TJDFT - 0742406-86.2024.8.07.0000

PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0742406-86.2024.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A AGRAVADO: GUSTAVO HENRIQUE DE FARIA COSTA DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento com pedido de antecipação de tutela interposto por SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A contra a decisão de ID 206680528, proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Brasília na ação de procedimento comum com pedido de antecipação de tutela de urgência e evidência c/c danos morais n. 0715217-79.2024.8.07.0018, em desfavor de GUSTAVO HENRIQUE DE FARIA COSTA.

Na decisão, o Juízo de origem deferiu o pedido de antecipação de tutela, nos seguintes termos: Para o tratamento da moléstia que o acomete, ao autor foi prescrito o tratamento especificado no relatório médico de id 206588739.

Forte nas razões "supra" e porque presentes os requisitos cumulativos reclamados para o deferimento da antecipação de tutela, quais sejam, a verossimilhança do direito invocado pelo autor e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, porquanto com o provimento jurisdicional postulado aquela parte visa à salvaguarda de sua saúde - defiro em parte a liminar requerida, determinando à ré que, no prazo de até 05 dias contados da data de sua citação/intimação, custeie ao autor os insumos necessários ao tratamento "sub judice", tal como prescrito no "retro" aludido relatório médico.

Deixo, por ora, de mensurar "astreintes", cuja necessidade será apreciada segundo a postura processual a ser esposada pela parte ré.

Atento, outrossim, às peculiaridades da controvérsia "sub judice" e diante da possibilidade, conforme artigo 139, inciso V, do CPC, de designar audiência de conciliação uma vez completada a relação jurídica processual com a citação da ré, deixo, por ora, de designar aquela audiência.

Cite-se e intimem-se, com urgência.

Sem prejuízo, promova o autor o recolhimento das custas iniciais.

Nas razões recursais a agravante sustenta a ausência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, visto que o agravado lida com o quadro de diabetes há pelo menos 27 (vinte e sete anos), conforme informado na própria petição inicial do autor, que detalha o diagnóstico.

Assim, se tratando de controvérsia elegível ao deslinde natural da ação, com a formação do contraditório, provas e demais fases processuais imprescindíveis ao justo Juízo, em prestígio aos princípios da ampla defesa e devido processo legal.

Destaca que o quadro clínico não representa comprometimento a vitalidade do paciente, sem nenhuma relação a sinais vitais ou mesmo risco de morte súbita, se tratando de limitações passíveis de tratamento convencional, com integração da Anvisa e demais órgãos responsáveis.

Assim, considerando que a previsão legal elenca as duas condições à antecipação da tutela como cumulativas, isto é, basta que uma delas esteja ausente à inaplicabilidade do instituto, razão pela qual não subsiste a decisão interlocutória ora agravada.

Assevera também, a inexistência da probabilidade do direito, já que medicamento e insumos para uso domiciliar, como aquele pleiteado pelo autor, não constam previstos no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Esclarece que tanto a Lei nº 9656/98, quanto a Resolução Normativa nº 4652021 da ANS, destacam que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não é obrigatório.

Na mesma linha, pontua que o caso dos autos não se enquadra nas exceções legais que permitiriam a cobertura.

Aduz que o teor contratual é taxativo na exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, não se tratando de cláusula abusiva, mas respaldada pelo teor legal, no limite dos direitos conferir à prestadora de serviços, com amparo, inclusive, na jurisprudência do c.

Superior Tribunal de Justiça, que considera lícita a exclusão de cobertura baseada em cláusula desta natureza.

Informa que o tratamento requerido, qual seja, fornecimento da bomba infusora de insulina, não é recomendado pela Conitec, já que, conforme estudos específicos, não foi demonstrado que a bomba é superior ao tratamento tradicional de reposição de insulina, sendo, portanto, inaplicável a Lei nº 14.454/2022.

Cita emissão de diversas notas técnicas pelo Natjus, pela não recomendação da utilização da bomba de infusão.

Argumenta que: Com efeito, não há sequer comprovação de eficácia, qualidade ou segurança avaliada pela Agência acerca da bomba de insulina, quanto mais análise pautada em medicina por evidências.

Ademais, como exposto, a Conitec emitiu parecer contrário à incorporação da bomba de insulina ao SUS, ratificando a inexistência de obrigação em ofertá-lo, sob o prisma de proteção da incolumidade física do próprio Requerente.

Em suma, a parte autora não demonstrou estar enquadrado nas exceções ao rol taxativo editado pela ANS, sendo certo que a jurisprudência atualizada milita no sentido que a negativa promovida pela operadora de saúde em tais circunstâncias não se mostra abusiva [...] Descreve as cláusulas contratuais específicas vinculadas ao caso que excluem a cobertura do tratamento requerido.

Adiciona que o Rol da ANS é taxativo, conforme definição do Superior Tribunal de Justiça, e que o mutualismo e a sinistralidade da operadora devem ser observados pelo judiciário.

Colaciona julgados corroborando as teses defensivas.

Explicita estarem presentes os requisitos necessários à atribuição de efeito suspensivo ao recurso, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Ao final, requer o conhecimento do recurso e, em suma: a) a atribuição de efeito suspensivo; e b) no mérito, o seu provimento, com a revogação da liminar concedida na origem (Id 64800499).

Preparo regular (Id 64800503 e 64800504). É o relatório.

DECIDO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço o recurso.

Cumpre-me, então, analisar o pedido formulado em caráter liminar.

O art. 1.019, inciso I, do CPC prevê ser possível ao relator do Agravo de Instrumento “[...] atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”.

Já o art. 995, parágrafo único, do mesmo Diploma Normativo dispõe que a atribuição de efeito suspensivo é possível quando a interposição do recurso não impedir a eficácia da decisão recorrida, bastando, para tanto, que a imediata produção de seus efeitos possa causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e que seja demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Nessa perspectiva, passo a avaliar a presença de tais condições na situação em apreço, cuja controvérsia cinge-se à definição da possibilidade ou não do custeio, por parte do plano de saúde agravante, de equipamento de bomba e infusão de insulina e demais insumos necessários.

No caso concreto, conforme relatório médico colacionado à origem (Id 206588739), observa-se que o beneficiário, com 53 (cinquenta e três) anos de idade, possui indicação específica de utilização de bomba de infusão de insulina: Declaro para os devidos fins que o paciente Gustavo Henrique de Faria Costa, nascido em 24/01/1971, tem diagnostico de Diabetes Mellitus Tipo 1 (CID E10) em tratamento contínuo com insulinas e aferições de glicemias diariamente.

Apresenta também complicações crônicas da doença e comorbidades como a polineuropatia diabética sensitivo-motora distal, doença arterial periférica com aputação de dedos do pé e disipidemia mista.

O Diabetes Mellitus Tipo 1 é uma doença crônica que não tem cura e não tem prevenção, visto que sua causa ainda é desconhecida pela ciência.

Uma vez acometido pelo Diabetes Tipo 1 o pâncreas do paciente perde a capacidade de regular sozinho a quantidade de glicose no sangue e o paciente, então, passa a ter que substituir essa função de forma manual.

Para evitar complicações recorrentes do descontrole glicêmico, o paciente com diabetes tipo 1 precisa seguir uma série de rotinas diárias: furar os dedos para medir a glicemia de 8 a 10 vezes por dia, aplicar injeções de insulina antes de todas as refeições, acordar durante a noite para aferir a glicemia e observar cautelosamente todos os alimentos que consome, calculando a quantidade de carboidratos que cada alimento contém para a correta aplicação da dose de insulina.

Desde o início de seu diagnóstico Gustavo já utilizou diversos tipos de terapia para tentar controlar o Diabetes.

O paciente iniciou o tratamento com as insulinas humanas NPH e Regular em regime de doses fixas por vários anos sem sucesso, depois passou a usar as insulinas análogas Lantus (glargina) de ação lenta em conjunto com a Novorapid (Asparte) de ação ultrarrápida com contagem de carboidratos e atualmente utiliza as insulinas Tresiba (Degludeca) e FIASP (Asparte), com contagem de Carboidratos, mas nunca conseguiu alcançar o controle glicêmico ideal para prevenir complicações.

Atualmente o paciente se encontra com a glicemia descontrolada, com hiperglicemias (Glicemias acima de 180mg/dl) constantes durante o dia e também nas madrugadas, como se pode ver no gráfico ao lado, gerado pelo sensor de glicemia.

O gráfico abaixo mostra que as glicemias do paciente estão ficando dentro do intervalo considerado seguro para prevenção de complicações por apenas 33% do tempo, quando o mínimo tolerável é de 70% do tempo, e está ficando acima do alvo, ou seja, com glicemias muito altas, por 64% do tempo.

O descontrole glicêmico acentuado do paciente também é demonstrado pelo seu exame de hemoglobina glicada (HbA1c) que está em 9,5%, enquanto o máximo que a hemoglobina glicada deve permanecer para prevenir complicações é de 7%.

Por conta do descontrole glicêmico continuado, Gustavo já desenvolveu algumas das mais sérias complicações do Diabetes: edema de macula, polineuropatia diabética, doença arterail periférica que resultou em amputações de dedos do pé, a dislipidemia mista, o que demonstra um risco aumentado de eventos cardiovasculares como infarto e acidente vascular cerebral.

Caso o tratamento não proporcione ao paciente um controle adequado, o paciente corre grandes riscos de desenvolver outras complicações crônicas e irreversíveis, e ter a piora contínua das complicações que já possui, o que infringe grande sofrimento ao paciente além de complicações agudas de curto prazo como a hipoglicemia severa e a síndrome “dead in bed” – morto na cama, em que o paciente sofre uma crise hipoglicêmica e vem a óbito enquanto dorme.

Manter o paciente em um tratamento que claramente não proporciona a ele um controle glicêmico e a segurança adequados seria fadá-lo a adquirir diversas complicações decorrentes deste descontrole, levando-o a um grande sofrimento e, até mesmo, à morte.

Considerando a situação atual do paciente, portanto, fica clara a necessidade imediata de alteração do tratamento para que ele consiga alcançar níveis seguros de glicemia e hemoglobina glicada e evitar as complicações agudas e crônicas da doença.

Neste caso recomendo que se inicie imediatamente o tratamento com a Bomba de Infusão de Insulina - Minimed 780G (MMT-1896) em caráter de urgência.

A Bomba de Infusão Minimed 780G (Sistema Híbrido Avançado de Alça Fechada) possui o sistema que mais se aproxima de um pâncreas humano saudável.

Ela é capaz de medir a taxa de glicose sanguínea a cada 5 minutos, de forma independente (sem que o paciente precise se furar a cada medição), e aumenta ou diminui a quantidade de insulina a ser aplicada dependendo da taxa medida naquele momento.

As doses de insulina são calculados e aplicados automaticamente pela Bomba, não requerendo intervenção do paciente ou cuidadores, o que minimiza as chances de erros que podem causar descontrole glicêmico.

As microdoses de insulina que a Bomba é capaz de aplicar e o alto nível de automação capazes de ajustar automaticamente as doses de insulina previnem a ocorrência de Hiperglicemia (glicose alta no sangue) e de Hipoglicemia (glicose baixa no sangue).

Além disso, a Minimed 780G emite alarmes sempre que as glicemias se aproximam de um número extremo (hipoglicemia ou hiperglicemia), a fim de que o paciente possa tomar atitudes preventivas para esses eventos adversos, mesmo durante a noite.

Os alertas também podem ser enviados, via online, para o celular de outras pessoas.

Assim, caso o paciente esteja em alguma situação de risco iminente, pessoas de confiança serão informadas pelo celular e poderão dar a ele o auxílio necessário o mais rápido possível.

Cabe frisar que o Diabetes Tipo 1, quando bem controlado, permite ao paciente uma vida normal e diminui consideravelmente o risco de complicações agudas e crônicas.

Essa situação é demonstrada em vários estudos na vasta área da diabetologia e são as referências para os protocolos de tratamento das grandes sociedades engajadas no cuidado ao paciente com Diabetes Mellitus, como Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e a Associação Americana de Diabetes (ADA).

Ressalto, também, que este modelo de Bomba de Infusão de Insulina é único no Brasil, portanto não há outros modelos que possam substituí-lo ou reproduzir o que ele proporciona à saúde do paciente.

A Bomba de Insulina não é um medicamento, mas uma terapia registrada na ANVISA como correlato/produto para a saúde pra o controle glicêmico adequado.

Ademais, o tratamento deve sempre ser alterado caso haja necessidade, mediante prescrição médica. [...] (sic) Corroborando as informações descritas acima o autor colacionou à origem diversos outros laudos, entre eles o oftalmológico (Id 206588742); ortopédico (Id 206588743); vascular (Id 206589945); além de exame de ressonância (Id 206589948).

Pois bem.

Inicialmente, acerca do tema, importante destacar que, conforme dispõe a Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, observa-se que não sendo a titular do plano de saúde administrada por entidade de autogestão, o Código de Defesa do Consumidor – CDC incide nas relações jurídicas firmadas entre plano de saúde e seus beneficiários.

Verificada, no caso concreto, a aplicação do CDC, salienta-se que o art. 6º, inciso VIII, do referido diploma, descreve como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos quando a parte for hipossuficiente de acordo com os regramentos legais, o que se coaduna com a situação analisada.

Evidencia-se, também, que com a publicação da Lei nº 14.454/2022, houve alteração nas disposições da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, quanto à cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.

Com a inovação legislativa, passou a ser permitida a cobertura, pela operadora de planos de assistência à saúde, de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, desde que cumpridos requisitos específicos.

A respeito do atual entendimento, segue julgado desta 2ª Turma Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO.

JULGAMENTO SIMULTÂNEO.

POSSIBILIDADE.

PRELIMINAR.

IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA.

AUSÊNCIA.

INOCORRÊNCIA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

HOME CARE.

AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS).

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE.

LEI N. 14.454/2022.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO MANTIDA. (…) 2.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3.

O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4.

Agravo de instrumento desprovido.

Agravo interno provido. (Acórdão 1639247, 0722716-42.2022.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 08/11/2022, publicado no DJE: 28/11/2022). (Grifou-se.) Por conseguinte, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS e constante de Resolução Normativa, representa a garantia mínima aos usuários dos serviços dos planos de saúde, não ficando esgotados os procedimentos que possivelmente serão cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.

Nesse ponto, eventual ausência de previsão de materiais indicados por médico no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não exime a responsabilidade do plano de saúde em realizar o custeio, sob pena de se comprometer a finalidade do contrato do seguro de saúde, que se consubstancia na assistência à saúde do contratante, principalmente nas situações de maior vulnerabilidade.

De acordo com o descrito pelo inciso I do § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, alterada pela Lei n. 14.454/2022, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não estejam previstos no rol específico, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

Com efeito, na presente situação, tanto o relatório do médico assistente (ID origem 206588739), quanto os documentos colacionados pelo recorrente (IDs origem 206839219, 206839221, 206839222, 206839223, 206839224 e 206839226), corroboram a verossimilhança das alegações de evidências científicas do aparelho ora requerido pela agravante, indicando, em avaliação sumária, o preenchimento dos requisitos legais para a autorização da cobertura com a mitigação da taxatividade do Rol da ANS.

Não obstante, conforme precedentes deste eg.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, ao plano somente é possível a limitação das doenças que serão cobertas contratualmente, e desde que respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não sendo permitida a escolha da terapêutica adotada, que é de responsabilidade do médico assistente que acompanha o caso do beneficiário.

Seguem precedentes: APELAÇÃO.

CIVIL.

CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DISFUNÇÃO VENTRICULAR.

TRATAMENTO.

ABLAÇÃO.

REQUISIÇÃO DE EXAMES E MATERIAL PARA PROCEDIMENTO MÉDICO.

NECESSIDADE DEMONSTRADA.

INDEVIDA NEGATIVA DE CUSTEIO.

TRATAMENTO ADEQUADO AO QUADRO DE SAÚDE DO USUÁRIO DO SERVIÇO.

RECUSA BASEADA EM CRITÉRIOS PREVISTOS NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DO ROL DA ANS.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] Em 2/9/2021, houve a incontroversa negativa de custeio do procedimento e dos materiais necessários para o tratamento do paciente, sob o argumento de que estariam supostamente à margem do contrato e também do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. [...] 8.

A propósito, confira-se, no ponto, precedente específico do c.

STJ sobre o tema: "Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta" (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021). 9.

Diante da clara divergência entre as 3ª e 4ª Turmas do c.

STJ sobre a questão, a matéria está pendente, até a presente data, de uniformização pela 2ª Seção da c.

Corte Superior no julgamento do EResp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, em razão de um pedido de vistas realizado pela eminente Min.

Nancy Andrighi em 16/9/2021.

Assim, enquanto não unificado o entendimento do c.

STJ sobre o tema, é inviável concluir pela ocorrência de overruling, de modo que deve prevalecer o entendimento consolidado desta 2ª Turma sobre a matéria, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não é taxativo.

Assim, a ausência de previsão de procedimento/material médico em sua listagem não configura, por si só, fato suficiente para obstar o fornecimento de terapia ao beneficiário, revelando-se ilegítima a negativa de custeio levada a efeito pelo réu/apelante. [....]. (Acórdão 1426746, 07170867620218070020, Relator: SANDRA REVES, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 25/5/2022, publicado no DJE: 14/6/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDO NA ORIGEM.

EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO CARDÍACO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

MATERIAL ESPECÍFICO.

INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

LEI Nº 14.454/22.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso é concedida ao relator pelo art. 995, parágrafo único, do CPC, quando, diante da possibilidade de risco de dano grave ou de difícil reparação, ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. 2.

Tendo em vista a ausência de preenchimento dos pressupostos legais para a suspensão da medida, assim como não aferida, até o momento, qualquer ilicitude ou falta de razoabilidade da decisão agravada que, diante da constatação dos requisitos específicos, determinou que o plano de saúde agravante forneça o cateter de ecocardiograma intracardíaco ultrassom 10fr X 90cm à participante, na forma prescrita pelo médico assistente, mantém-se a decisão liminar proferida na origem. 3.

O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecido pela ANS é irrelevante, pois a Lei nº 14.454/22 sepultou qualquer discussão a respeito do tema, estipulando se tratar de rol exemplificativo, por constituir apenas "referência básica para os planos privados de assistência à saúde" (Lei nº 9.656/98, art. 10, § 12). 4.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. 5.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Acórdão 1727180, 07135634820238070000, Relator: ALFEU MACHADO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no PJe: 21/7/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se).

Assim, observando que, conforme descrito alhures, há demonstração do cumprimento dos requisitos trazidos pela Lei n. 14.454/2022 para a cobertura de procedimento que não consta no rol da ANS, além de ter sido devidamente descrita e embasada a necessidade do tratamento, entendo que não cabe ao plano de saúde escolher o procedimento necessário à cura do paciente, sendo injustificada a recusa da operadora com base na ausência do material no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Colaciono recente entendimento no mesmo sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

PROCESSUAL CIVIL.

INTIMAÇÃO.

PUBLICAÇÃO NO DIÁRIO DA JUSTIÇA.

DESNECESSIDADE.

INTIMAÇÃO ELETRÔNICA.

PRELIMINAR REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

TROCA VALVAR MITRAL/IMPLANTE DE MITRACLIP.

RISCO À VIDA DA PACIENTE.

EXCLUSÃO CONTRATUAL.

ILEGALIDADE.

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

DANO MORAL.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Dispõe o artigo 5º da Lei n. 11.419/2006 que as intimações serão feitas por meio eletrônico, em portal próprio aos que se cadastrarem, dispensando-se a publicação no órgão oficial, inclusive eletrônico.

Ademais, o artigo 5º da Portaria GC 160/2017 - TJDFT estabelece que a intimação pelo meio eletrônico substitui qualquer outro meio de publicação oficial. 2.

O art. 10 da Lei n. 9.656/98 instituiu um plano-referência de assistência à saúde, com cobertura de tratamentos das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS.

A norma legal foi regulamentada pela ANS, que estabeleceu um rol de procedimentos obrigatórios, que, no entanto, ao contrário do defendido pela apelante, é exemplificativo.

Inteligência da Lei n. 14.454/2022. 3.

Assim, não há que se falar em violação ao princípio da legalidade e tampouco ao princípio pacta sunt servanda, sendo irrelevante se o tratamento está ou não incluído no Rol da ANS, salientando-se que não pode o plano de saúde se sobrepor ao profissional que acompanha o paciente, sob o argumento de o tratamento não estar previsto em tal Rol de procedimentos, bem como não lhe cabe indicar o que seria ou não mais indicado, o que compete ao médico responsável pelo tratamento. 4.

