TJDFT - 0739873-57.2024.8.07.0000

DECISÃO Trata-se de pedido de concessão de efeito suspensivo ativo à apelação interposta por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, em face à sentença proferida pela 1ª Vara Cível de Águas Claras, que julgou procedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por PEDRO ARTHUR MARINHO DA SILVA (autos nº 0712223-09.2023.8.07.0020).

Adoto parcialmente o relatório da sentença, que ora transcrevo: “Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c/ Indenização por danos morais proposta por PEDRO ARTHUR MARINHO DA SILVA em face de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, partes qualificadas nos autos.

Narra a parte autora que, é beneficiário do plano de saúde e odontológico fornecido pela Ré, e, conforme relatório médico possui deformidade dento facial o que causa má oclusão do tipo classe III.

Afirma que por tal problema apresenta dificuldade na mastigação e na deglutição, alterações de sono causadas pelo ronco, cefaléia, cansaço e dificuldade de concentração.

Afirma que em 2021, quando recebeu a primeira recomendação cirúrgica solicitou a autorização para o plano para a realização do procedimento, recebendo todas as guias autorizadas de internação para submissão do procedimento, visto que o procedimento está regularmente incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS, mas teve que postergar o procedimento em face da pandemia e de sua atividade profissional de bombeiro.

Após dois anos, ao solicitar nova autorização foi surpreendido pela negativa do plano de saúde.

Aduz que mesmo após reclamação e reanálise o pedido foi negado.

Ao fim requer que se determine à ré a autorização do procedimento, bem como condená-la em indenização por danos morais no valor de R$15.000,00.

Decisão de id. 164022547 indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela.

A parte ré apresentou contestação sob o ID 166439096, reconhecendo que o procedimento havia sido previamente autorizado.

No entanto, destacou que a análise do segundo pedido foi realizada com base na documentação atualizada.

A ré alegou ter seguido os procedimentos legais, instaurando junta médica para resolver a divergência entre o médico assistente do beneficiário e o médico auditor, a qual concluiu pela manutenção da negativa ao procedimento, sob o argumento de que não havia indicação clínica para a enfermidade do requerente.

Diante disso, a ré pleiteia a total improcedência dos pedidos.

Réplica sob id. 167730527.

Após especificação de prova, foi deferida a realização de perícia médica, id. 169547354.

O laudo foi apresentado, id. 186852743, dando oportunidade de manifestação pelas partes, e, após impugnação, seguiu-se o laudo complementar de id. 193566318.

Por fim, o laudo foi homologado por esse juízo, id. 200594326, e determinada a expedição de alvará dos honorários. É o relatório do necessário.” Sobreveio sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos: “Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado pelo autor, para determinar a demanda que, no prazo de 10 (dez) dias úteis, autorize os procedimentos indicados pelo médico assistente do autor, conforme petição inicial.

Resolvo o feito com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC.

Em razão da sucumbência da parte ré, condeno a parte demandada nas custas processuais, bem como em honorários sucumbenciais que fixo em R$10.000,00 (dez mil reais), com fundamento no art. 85, §8º, do CPC.” CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL requereu a concessão de efeito suspensivo ativo ao recurso, nos termos do art. 1.012, § 3º, inciso I (ID 64279315).

Sustentou que a negativa para realização do procedimento foi pautada nos mecanismos de regulação da ANS, especialmente a junta médica, onde restou consignado que não havia indicação clínica para realização dos procedimentos cirúrgicos, tendo em vista que não houve preparo ortodôntico.

Aduziu que o plano de saúde contratado pelo apelado é de atendimento ambulatorial, razão pela qual a apelante está limitada aos tratamentos ambulatoriais, sendo que os atendimentos de natureza ortodôntica não são de responsabilidade da operadora de plano de saúde.

Defendeu que o perigo de dano é notório, pois, no caso de manutenção da sentença sem atribuição do efeito suspensivo, a apelante terá que arcar com gastos de tratamento os quais não possuem cobertura.

Ao final, requereu atribuição do efeito suspensivo ao recurso de apelação, nos termos nos artigos 299, par. único e 1.012, 3º, inciso I do CPC. É o relatório.

