizada nos relatórios médicos IDs origem 210332411, 210332412, 210332418, 210332419 e 210332420.

Na decisão ID origem 212371932, o Juízo determinou à requerida que demonstrasse, em até 3 (três) dias, cumprimento da liminar deferida, sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).

Nas razões recursais, a agravante alega que a implantação de home care não tem cobertura no plano de saúde contratado e que foi deferida com base em laudo médico produzido pelo agravado, sem a sua oitiva.

Argumenta que o relatório médico “[...] deixa evidente que na realidade o Autor necessita de um cuidador ou familiar treinado pode desenvolver [...]”, não havendo indicação de enfermeiros por 24 (vinte e quatro) horas, mas apenas de assistência domiciliar.

Sustenta que o prazo de 5 (cinco) dias para cumprimento da decisão concessiva da tutela de urgência é exíguo, pois também depende de providências a cargo de terceiros, e que o valor da multa é desproporcional.

Ao final, a agravante requer a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso, para reformar a ordem de implantação do home care ou, subsidiariamente, para reduzir o valor das astreintes e aumentar o prazo para cumprimento.

Preparo recolhido. É o relatório.

DECIDO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso.

Cumpre-se, inicialmente, avaliar a presença das condições que autorizam a atribuição de efeito suspensivo.

O art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil – CPC prevê ser possível ao relator do agravo de instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.

E, conforme previsto no art. 995, parágrafo único, do citado Código, a atribuição de efeito suspensivo é possível quando a interposição do recurso não impedir a eficácia da decisão recorrida, bastando, para tanto, que a imediata produção de seus efeitos possa causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e que seja demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Pois bem.

As controvérsias postas em debate nesse momento são: (i) se a eventual inexistência de cobertura contratual para assistência e tratamento domiciliar afasta a obrigatoriedade da agravante de custeá-los; (ii) se os documentos apresentados pelo agravado comprovam a necessidade de fornecimento de home care.

Quanto ao fornecimento de home care por operadoras de planos privados de assistência à saúde, tenho que não pode ser negado sob a justificativa de inexistência de previsão contratual ou no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. É que, em verdade, o home care configura alternativa à internação hospitalar, isto é, não consiste em procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já pre

vistos.

Ademais, o próprio col.

STJ afirmou, no julgamento do ERESP n. 1.886.929 – de natureza não vinculante –, a possibilidade excepcional de mitigação da taxatividade do rol de procedimentos obrigatórios pre

vistos.

Esse entendimento não é, portanto, suficiente para afastar a obrigatoriedade de fornecimento de home care.

Outrossim, há hipóteses em que existe previsão contratual para o fornecimento de home care e a operadora nega a autorização com base em análise unilateral da situação do beneficiário, contrariando a prescrição do médico assistente.

Nesses casos, deve preponderar, ao menos em sede de cognição sumária, a indicação do profissional de saúde responsável pelo acompanhamento do paciente, com vistas a resguardar a sua saúde e a sua dignidade enquanto oportunizada a instrução processual.

Sobre o tema, confira-se posicionamento semelhante adotado no âmbito deste eg.

Tribunal de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

INSURGÊNCIA CONTRA A DECISÃO DE DEFERIMENTO DA CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA PARA AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO EM "HOME CARE".

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DE PROCEDIMENTOS ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

I.

A matéria devolvida a esta 2ª Turma Cível centra-se na (i)legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde em custear tratamento em "home care" solicitado por médico assistente.

II.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, porque essa função é atribuída ao profissional da área de saúde, responsável pelo tratamento do paciente.

III.

No caso concreto, o relatório médico aponta a urgência para a realização de tratamento da parte autora, em "home care".

IV.

A recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico, sob a alegação de que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde previstos na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas diretrizes de utilização do tratamento, é abusiva, pois a enumeração feita pelo referido órgão é meramente exemplificativa e o tratamento prescrito pelo médico, ainda que em fora das diretrizes iniciais de utilização, não pode ficar à mercê da definição pela operadora do plano contratado, caso contrário resulta comprometido o enfrentamento adequado da própria doença, esvaziando o objeto do contrato e sua função social (precedentes do STJ: AgInt no AREsp 1.127.253/RJ, AgRg no REsp 1325733/DF, AgInt no REsp 1.682.692/RO).

V.

Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1891098, 07175263020248070000, Relator(a): FERNANDO ANTONIO TAVERNARD LIMA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 10/7/2024, publicado no DJE: 26/7/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DE TRATAMENTO.

HOME CARE.

PERÍODO INTEGRAL.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO. 1.

Por se tratar de entidade organizada sob a forma de autogestão, não se aplicam as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. 2.

Não pode a operadora do plano de saúde se recusar a fornecer e/ou custear o tratamento home care, ignorando a prescrição do médico assistente do paciente, cujo relatório comprova a gravidade do seu estado de saúde e a necessidade de assistência de profissional de saúde, por período integral de 24 horas diários, sob pena de violação à garantia constitucional do direito à saúde e ao princípio da dignidade da pessoa humana. 3.

Cabe ao médico que acompanha o beneficiário do plano definir qual o melhor tratamento para o estado de saúde do paciente, sendo ilegal a restrição da assistência domiciliar ao período diário de 6h diárias, quando o paciente necessita de período integral diário de 24h. 4.

A recusa injustificada de cobertura do tratamento caracteriza falha na prestação do serviço e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor, de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de agravamento do quadro de saúde, mormente quando se trata de pessoa que necessita de cuidados médicos especializados para a manutenção da própria vida, depende completamente de terceiros e se alimenta exclusivamente por gastrostomia, o que configura o dano moral, que fixo no valor de R$ 7.000,00. 5.

Recursos conhecidos, provido o do Ministério Público e desprovido o da ré. (Acórdão 1779265, 07129239520218070006, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 25/10/2023, publicado no PJe: 20/11/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se) E, no caso, entendo que os relatórios médicos IDs origem 210332411, 210332412, 210332418, 210332419 e 210332420 comprovam a necessidade de fornecimento de home care, o qual foi expressamente mencionado.

Assim, ao menos nesta fase de cognição sumária, não vislumbro probabilidade de provimento do recurso.

E, ausente tal elemento, prescindível se falar em risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, pois são condições cumulativas para a concessão da tutela de urgência vindicada.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo e mantenho a sentença recorrida, ao menos até o julgamento de mérito deste recurso pelo Colegiado.

Intime-se o agravado, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC.

Oficie-se ao Juízo de 1º Grau, nos termos do art. 1.019, inciso I, do mesmo Diploma Normativo, dispensadas as informações.

Após, à Procuradoria da Justiça para ciência e manifestação, nos termos do art. 178, inciso II, do CPC.

Publique-se.

Brasília, 8 de outubro de 2024.

RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator