TJDFT - 0702216-47.2024.8.07.9000

Número do processo: 0702216-47.2024.8.07.9000 CERTIDÃO O(a) Servidor Geral ADRIANE FARIA DA CUNHA COSTA leu o documento ID 65232663 em 16 de outubro de 2024.

Vistos etc.

Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, aviado por Cláudio Domenech Tupinambá em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor da agravada – Samedil – Serviços de Atendimento Médico S/A –, indeferira a tutela provisória de urgência de natureza antecipatória que reclamara almejando a cominação, à operadora de plano de saúde, da obrigação de autorizar e custear o tratamento oncológico prescrito por seu médico assistente.

Essa resolução fora empreendida sob o fundamento de que o relatório subscrito pelo médico que assiste o agravante sinaliza que já estaria sendo acompanhado no setor de oncologia do Hospital de Base, denunciando que os sintomas que relatara são por ele vivenciados há certo tempo, e, outrossim, de que não fora consignada situação de urgência ou emergência hábil a afastar a carência contratual contratada, nos moldes previstos nos artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998.

Inconformado, objetiva o agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, sua contemplação com o provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e sua agraciação com a medida antecipatória que vindicara.

Como sustentação material hábil a aparelhar a pretensão reformatória, argumentara, em suma, que mantém vínculo contratual de assistência à saúde com a MEDSÊNIOR, categoria Individual ou familiar, no segmento ambulatorial + hospitalar sem obstetrícia, desde 14/05/2024, encontrando-se adimplente com suas obrigações contratuais.

Pontuara que, em virtude de fortes dores no peito, buscara atendimento de emergência em hospital da rede credenciada da agravada no dia 27/05/2024, e, após avaliação médica e realização de exames, fora indicada a realização de biópsia macroscópica e exames complementares visando a obtenção de diagnóstico preciso do que o aflige.

Assinalara que a agravada autorizara e custeara os procedimentos iniciais, ressoando imprescindível a continuidade do tratamento para conclusão do diagnóstico e início da terapia adequada.

Esclarecera que, ao realizar tomografia computadorizada do tórax, fora constatado derrame pleural, assim como a presença de nódulos cardiofréticos de aspecto indeterminado, suspeito para o acometimento neoplástico, aduzindo que, para esclarecer o diagnóstico e confirmar a doença, o médico assistente solicitara a realização de exames.

Registrara que, no entanto, após o primeiro exame indicar a possibilidade de câncer, a agravada passara a recusar a autorização para exames adicionais essenciais ao diagnóstico preciso, o que o obrigara a arcar com os custos de exames particulares, incluindo uma biópsia.

Pontificara que o resultado desses exames, obtido após 30 dias, confirmara a presença de proliferação neoplásica, além da lesão pleural na base do hemitórax, acrescendo que, de acordo com exame imuno-histoquímico, o quadro morfológico e o perfil de imuno-expressão indicam carcinoma pouco diferenciado de pequenas células com imuno-diferenciação neuroendócrina.

Relatara que, de posse dos exames e ciente da urgência para o sucesso do tratamento, buscara oncologista conveniado ao plano de saúde para que avaliasse os resultados e prescrevesse o tratamento adequado, profissional que revisara os exames e elaborara plano de tratamento oncológico, o qual deveria ser inserido diretamente no sistema do plano de saúde.

Asseverara que a médica informara que as informações sobre o plano de tratamento seriam encaminhadas por e-mail, contudo, recebera apenas comunicação informando a negativa do plano de saúde quanto à cobertura do tratamento prescrito, alegando a operadora como motivo a fluência do prazo de carência.

Destacara que, em busca de esclarecimentos adicionais, solicitara, por e-mail, telefone e aplicativo do plano, o relatório médico com o diagnóstico e o tratamento prescrito, porém, tivera o acesso negado, sendo informado da necessidade de agendar nova consulta médica com data prevista para 24 de agosto de 2024.

Apontara que, desesperado pela negativa do tratamento e pela gravidade da doença, agendara consulta particular com o oncologista Dr.

Caio Guimarães Neves, o qual, após revisar os exames, confirmara o diagnóstico de carcinoma com CID C34.9 e recomendara estadiamento preciso e início imediato do tratamento quimioterápico.

Pontuara que, além de omitir os relatórios do diagnóstico e tratamento prescrito, o plano de saúde MEDSÊNIOR realizara negativa ilegal e abusiva, considerando a urgência do tratamento para o câncer, cuja rápida detecção e tratamento são cruciais para a possibilidade de cura.

Registrara que a maioria dos casos de câncer requer atendimento urgente, ressoando justo e necessário que o atendimento seja fornecido sem delongas, e, na espécie, nas primeiras 24 horas, sem qualquer impedimento por parte do plano de saúde.

Acentuara que, ademais, de conformidade com os fatos apresentados, não ressoaria possível alegar que já possuía conhecimento da condição antes da contratação do plano e, portanto, que se trata de doença preexistente.

Verberara que, enquanto a liminar postulada não era decidida, sua condição se agravara significativamente, resultando em risco iminente de morte se o tratamento não for iniciado imediatamente, conforme detalhado em relatório médico.

Afirmara que, demais disso, não possui condições financeiras de arcar com o elevado custo dos medicamentos necessário, destacando que o fármaco Ipilimumabe custa R$ 22.249,90 (vinte e dois mil, duzentos e quarenta e nove reais e noventa centavos), ao passo que o medicamento Nivolumabe é comercializado pelo valor de R$ 5.029,90 (cinco mil e vinte e nove reais e noventa centavos).

Alegara que, mesmo diante desses fatos, a medida de urgência que postulara fora rejeitada pelo provimento guerreado, o que não afigurar-se-ia escorreito, pois restariam preenchidos os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência vindicada.

O instrumento está adequadamente formado. É o relatório.

Decido.

Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, aviado por Cláudio Domenech Tupinambá em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor da agravada – Samedil – Serviços de Atendimento Médico S/A –, indeferira a tutela provisória de urgência de natureza antecipatória que reclamara almejando a cominação, à operadora de plano de saúde, da obrigação de autorizar e custear o tratamento oncológico prescrito por seu médico assistente.

Essa resolução fora empreendida sob o fundamento de que o relatório subscrito pelo médico que assiste o agravante sinaliza que já estaria sendo acompanhado no setor de oncologia do Hospital de Base, denunciando que os sintomas que relatara são por ele vivenciados há certo tempo, e, outrossim, de que não fora consignada situação de urgência ou emergência hábil a afastar a carência contratual contratada, nos moldes previstos nos artigos 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998.

Inconformado, objetiva o agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, sua contemplação com o provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e sua agraciação com a medida antecipatória que postulara.

De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo reside na aferição da presença dos requisitos aptos a legitimarem que a agravada, em sede de provimento antecipatório, seja compelida a autorizar e custear a tratamento quimioterápico do qual necessitara o agravante, mesmo não havendo sido cumprido o período de carência contratualmente estabelecido, sob a ótica de que a enfermidade que o aflige encerra emergência médica.

Pontuada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, passo a apreciar a pretensão antecipatória.

Alinhado o objeto do agravo, convém ressaltar, inicialmente, que a tutela provisória de urgência de natureza antecipatória pretendida pelo agravante encerra a antecipação de tutela postulada, emoldurando-se na dicção do artigo 303 do estatuto processual, porquanto a urgência é contemporânea ao aviamento da ação e a tutela principal deriva da prestação antecipatória.

Ante a natureza jurídica da qual se reveste, a tutela de urgência de natureza antecipada deve derivar de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado, conferindo lastro material apto a sustentar de modo inexorável o direito controvertido de lastro material, legitimando que seja assegurada sua intangibilidade ou antecipado até o desate da lide.

Aliado à plausibilidade do direito vindicado, consubstanciam pressupostos da antecipação de tutela de urgência a aferição de que da sua não concessão poderá advir dano à parte; ou risco ao resultado útil do processo. É o que se extraí do disposto no artigo 300 do novo Código de Processo Civil, in verbis: “Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” Comentando a regra procedimental, Daniel Amorim Assumpção Neves[1] preceitua que: “Segundo o art. 300, caput, do Novo CPC, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito.

A norma encerra qualquer dúvida a respeito do tema, sendo a mesma probabilidade de o direito existir suficiente para a concessão de tutela cautelar e antecipada.

O legislador não especificou que elementos são esses capazes de convencer o juiz, ainda que mediante uma cognição sumária, a conceder a tutela de urgência pretendida. É natural que o convencimento do juiz para a concessão da tutela de urgência passa pela parte fática da demanda, já que o juiz só aplicará o direito ao caso concreto em favor da parte se estiver convencido, ainda que em juízo de probabilidade, da veracidade das alegações de fato da parte. ...

Em outras palavras, tanto na tutela cautelar quanto na tutela antecipada de urgência caberá à parte convencer o juiz de que, não sendo protegida imediatamente, de nada adiantará uma proteção futura, em razão do perecimento de seu direito”.

A par dessas premissas, imperioso consignar que soa incontroverso que o relacionamento havido entre os litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravada se emoldura como prestadora de serviços, e o agravante, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados.

Inscreve-se o liame, pois, na dicção dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Não obstante, a pretensão originariamente formulada pelo consumidor deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação estabelecida entre as partes, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo.

Alinhadas a natureza da tutela pretendida pelo agravante e indeferida pelo decisório arrostado e do vínculo a enlaçar as partes, do alinhado afere-se que, conquanto inexorável que não pode ser desconsiderada a situação enfrentada pelo agravante, pois diagnosticado com carcinoma pouco diferenciado de pequenas células como imunodiferenciação neuroendócrina, necessitando se submeter a tratamento médico em ambiente hospitalar, os elementos que ilustram os autos não ensejam a constatação de que o tratamento do qual necessita decorre de situação de urgência.

Contudo, o tratamento oncológico do qual necessita encerra emergência médica, ensejando o enquadramento de sua situação na ressalva contemplada pelo artigo 35-C, inciso I, da Lei dos Planos de Saúde.

Vejamos.

De acordo com as informações colacionadas pelo agravante ao caderno processual, a vigência do contrato que previra a disponibilização de serviços de saúde por meio de plano de saúde iniciara-se na data de 14/05/2024[2] – data de sua assinatura, consoante previsto na cláusula 5.1[3] do ajuste –, ao passo que, em 02/08/2024, o segurado, ora agravante, beneficiário de plano de saúde contratado na modalidade enfermaria[4], necessitara da utilização da cobertura contratada, o que lhe fora negado[5] sob a ótica de as coberturas estão cumprindo o prazo de carência.

Sucede que o tratamento preceituado, conforme assinalado, encerra natureza emergencial, pois sua postergação poderá irradiar risco de vida ou, ao menos, de advir-lhe danos irreparáveis à sua saúde.

Oportuno consignar o conteúdo conceitual de “emergência médica”, que, de conformidade com a definição estabelecida pelo Conselho Federal de Medicina, positivada no artigo 1º, § 2º, da Resolução nº 1.451/95, evidencia-se pela “constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato”.

Acerca da matéria, afigura-se pertinente elucidativo escólio catedrático ministrado por especialistas da área médica, segundo o qual, “Em termos médicos, urgência é uma situação de risco potencial, iminente, para a qual se necessita prioridade na ação.

Emergência é a urgência extrema, a situação que coloca em risco a vida do indivíduo num período de tempo de minutos a poucas horas”[6].

Sob essa realidade é que exsurge patente a situação emergencial vivenciada pelo agravante, hábil a autorizar seja-lhe assegurado imediato tratamento da enfermidade que o acomete.

Consoante pontuado no relatório médico colacionado aos autos, padece de enfermidade oncológica, indicando a natureza da doença que seu tratamento deve ser realizado de imediato, apreensão que decorre da textualidade do documento médico mencionado, datado de 27/08/2024, litteris[7]: “(...) Relatório Médico Declaro, para os devidos fins, que o paciente Claudio Domenech Tupinambá está sintomático para a patologia classificada sob o CID 10: C43 Histórico do tratamento do paciente: - Melanoma de tronco (face lateral do tórax a esquerda) T4b NO MO EC IIC Breslow 4,3 / mitoses 9/10, ulceração.

LFN sentinela negativo.

AP 24/10/2011 - mai/24 Recidiva pleural e pulmonar - Internação HRAN Bx pleural 12/05/2024 IHQ S-100, Vimentina, Melan-A, Antigenos associados a melanosomas imaturos e SOX10 POSITIVOS.

AE1/AE3 fracamente positivo.

CK7, TTF-1, Napsina A, WT1, Calretinina, antigeno epitelial NEGATIVOS.

ACHADOS COMPATÍVEIS COM MELANOMA MALIGNO COMPROMETENDO A PLEURA. - TC Crânio 10/5/2024: SED - TC Tórax 27/05/24 - Derrame pleural D com espessamento pleural.

Espessamento nodlar na pleura paramediasytinal D 4,6cm x 3,0cm.

Nodulos cardiofrenicos D 1,9cm.

Nodulo pulmonar no post do LSD toca fissura obliqua 2,5 x 1,5cm.

Espessamento irregular dos septos interlobulares do LID.

Nodulos na lingula 5.3mm.

Nodulo subcarinal 5,0 x 4,0cm.

LFN hilar D 1,5cm - TC abdome 28/05/2024: SED O paciente tem indicação de tratamento antineoplásico em caráter de urgência, pois está em iminente risco de óbito.

O paciente tem indicação de inicio de tratamento com inibidor de checkpoint imune.

Nesse cenário, de acordo com as melhores evidências atuais, indico tratamento com as seguintes medicações: Primeira fase: - Ipilimumabe 3mg/kg (dose 240mg, considerando peso de 80kg) a cada 3 semanas por 4 doses - Nivolumabe 1mg/kg (dose 80mg, considerando peso de 80kg) a cada 3 semanas por 4 doses Segunda fase: - Nivolumabe 480mg a cada 4 semanas, até completar 2 anos de tratamento (...)” – Sem grifos no original Outrossim, de conformidade com relatório médico diverso, emitido por médica oncologista particular[8], o agravante obtivera, em maio de 2024, “diagnóstico de melanoma metastático para pulmão e pleura”, havendo sido igualmente apontado risco de morte caso não iniciado imediatamente o tratamento prescrito.

Ou seja, segundo desponta cristalino dos relatórios médicos colacionados, o agravante é afligido por doença neoplasia metastática, enfermidade cujo tratamento encerra inexorável natureza emergencial, inclusive porquanto a proporcionalidade de sua eficácia está diretamente vinculada à precocidade de sua ministração.

Com efeito, tratamento oncológico não encerra tratamento dispensável a enfermidade qualificável como de menor gravidade.

Ao contrário, a neoplasia descerra situação de enfermidade grave, cujo tratamento deve ser ministrado a partir do diagnóstico, sob pena de advir ao paciente o agravamento imediato de sua situação clínica, com risco de morte ou de advir efeitos até mesmo irreversíveis.

Esse, aliás, o entendimento sufragado pelos tribunais, conforme se depreende dos arestos adiante ementados: “AGRAVO DE INSTRUMENTO – Obrigação de fazer – Plano de assistência à saúde – Autora diagnosticada com carcinomatose periotoneal sem esclarecimento etiológico, com derrame pleural bilateral e implante neoplásico secundário (metástase) – Prescrição de internação para investigação neoplásica de origem do quadro – Tratamento negado pela operadora, sob o fundamento da carência contratual – Tutela de urgência concedida na origem, determinando a imediata autorização da internação – Insurgência da requerida – Alegação que estão ausentes os requisitos para a concessão liminar – Descabimento – Quadro clínico que é de manifesta gravidade – Tratamentos oncológicos que, máxime contra metástase, têm sua eficácia em grande parte condicionada à prontidão de seu início – Decisão mantida – AGRAVO DESPROVIDO.” (TJ-SP - AI: 20770974220238260000, Relator: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 23/05/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/05/2023) “AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA CUMPRIMENTO FORÇADO DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – REALIZAÇÃO DE EXAMES E PROCEDIMENTOS MÉDICOS – DIAGNÓSTICO DE “VOLUMOSA LESÃO EXPANSIVA EM METADE SUPERIOR DO RIM DIREITO, SUGESTIVA DE PROCESSO NEOPLÁSICO PRIMÁRIO” – PERÍODO DE CARÊNCIA – PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA – COMPROVAÇÃO – APLICAÇÃO DOS ARTIGOS 12, INCISO V, ALÍNEA C, E 35-C DA LEI FEDERAL Nº 9.656/98 – RECURSO DESPROVIDO.

Demonstrada nos autos a situação de necessidade de realização de exames e procedimentos médicos de emergência na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde, ante o diagnóstico de “volumosa lesão expansiva em metade superior do rim direito, sugestiva de processo neoplásico primário”, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, porquanto, nesses casos, deve-se obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea c, e 35-C da Lei Federal nº 9.656/98. (AI 19940/2012, DRA.

MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 30/05/2012, Publicado no DJE 15/06/2012)” (TJ-MT - AI: 00199405120128110000 19940/2012, Relator: DRA.

MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 30/05/2012, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 15/06/2012) “SEGUNDA CÂMARA CÍVEL AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0006623-08.2017.8.17.9000–RECIFE/PE AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADA: TACIANO DOMINGUES DA SILVA- OAB/PE 9. 796 e outros, conforme RITJPE, Art. 137, III AGRAVADO: JOHN HOFFMANN BUARQUE NOGUEIRA ADVOGADO: Paulo Artur dos Anjos Monteiro da Silva-OAB/PE 16.861 e outros, conforme RITJPE, Art. 137, III RELATOR: DES.

ALBERTO NOGUEIRA VIRGÍNIO JUIZ PROLATOR: AILTON ALFREDO DE SOUZA DATA DO JULGAMENTO: EMENTA – PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO POR MOTIVO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

PACIENTE COM QUADRO SUGESTIVO DE CÂNCER EM METÁSTASE.

ART. 12, V, C C/C ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98 C/C SÚMULA 136 DO TJPE.

APLICABILIDADE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS.