Decido.

O pedido é cabível, tendo em vista que a fase processual em que foi apresentada está inserida exatamente “entre a interposição da apelação e sua distribuição”, nos termos do disposto no art. 1.012, § 3º, inciso I, do CPC.

Todavia, a pretensão não merece acolhimento.

No presente caso, a sentença concedeu a liminar.

A hipótese se amolda à previsão do art. 1.012, §1º, inciso V, do CPC: “Art. 1.012.

A apelação terá efeito suspensivo. § 1º Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que: I - homologa divisão ou demarcação de terras; II - condena a pagar alimentos; III - extingue sem resolução do mérito ou julga improcedentes os embargos do executado; IV - julga procedente o pedido de instituição de arbitragem; V - confirma, concede ou revoga tutela provisória; VI - decreta a interdição.” Com efeito, em uma análise perfunctória dos fatos e documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes os requisitos legais para a concessão do efeito suspensivo (art. 1.012, §4º, CPC).

Na origem, o pedido de antecipação dos efeitos da tutela foi indeferido, porque se entendeu que os fundamentos apresentados pela parte não eram relevantes, nem amparados em prova idônea, e não restou verificado o perigo do dano ao possível direito.

Numa análise prelibatória, vê-se que os motivos que embasaram a sentença estariam de acordo com a orientação jurisprudencial sobre o tema.

O decisum assinalou que não houve divergências “quanto à existência da relação jurídica entre as partes, da situação de saúde do autor, da cobertura do procedimento indicado”, mas “em torno de estar atendido os requisitos de momento oportuno da cirurgia ortognática, com embasamento científico para a situação de saúde do autor”. É sabido que cabe ao médico assistente, quem acompanha o paciente, a indicação do tratamento adequado ao seu quadro clínico, não sendo permitido ao plano de saúde a escolha do tratamento ou intervir na autonomia do profissional assistente.

Por outro lado, é reconhecido o direito do plano de negar a cobertura a determinados tratamentos, desde que haja expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou quando a recusa estiver devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos.

Cumpre ressaltar que a avaliação prévia realizada pela junta médica, nos termos da Resolução 424/2017 da ANS, e produzida unilateralmente, por si só, não é capaz de comprovar que a técnica proposta para correção da deformidade dento facial e os insumos solicitados pelo cirurgião são impertinentes e/ou incompatíveis com o tratamento do caso.

Ademais, a sentença colacionou trechos do laudo pericial, que concluiu, com respaldo em literatura científica atualizada, a necessidade da autorização dos procedimentos indicados.

Confira-se: “Há indicação eletiva de cirurgia ortognática para melhora funcional, principalmente da mastigação.

O caráter da cirurgia incontestavelmente funcional, mesmo que seja esperado um ganho estético como consequência.

Há vários trabalhos na literatura respaldando os benefícios da cirurgia proposta pelo profissional assistente (“benefício antecipado”).

Este perito conclui, de forma técnica e imparcial, respaldado em literatura científica atualizada, que é necessária a autorização dos procedimentos indicados para o devido tratamento de disfunções dento faciais do periciando em caráter eletivo.” Por fim, a apelante alegou que haveria risco de difícil ou incerta reparação caso tivesse que arcar com gastos de tratamento que não possuem cobertura.

Entretanto, não demonstrou qualquer elemento nesse sentido.

Em um juízo prelibatório, não se evidencia qualquer teratologia ou ilegalidade flagrante na sentença que concedeu a tutela de urgência.

As decisões monocráticas pelo relator são reservadas a acautelar o processo ou direito das partes de eventual risco de dano ou seu resultado útil.

A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais se não mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado.

Ante o exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo.

Preclusa essa decisão, tornem os autos conclusos.

Intimem-se.

Oportunamente, associe-se esta petição à apelação correspondente, nos termos do art. 251, § 3º, do Regimento Interno deste Tribunal de Justiça (RITJDFT).

Brasília/DF, 30 de setembro de 2024.

LUIS GUSTAVO B.

DE OLIVEIRA Relator 1008