Comprovada a necessidade do tratamento prescrito pelo profissional médico responsável, sob pena de comprometimento da própria vida da autora/apelada, mostra-se abusiva a restrição à cobertura almejada. [...] 7.

Recurso de apelação conhecido e não provido. (Acórdão 1687677, 07193101020228070001, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 12/4/2023, publicado no PJe: 28/4/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se).

Em complemento, importante destacar que, de forma diversa do que alega o agravante, o fato do recorrido ter sido diagnostico com Diabetes Mellitus tipo 1 em 1997 não afasta o perigo de dano do caso.

Ao contrário, observando que o paciente realiza tratamento contínuo com insulinas e aferições de glicemias diariamente, e mesmo assim apresentou, durante a evolução da doença, complicações crônicas da moléstia e comorbidades como edema de macula, polineuropatia diabética, doença arterail periférica, que resultou em amputações de dedos do pé e a dislipidemia mista (Sic), observa-se a ineficácia dos tratamentos realizados para o correto controle da doença; e o risco aumentado de eventos cardiovasculares como infarto e acidente vascular cerebral, conforme laudo de Id origem 206588739.

Nesse aspecto, colaciono recente precedente que trata do mesmo tema aqui debatido: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

SENTENÇA FUNDAMENTADA.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO.

BOMBA INFUSORA DE INSULINA.

LEI Nº 14.454/2022 QUE ESTABELECEU CRITÉRIOS PARA A MITIGAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA.

BASE DE CÁLCULO.

VALOR DA CONDENAÇÃO. [...] 3.

No caso, a autora é portadora de diabetes mellitus do tipo 1 (também conhecido como diabetes insulinodependente).

Conforme laudo médico apresentado, os tratamentos tradicionais disponíveis não atingiram o controle glicêmico ideal, o que além de piorar a qualidade de vida e a própria saúde da apelante, podem agravar o seu quadro clínico. 4.

A documentação apresentada pela parte autora é suficiente para comprovar a eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, posto que fundada em recomendação técnica (parecer de profissional da saúde) que reúne toda a fundamentação que a ciência traz para eleger a melhor estratégia diagnóstica e de tratamento para o presente caso.

A parte ré não se desincumbiu do seu ônus de trazer aos autos prova da ineficácia do método.

Não se trata de terapia experimental, posto que reconhecido pela comunidade científica.

Ademais, há pareceres do NATJUS recomendando o uso do tratamento ora pleiteado para casos como o da autora, que possui grande variabilidade glicêmica e hipoglicemias severas (confira notas técnicas de n° 189267 e 3196 em: https://www.pje.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php). 5.

Nota-se, dessa forma, que há indicação médica para o tratamento e existe comprovação de sua eficácia com base em evidências científicas, nos termos do § 13, inciso I, do art. 10 da Lei 9.656/98, capaz de excepcionalmente autorizar o custeio pela operadora de saúde e mitigar o rol. 6. É atribuição do profissional médico a decisão a respeito do tratamento mais adequado à doença e quais os medicamentos devem ser utilizados no procedimento por ele prescrito ao paciente, sendo vedada que a operadora de plano de saúde interfira nessa decisão. 7.

Em que pese os equipamentos para monitoramento de glicose (incluído a bomba infusora de insulina), serem caracterizados como tratamento domiciliar, onde os arts. 10 da Lei 9.656/98 e 17, parágrafo único, da RN nº 465/21 da ANS preveem a possibilidade dos planos de saúde excluírem sua cobertura, o caso excepcional dos autos não admite sua incidência. 8.

A doença experimentada pela autora demanda o tratamento especializado e com a emergência que o caso requer, em razão dos inúmeros riscos à saúde, gera predisposições e complicações de outras naturezas (devido à variação no nível de insulina, principalmente em pacientes mal controlados), tais como "retinopatia (que pode levar à perda total da visão); neuropatia (que pode causar amputações dos membros inferiores) e complicações agudas de curto prazo como a hipoglicemia severa (com perda de consciência, convulsões, coma e óbito) e a síndrome "dead in bed" - morto na cama, em que o paciente sofre uma crise hipoglicêmica e vem a óbito enquanto dorme".

Ao presente caso, por analogia, deve ser aplicado a exegese legal do art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência. 9.