CONFIGURAÇÃO.

RECURSO DESPROVIDO.

As circunstâncias dos autos evidenciam os elementos necessários à concessão da tutela de urgência, previstos no Art. 300, caput do CPC.

Com efeito, a probabilidade do direito se traduz na necessidade de tratamento célere e adequado, nos moldes prescritos pelos médicos assistentes, dado o estado crítico e fragilizado do agravado, ante o quadro sugestivo de câncer em metástase.

Da mesma forma, exsurge clarividente, das circunstâncias dos autos, em especial os relatórios médicos colacionados ao processo, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, acaso revogada a decisão em comento, porquanto a interrupção dos procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento do paciente poderá lhe causar consequências irreversíveis e até mesmo resultar em risco de morte.

Como bem ponderado pelo magistrado a quo, a negativa da recorrida implica em absoluta ineficácia do contrato de assistência ao qual se obrigou, no qual é garantido o atendimento em caso de emergência e urgência médica, nos moldes previstos no Art. 12, V c/c o Art. 35-C da Lei nº 9.656/98, o que, aliado aos princípios norteadores do código consumerista, sobre o qual se apoia o enunciado da recente Súmula 136 deste E.

Tribunal, afasta a recusa ora combatida.

Nesses termos, a medida pleiteada de forma antecipatória merece guarida, sob pena de inocuidade do próprio provimento, acaso o recorrido tenha que se sujeitar aos prazos processuais e à batalha jurídica travada no curso da lide, sobretudo quando se está diante da necessidade de proteção à saúde e vida, as quais, pela própria importância e relevância, estão albergadas pela Lei Maior, devendo preponderar sobre todos os demais interesses, em especial de os de cunho meramente econômico da parte adversa, não havendo maiores dificuldades para ser ressarcida em caso de eventual reversibilidade quando do julgamento definitivo do feito originário.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 0006623-08.2017.8.17.9000, em que são partes as acima nominadas, acordam os Desembargadores que compõem a Segunda Câmara Cível deste Tribunal, à unanimidade, em negar provimento ao recurso, na conformidade do voto do Relator e do termo de julgamento que integram o presente aresto.

Recife, de abril de 2018.

Alberto Nogueira Virgínio Desembargador Relator 04 – AI 0006623-08.2017.8.17.9000” (TJ-PE - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 00066230820178179000, Relator: ALBERTO NOGUEIRA VIRGINIO, Data de Julgamento: 30/05/2018, Gabinete do Des.

Alberto Nogueira Virgínio) Imperioso ressalvar que, conquanto exsurja do cotejo dos autos subjacente que o agravante, ao firmar o contrato que enlaça as partes, não indicara a preexistência da neoplasia que o acomete – porquanto relatado que somente tivera efetivo diagnóstico em momento superveniente à celebração do ajuste –, afere-se que, na oportunidade, declarara que havia sido acometido, havia 03 (três) semanas, de derrame pleural, quando realizada punção[9].

Sucede que, mesmo defronte a aludida declaração, encontrando-se ciente da subsistência de quadro de saúde que poderia decorrer ou ensejar situação a demandar tratamento emergencial, a agravada abstivera-se de postular do agravante a submissão a exames complementares, firmando o contrato sem se acautelar, daí decorrendo a necessidade de que disponibilize a cobertura almejada, pois assentira com os riscos inerentes à situação pessoal do agravante.

Sob essa realidade, havendo a operadora admitido o agravante como beneficiário do plano sob as circunstâncias ora delineadas e qualificando-se o tratamento do qual necessita como de emergência na conceituação legal, porquanto não encerra o tratamento oncológico destinado a paciente metastático terapia eletiva, e sua postergação, ou não ultimação, irradia inexorável risco de vida ou, ao menos, de lesões irreparáveis ao paciente, ceifando-lhe as possibilidades de cura, sobeja que o prazo de carência resta ultrapassado, sobressaindo a legitimidade e impositiva a cobertura postulada.

Não se olvida que à operadora de plano de saúde é resguardada a faculdade de, em conformidade com o contratualmente avençado, estabelecer prazo de carência para a vigência das coberturas estabelecidas, como no caso.

Essa previsão deriva do disposto no artigo 12, inciso V, da Lei nº 9.656/98, cujo conteúdo é o seguinte: “Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; [...]” A agravada, valendo-se de aludida autorização legislativa, estabelecera, na cláusula 6.1 do instrumento convencional, o prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para a vigência da cobertura para internação clínica, oferecida pelo plano contratado do qual o agravante é beneficiário.

Confira-se a textualidade da disposição contratual correlata[10]: “6.1 - O(A) CONTRATANTE e seus dependentes somente terão direito às coberturas previstas neste Contrato depois de cumpridos os prazos de carência abaixo descritos, contados a partir do início de vigência contratual: a) Atendimento de urgências/emergências - 24 horas b) Demais Casos - 180 dias 6.2 - As carências explicitadas neste tema serão contadas a partir da data da vigência contratual, ou seja, a partir da assinatura da proposta de adesão, da assinatura do contrato ou do primeiro pagamento, o que ocorrer primeiro. (...)” Da disposição contratual apontada afere-se que as coberturas de despesas inerentes a internação clínica somente passariam a viger depois de cumpridos os 180 (cento e oitenta) dias de carência.

Ocorre que, em se tratando de tratamento de emergência, como, no caso, se qualifica o tratamento prescrito ao agravante, ensejando o enquadramento da situação como hipótese que reclama tratamento imediato em sede hospitalar, conforme clinicamente atestado, a carência estabelecida é aquela atinente aos atendimentos de urgência ou emergência, ou seja, de 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato, conforme preceitua o artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98[11].

Essa previsão legal encerra obrigação cogente, não podendo ser elidida por disposição contratual ante a natureza da matéria que regula e do seu inexorável alcance social.

Aliás, o próprio contrato se afina com essa previsão, conforme o contido no dispositivo transcrito acima.

Sob essa realidade normativa, apreendido que o tratamento que fora prescrito ao agravante possui caráter emergencial, conforme a definição contemplada pelo artigo 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/98, em virtude da gravidade do quadro apresentado, passível de ensejar severas complicações a seu estado de saúde, o prazo de carência legalmente tolerável é o de 24 horas, já cumprido no caso.

Resulta dessa inferência, então, que a recusa manifestada pela agravada ressente-se de respaldo legal e contratual, pois o prazo de carência, em se tratando de atendimento de emergência, é de 24 (vinte e quatro) horas, não se lhe aplicando sequer a limitação de 12 (doze) horas de atendimento.

Sob essa realidade, em tendo o agravante provado que a recusa se dera após decorrido período superior a (dois) meses da contratação – que ocorrera em maio de 2024 –, resta afastada a relevância do argumento da agravada relativo ao não cumprimento do interstício de carência, pois inaplicável o prazo de 180 (trezentos) dias de carência de atendimento.

Aferida a insubsistência de lastro contratual passível de legitimar a recusa manifestada pela agravada como operadora de plano de saúde, quanto à cobertura da internação da qual necessitara o beneficiário, resplandece que a escusa que invocara não é hábil a legitimar a recusa manifestada.

Ora, em estando o contrato destinado a custear os tratamentos de urgência ou emergência dos quais necessitem os beneficiários do plano contratado com observância do prazo de carência estabelecido, obviamente que a preceituação contratual que restara incontroversa nos autos deve ser modulada à sua destinação de forma a ser preservado seu alcance e obstado que traduza restrição de direito incompatível com a natureza do contrato.

Considerando que o contrato entabulado entre as partes consubstancia inexoravelmente relação de consumo, a exata exegese do dispositivo trasladado deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas pela agravante e almejadas pela agravada.

Assim é que, tratando-se de atendimento de emergência, obviamente que sua internação não pode ser limitada temporariamente nem submetida à restrição quanto à forma de ministração do tratamento necessário.

Ao contrário, de forma a ser preservada sua destinação e alcançadas as coberturas almejadas e privilegiado o próprio objeto do contrato, o procedimento médico-hospitalar exigido para o adequado tratamento do agravante não pode ser submetido a nenhum termo de carência ou a limitação de tempo, regulação de ambiente ou modalidade de procedimento diante da sua natureza emergencial.

De acordo com o preceituado pelo artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada, na forma do disposto no § 1º, inciso II, desse mesmo dispositivo, a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.

A situação dos autos emoldura-se linearmente nessa previsão legal. É que, na exata dicção da preceituação contratual, a negativa de cobertura a tratamento com lastro na fluência de prazo de carência não encontra respaldo no objetivado com o contrato.

Essas assertivas, aliás, encontram respaldo firmado pela colenda Corte Superior de Justiça em situações análogas à enfocada nesses autos, que, em uníssono, firmara o entendimento de que a cláusula inserta em contrato de plano de saúde que recusa internação do consumidor em hipóteses de urgência, ou que limita o tempo de internação, é abusiva, sendo nula de pleno direito, consoante se afere dos precedentes adiante sumariados: “PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

ERRO MATERIAL.

EFEITOS INFRINGENTES.

INTEMPESTIVIDADE DO RECURSO.

AFASTADA.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PRAZO.

CARÊNCIA.

URGÊNCIA.

EMERGÊNCIA.

SÚMULA 7/STJ.

RECUSA.

COBERTURA.

DANOS MORAIS.

NÃO CABIMENTO. (...) 2. ‘A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação’ (Súmula 597/STJ). 3.

Hipótese em que o acórdão recorrido, soberano no exame das provas dos autos, concluiu que a cirurgia bariátrica foi prescrita em caráter de urgência. 4.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. 5.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 6.

Embargos de declaração acolhidos com efeitos infringentes para afastar a intempestividade do recurso, conhecendo-se o agravo em recurso especial para dar-lhe parcial provimento.” (EDcl no AgInt no AREsp 1239100/MG, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/09/2019, DJe 02/10/2019) “AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

EMERGÊNCIA.

RECUSA NO ATENDIMENTO.

PRAZO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

PRECEDENTES. 1.

Esta Corte Superior firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. 2.

A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito.

Precedentes. 3.

Agravo regimental não provido.” (AgRg no Ag 845103/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2012, DJe 23/04/2012) “PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. À FALTA DE PREQUESTIONAMENTO, INVIÁVEL O EXAME DO ALEGADO JULGAMENTO EXTRA PETITA - ART. 460 DO CPC.

NECESSIDADE DE OPOSIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

NULIDADE DE CLÁUSULA INSERTA EM CONTRATO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E/OU HOSPITALARES, QUE EXCLUI DA COBERTURA DESPESAS REALIZADAS NO TRATAMENTO DA ‘DISPLASIA MAMÁRIA’ E DOENÇAS ‘FIBROCÍSTICAS DA MAMA’. 1.

As duas Turmas que compõem a Segunda Seção tem traçado orientação no sentido de considerar abusiva cláusulas que limitam os direitos dos consumidores de plano ou seguro-saúde. (Resp n. 434699/RS). 2.

Tal entendimento cristalizou-se com a edição da Súmula 302/STJ, assim redigida: ‘É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado’. 3.

A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. 4.

A saúde é direito constitucionalmente assegurado, de relevância social e individual.

Recurso conhecido, em parte, e provido.” (STJ, Quarta Turma, Recurso Especial n.º 183719/SP, Reg.

Int.

Proces. 1998/0055883-7, relator Ministro Luis Felipe Salomão, data da decisão: 18/09/2008, publicado no Diário da Justiça de 13/10/2008) “Agravo no recurso especial.

Ação civil pública.

Seguro saúde.

Contrato que limita o tempo de permanência do segurado em internação hospitalar.

Abusividade reconhecida por reiterada jurisprudência do STJ, que deu origem à Súmula nº 302/STJ.

Tema constitucional citado como 'obiter dictum', sem pertinência direta com a controvérsia.

Desnecessidade de interposição de recurso extraordinário. - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. - A análise jurídica da legalidade de cláusula contratual não se confunde com reexame de contrato. - Artigo constitucional citado pelo acórdão apenas de passagem, como 'obiter dictum' e sem pertinência direta com a matéria controvertida não torna necessária a interposição de recurso extraordinário, pois não há como reconhecer, nesse caso, a existência de fundamento autônomo.

Precedentes.

Agravo não provido.” (STJ, Terceira Turma, Agravo Regimental no Recurso Especial n.º 505970/RS, Reg.

Int.

Proces. 2003/0001464-6, relatora Ministra Nancy Andrighi, data da decisão: 15/04/2008, publicado no Diário da Justiça de 29/04/2008) “CIVIL E PROCESSUAL.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL CUMULADA COM PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS HOSPITALARES.

ASSOCIAÇÃO.

RELAÇÃO DE CONSUMO RECONHECIDA.

LIMITAÇÃO DE DIAS DE INTERNAÇÃO EM UTI.

ABUSIVIDADE.

NULIDADE.

I.

A 2a Seção do STJ já firmou o entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula limitativa de tempo de internação em UTI (REsp n. 251.024/SP, Rel.

Min.

Sálvio de Figueiredo Teixeira, por maioria, DJU de 04.02.2002).

II.

A relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado.

III.

Recurso especial conhecido e provido.

Ação procedente.” (STJ, Quarta Turma, Recurso Especial n.º 469911/SP, Reg.

Int.

Proces. 2002/0123795-4, relator Ministro Aldir Passarinho Júnior, data da decisão: 12/02/2008, publicado no Diário da Justiça de 10/03/2008) “AGRAVO REGIMENTAL.

MATÉRIA CONSTITUCIONAL.

AUSÊNCIA DE OFENSA AO ARTIGO 535 DO CPC.

SÚMULA 5.

SÚMULA 302. - Em recurso especial não se discutem questões de direito constitucional. (EDcl no REsp 109.042/HUMBERTO). - Não há ofensa ao Art. 535 do CPC se, embora rejeitando os embargos de declaração, o acórdão recorrido examinou todas as questões pertinentes.

SÚMULA 5. - “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial.” - "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." (STJ, Terceira Turma, Agravo Regimental no Agravo de Instrumento n.º 858189/DF, Reg.

Int.

Proces. 2007/0012020-0, relator Ministro Humberto Gomes de Barros, data da decisão: 04/09/2007, publicado no Diário da Justiça de 24/09/2007) “Internação hospitalar.

Limitação temporal.

Plano de saúde.

Precedentes da Segunda Seção. 1.

Já assentou a Segunda Seção que a limitação do tempo de internação, coberta a doença pelo plano, é abusiva. 2.

Pertinente a indenização por dano moral quando em situação de abalo nos cuidados com a mãe internada sofre a parte constrangimento para encerrar a internação, no curso de patologia severa. 3.

Recurso especial conhecido e provido.” (STJ, Terceira Turma, Recurso Especial n.º 601287/RS, Reg.

Int.

Proces. 2003/0190562-6, relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, data da decisão: 07/12/2004, publicado no Diário da Justiça de 11/04/2005, página 291) Assim, não sobejando controvérsia acerca do fato de que o tratamento de que necessita o agravante reveste-se de natureza emergencial, pois derivado da gravidade do quadro de saúde que o aflige, necessitando de suporte imediato, sobreleva a inferência de que a condição temporal concernente à carência avençada não encontra respaldo na lei de regência dos planos de saúde nem se coaduna com a legislação de consumo.

Com efeito, de acordo com o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de advir ao paciente lesões irreparáveis (inciso I), não legitimando esse preceptivo, inclusive, a fixação de prazo máximo de internação ou carência de cobertura, mormente porque o tempo necessário ao restabelecimento do paciente somente pode ser modulado pela sua melhora clínica, jamais por regulação contratual.

Desse alinhado emergem, pois, os pressupostos indispensáveis à concessão da liminar postulada, tendo em conta a plausibilidade do direito invocado defronte a argumentação desenvolvida, e, outrossim, o risco de da negativa da tutela advir danos de improvável ou difícil reparação ao agravante.

O efeito suspensivo ativo, portanto, deve ser concedido.

Esteado nos argumentos alinhados e lastreado nos artigos 300 e 1.019, I, do novo estatuto processual, agrego ao agravo o efeito suspensivo ativo postulado e, em sede de antecipação da tutela recursal, concedendo a tutela provisória de urgência originalmente postulada, comino à agravada a obrigação de autorizar a cobertura do tratamento oncológico prescrito ao agravante, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de cominação de multa diária.

Comunique-se à ilustrada prolatora da decisão arrostada.

Após, à agravada para, querendo, contrariar o agravo no prazo legalmente assinado.

Intimem-se.

Brasília-DF, 19 de setembro de 2024.

Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - NEVES.

Daniel Amorim Assumpção.

Novo Código de Processo Civil Comentado – Salvador: Ed.

JusPodivm, 2016, pág. 476. [2] ID Num. 207247918, p. 42 (fl. 85), Ação Cominatória nº 0733651-70.2024.8.07.0001. [3] - “5.1 - Este contrato terá vigência inicial de 1 (um) ano, sendo seu início a partir da assinatura do contrato ou da assinatura da proposta de adesão ou do pagamento da primeira mensalidade, o que correr primeiro.” ID Num. 207247918, p. 15 (fl. 58), Ação Cominatória nº 0733651-70.2024.8.07.0001. [4] - ID Num. 207247940 (fl. 96), Ação Cominatória nº 0733651-70.2024.8.07.0001. [5] - ID Num. 207247922 (fl. 90), Ação Cominatória nº 0733651-70.2024.8.07.0001. [6] - PIMENTA, Cibele Andrucioli de, M. et al.

Dor e cuidados paliativos: enfermagem, medicina e psicologia.

Disponível em: Minha Biblioteca, Editora Manole, 2006. [7] - ID Num. 63929892 (fl. 180). [8] - ID Num. 63929893 (fl. 181). [9] - ID Num. 207247918, p. 35 (fl. 78), Ação Cominatória nº 0733651-70.2024.8.07.0001. [10] - ID Num. 207247918, 16 (fl. 59), Ação Cominatória nº 0733651-70.2024.8.07.0001. [11] - Lei nº 9.656/98 – “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”