Assim, diante da gravidade do quadro clínico da apelante-autora, a negativa de cobertura do tratamento foi ilícita, porque contrariou os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, arts. 421 e 422, ambos do CC, e restringiu os direitos fundamentais à vida e à saúde da paciente, que são inerentes à natureza do contrato. 10.

Havendo indicação médica no sentido de que o tratamento requerido é a alternativa mais acertada para melhora do quadro clínico de saúde da autora, minimizando o risco de morte ou sequelas para a paciente (consequentemente, evitando procedimentos médicos invasivos de maior custo no futuro, que trazem risco à saúde do paciente, como eventuais internações e cirurgias) é dever do plano de saúde custeá-lo integralmente.

O custeio do procedimento de que necessita a autora deriva da própria obrigação contratual e, portanto, não há violação ao princípio do pacta sunt servanda ou quebra do equilíbrio econômico-financeiro. [...] 14.

No presente caso, a base de cálculo dos honorários advocatícios deve ser fixada sobre o valor da condenação (obrigação de fazer economicamente auferível acrescida da obrigação de pagar), e não sobre o valor da causa, conforme entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 198.124/RS, Rel.

Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/04/2022, DJe 11/05/2022). 15.

Deu-se parcial provimento ao apelo para: i) determinar ao plano de saúde que custeie o SISTEMA INTEGRADO AUTOMATIZADO DE BOMBA DE INSULINA MINIMED 780G (MMT-1896), bem como os insumos necessários ao tratamento da autora; ii) condenar a operadora ré em danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), devidamente atualizado com correção monetária pelo índice INPC a contar do arbitramento (Súmula nº 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil). (Acórdão 1898317, 07025562620238070011, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 25/7/2024, publicado no PJe: 6/8/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por conseguinte, verifica-se, na questão em análise, a existência de elementos que evidenciam a adequação, necessidade e urgência da realização do tratamento indicado pelo profissional de saúde que acompanha o beneficiário, em razão da gravidade da situação do paciente que é acometido por outras enfermidades e já passou por diversos outros tratamento na tentativa de controle da doença, de modo que os materiais solicitados se mostram, neste momento, como essenciais para a possível melhora na qualidade de vida do beneficiário.

Impende salientar ainda que, conforme precedente desta eg.

Corte de Justiça, ainda que exista cláusula contratual restritiva a concessão de insumos, como equipamentos, aparelhos e objetos, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora (Vide Acórdão 1376232, 07420746120208070000, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 30/9/2021, publicado no DJE: 14/10/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Destaca-se, também, que o beneficiário demonstrou que o aparelho solicitado, Bomba de Insulina MiniMed 780G, está devidamente registrado junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Id origem 206589949).

Ademais, amparando o deferimento da liminar na origem, saliento que em recentes notas técnicas (nºs 243325/AL e 270185/BA), o Natjus emitiu pareceres favoráveis à indicação do uso da Bomba de infusão contínua de insulina (Sistema Minimed 780G) + insumos, em casos semelhantes ao presente.

Dessa forma, considerando a existência de contrato de plano de assistência à saúde celebrado entre agravante e agravado, previsão legal específica, possível reversibilidade da medida e necessidade atual e urgente da terapia; entendo, em análise não exauriente, típica do presente momento processual, que o deferimento da liminar pelo Juízo de origem é medida razoável e necessária à manutenção/restabelecimento da saúde do agravado.

Por todo o exposto, neste juízo de cognição sumária, em congruência à argumentação proposta e ao entendimento jurisprudencial citado, verifico ausente a probabilidade do direito do agravante em relação à atribuição de efeito suspensivo à decisão agravada.

Como salientou o próprio recorrente em suas razões recursais, ausente a probabilidade do direito, não há falar em perigo de dano, visto que são requisitos cumulativos.

Destaco, por oportuno, que a conclusão acima se dá sem prejuízo de posterior alteração de entendimento quando do julgamento do mérito deste recurso.

Ante o exposto, INDEFIRO a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, mantendo, na íntegra, a decisão agravada.

Intime-se o agravado, nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC.

Oficie-se ao d.

Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, inciso I, do CPC, sem necessidade de informações.

Publique-se.

Brasília, 8 de outubro de 2024.

RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator