TJDFT - 0711532-06.2024.8.07.0005

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVPLA Vara Cível de Planaltina Número dos autos: 0711532-06.2024.8.07.0005 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JANAINA CAMPOS DE ANDRADE REU: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A DECISÃO Rejeito os embargos declaratórios aviados à míngua de omissões, obscuridades ou contradições a sanar.

As razões do inconformismo do embargante devem ser objeto da via recursal própria.

Intimem-se a parte ré para contrarrazões ao recurso de apelação ( id 226547440).

JOSÉLIA LEHNER FREITAS FAJARDO Juíza de Direito

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVPLA Vara Cível de Planaltina Número dos autos: 0711532-06.2024.8.07.0005 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JANAINA CAMPOS DE ANDRADE REU: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A SENTENÇA Trata-se de ação ajuizada por JANAINA CAMPOS DE ANDRADE em face de UNIME SEGUROS SAÚDE S.A.

Alega a inicial, em síntese, que: a) a autora é beneficiária de plano de saúde operado pela ré; b) há 18 anos faz acompanhamento psiquiátrico devido a quadro depressivo crônico; c) já fez uso de diversos medicamentos mas os tratamentos não tiveram o resultado esperado; d) o médico da autora prescreveu a realização de tratamento com Eletroconvulsoterapia (ECT), com a possibilidade de aplicação endovenosa de cetamina conjunta, como estratégia potencializadora do tratamento; e) a ré negou cobertura ao tratamento, alegando ausência de previsão no rol as NAS; f) sofreu danos morais em razão da negativa Pediu tutela de urgência antecipada para que fosse imposta à ré a obrigação de fazer consistente em autorizar e custear o procedimento de eletroconvulsoterapria de 12 a 20 sessões, com a possibilidade de aplicação endovenosa de cetamina conjunta.

Ao final, pediu a confirmação da antecipação de tutela e a condenação da ré ao pagamento de indenização a título de danos morais.

Concedida a gratuidade da justiça à parte autora (id. 208808631) e a antecipação de tutela, determinando à ré que autorizasse e custeasse integralmente o tratamento indicado pelo médico assistente, consistente no procedimento de Eletroconvulsoterapia de 12 (doze) à 20 (vinte) sessões, com a possibilidade de aplicação endovenosa de cetamina conjunta.

A ré interpôs agravo de instrumento contra a decisão que deferiu a antecipação de tutela (autos n. 0742663-14.2024.8.07.0000).

A parte autora se manifestou em id. 211679992, alegando descumprimento da decisão que deferiu a antecipação de tutela.

A decisão de id. 211879390 anotou não ter ficado comprovado o descumprimento da liminar, pois não transcorrido o prazo concedido para cumprimento.

A ré manifestou-se em id. 212352930, comunicando o cumprimento da decisão.

A ré apresentou defesa (id. 213589136), alegando, em suma, que: a) o procedimento pleiteado pela parte autora não possui cobertura contratual e não consta no Rol da ANS; b) a inclusão de novos tratamentos depende de comprovação científica robusta quanto à sua eficácia e segurança para o quadro clínico; c) a parte autora não demonstrou o cumprimento de nenhuma das condicionantes descritas pela Lei para que seja relativizada a cobertura para tratamento de sua patologia.

Pugnou pela improcedência.

A parte autora apresentou réplica, reiterando os termos da inicial (id. 221414456).

No mais, afirmou que a ré não cumpriu a obrigação fixada em sede de antecipação de tutela no prazo previsto, razão pela qual deve incidir multa.

Promovo o julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, I, do CPC., visto que a prova documental já acostada é suficiente para a solução da controvérsia.

Passo a análise do mérito.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pela Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, pelo Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se verifica, nitidamente, a figura da parte requerida, na qualidade de fornecedora de serviços e, no outro polo, a parte autora, na condição de consumidora, em perfeita consonância com o disposto nos artigos 2º e 3º do CDC.

Nesse sentido, o c.

STJ editou a Súmula n. 608, em que restou consolidado o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Nesse passo, faz-se necessária a observância dos direitos básicos e da proteção contratual do autor previstos na Lei dos Planos de Saúde e nos artigos 6º e 47 do CDC, em especial a interpretação de cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso em apreço, restou incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde operado pela ré e que houve negativa de cobertura a procedimento prescrito à demandante, sob justificativa de ausência de previsão no rol da ANS.

Por ocasião do julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar estabelecido pela ANS é, em regra, taxativo, de forma que somente em situações excepcionais haverá a obrigação de cobertura, pelas operadoras, de procedimentos não incorporados ao rol.

Veja-se a ementa do acórdão proferido: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1.

A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.

Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2.

Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.

Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3.

Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4.

O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.

Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5.

A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.

De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018).

Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6.

Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide.

A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários.

Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7.

Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8.

Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas.

Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida.

Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9.

Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021).

Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima.

Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto.

Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12.

No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS.

O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações.

Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13.

Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14.

Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Nada obstante, a Lei n. 14.454/22 acrescentou o § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, impondo às operadoras de planos de saúde a obrigação de cobertura de procedimentos prescritos por médicos, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

Conforme relatório médico de id. 209654917, a parte autora “encontra-se em tratamento para quadro de depressão refratária de longa data, já tendo feito uso de diversas medicações, em doses plenas e por tempo adequado, sem resposta.

Tem histórico de tentativas de autoextermínio com internação psiquiátrica subsequente”.

O profissional ressaltou, ademais, que a autora está em tratamento com utilização de medicamentos e já fez uso prévio de cetamina 12 sessões com resposta parcial, mas, atualmente, relata piora dos sintomas depressivos.

Ainda, atestou que “Conforme evidência científica, a ECT é um dos mais efetivos tratamentos para transtorno depressivo maior resistente ao tratamento indicado pelo CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 4.

Neurostimulation Treatments)”.

Destaco, no mais, que o Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde (Brats), disponibilizado no sítio eletrônico da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/produtos-para-a-saude/boletins/boletim-brasileiro-de-avaliacao-de-tecnologias-em-saude-brats-no-03.pdf/view), explica que o tratamento por eletroconvulsoterapia é prescrito para casos graves de depressão.

Veja-se: “A eletroconvulsoterapia (ECT) é uma técnica psicoterápica que induz convulsões eletricamente (sob anestesia geral).

ECT é usada principalmente para tratar a depressão grave, mas também é indicada para pacientes com outros transtornos psiquiátricos e médico”.

Assim, verifica-se a existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, do procedimento para tratamento do quadro clínico da autora, tornando obrigatória sua cobertura.

No mais, também não procede a alegação de que o tratamento pretendido pela parte autora é experimental, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura, na forma do art. 10, I, da Lei 9.656/98.

A competência para determinar se um tratamento é ou não experimental ou de recomendável eficácia clínica, considerada a natureza científica da questão, é do Conselho Federal de Medicina (CFM) e não da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Por isso, há resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM) voltadas à disciplina dos critérios de protocolo e avaliação de reconhecimento de novos procedimentos e terapias médicas.

Quanto à eletroconvulsoterapia, encontra previsão na Resolução n. 2.057/2013 do CFM, que estabelece os critérios mínimos de segurança para os estabelecimentos hospitalares ou de assistência psiquiátrica: Art. 21.

A eletroconvulsoterapia (ECT) deve ser realizada em ambiente com infraestrutura adequada de suporte à vida e a procedimentos anestésicos e de recuperação, conforme o Manual de Vistoria e Fiscalização da Medicina no Brasil.

Art. 22.

A ECT é um ato médico; portanto, sua indicação, realização e acompanhamento são de responsabilidade dos médicos que dela participarem.

Art. 23.

A ECT tem indicações precisas e específicas na literatura médica, não se tratando de terapêutica de exceção.

Parágrafo único.

O uso da ECT em crianças (idade inferior a 16 anos) somente deve ser feito em condições excepcionais.

Não se trata, portanto, de tratamento experimental, já que está, inclusive, previsto em Resolução do CFM que disciplina as medidas de segurança a serem adotadas na realização do procedimento, o ambiente em que deverá ser realizado, os aparelhos a serem utilizados e a avaliação do paciente anteriormente ao procedimento.

Quanto ao pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, é certo que, nos termos do art. 14 do Código Consumerista, a responsabilidade dos fornecedores de serviços pela reparação de danos oriundos de defeitos relativos à sua atividade é objetiva, de forma que basta a comprovação da existência de um dano ao consumidor, decorrente de uma conduta comissiva ou omissiva do fornecedor, para que haja o dever de indenizar.

Desnecessária, portanto, a valoração do elemento culpa.

Por sua vez, o § 1º, inciso I, do artigo supracitado dispõe que o serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais o modo de seu fornecimento.

Conforme consignado, houve falha na prestação dos serviços da requerida ao negar a cobertura ao procedimento cirúrgico do qual a autora necessita.

O descumprimento contratual não gera, de forma automática, danos de natureza extrapatrimonial.

Contudo, em situações relacionadas à saúde do consumidor, a negativa de cobertura transborda o mero dissabor do cotidiano, pois traz angústia e sofrimento desnecessários em um momento de maior vulnerabilidade do indivíduo.

Trata-se, no caso, de danoin re ipsa, pois afeta o indivíduo no seu íntimo, independentemente de qualquer exteriorização da dor a qual foi submetido em razão da conduta inadequada do fornecedor do serviço.

Portanto, presentes a conduta, o nexo causal e o dano, a parte requerida deverá indenizar a requerente.

Sobre a obrigatoriedade de cobertura da eletroconvulsoterapia quando prescrita por profissional médico, e a configuração de dano moral em caso de negativa do plano, veja-se o entendimento do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios: PLANO DE SAÚDE.

ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT).

NEGATIVA DE COBERTURA.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

DANO MORAL CONFIGURADO. 1.

O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704 de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo. 2.

Todavia, a tese foi superada pela recente Lei nº 14.454/2022 que, em evidente reação legislativa, assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar desde que exista comprovação da eficácia ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, que sejam aprovadas também para seus nacionais. 3.

Dessa forma, torna-se indevida a negativa de custeio do tratamento ambulatorial (eletroconvulsoterapia – ECT) requerido já que demonstrada sua eficácia e ao qual já foi a autora submetida anteriormente.

Tal conduta viola o princípio da boa-fé objetiva, sobretudo quando demonstrado o grave quadro clínico de depressão, com risco de morte. 4.

A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015.) 5.

O arbitramento do dano moral deve refletir as circunstâncias da conduta danosa, o teor do bem jurídico tutelado, os reflexos pessoais da ação, a possibilidade de superação psicológica e a extensão e a duração dos efeitos da ofensa.

Na hipótese, a compensação deve ser fixada em R$3.000,00, valor que atende os critérios de razoabilidade e proporcionalidade e leva em consideração a apreensão da autora ante a recusa injusta do tratamento a que fazia jus. 6.

Recursos conhecidos.

Provido o recurso da autora.

Desprovido o recurso do réu. 7.

Réu condenado a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) da condenação. (Acórdão 1648029, 0767793-60.2021.8.07.0016, Relator(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 07/12/2022, publicado no DJe: 15/12/2022.) APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

DIALETICIDADE.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICABILIDADE.

TRATAMENTO.

ELETROCONVULSOTERAPIA.

MEDICAÇÃO.

DEPRESSÃO GRAVE.

RECUSA.

ILEGALIDADE.

RESSARCIMENTO.

DANO MORAL.

REPARAÇÃO DEVIDA.

MÁ-FÉ.

NÃO CONFIGURAÇÃO. 1.

Não se verifica violação ao princípio da dialeticidade quando a parte, ainda que minimamente, impugna os fundamentos da sentença. 2.

As relações que envolvem as entidades de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão não se qualificam como de consumo.

Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça. 3.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1886929 e dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1889704.

O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4.

O plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado ao paciente, motivo pelo qual se consideram abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 5.

O art. 1º, inc.

I, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que a cobertura de custos assistenciais deve ser paga pela operadora contratada sem limites financeiros 6.

O direito ao custeio das despesas médico-hospitalares com profissional não credenciado depende da demonstração da urgência ou emergência do procedimento, da impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano de saúde ou de recusa de atendimento na rede. 7.

A negativa em autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde. 8.

O reconhecimento da litigância de má-fé exige a comprovação do dolo, haja vista que não se admite a má-fé presumida. 9.

A reparação do dano moral deverá observar as finalidades compensatória, punitiva e preventiva.

O juiz deve utilizar, como critérios gerais, o prudente arbítrio, o bom senso, a proporcionalidade ou razoabilidade.

Os critérios específicos devem ser: o grau de culpa do ofensor, a alteração anímica da vítima, a repercussão do ilícito no meio social, a situação econômico-financeira do ofensor, as condições pessoais da vítima. 10.

Dano moral fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto. 11.

Apelação do autor parcialmente provida. 12.

Apelação do réu desprovida. (Acórdão 1891174, 0711929-14.2023.8.07.0001, Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/07/2024, publicado no DJe: 26/07/2024.) O Código Civil, em seu artigo 944, estabelece que a indenização é medida pela extensão do dano, sem qualquer limitação legal, a fim de prestigiar a sua reparação integral.

Contudo, para evitar o subjetivismo exacerbado no momento do arbitramento, a doutrina e a jurisprudência cuidaram de traçar os critérios a nortearem o magistrado na fixação de quantia indenizatória justa e proporcional.

No aspecto subjetivo, deve-se tomar em consideração a situação econômica das partes, de modo que a reparação estabelecida não seja inócua diante da capacidade patrimonial dos envolvidos, nem excessivamente elevada, a ponto de significar a ruína do indenizador ou o enriquecimento indevido do indenizado.

Sob o ângulo objetivo, prepondera a natureza, a repercussão e a gravidade do dano, bem como o grau de culpa do seu causador.

Diante dos parâmetros acima alinhados, a indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) bem atende às particularidades do caso, mostrando-se um valor razoável e ponderado frente à situação econômica das partes e ao abalo suportado pela autora.

Procede, portanto, o pedido inicial.

No que se refere ao pedido de aplicação da multa fixada na decisão que concedeu a antecipação de tutela, indefiro.

Conforme consignado em decisão de id. 211879390, a ré foi intimada acerca da decisão que antecipou os efeitos da tutela no dia 16/09/2024.

Apresentou documentos que demonstram ter sido o procedimento autorizado em 24/09/2024, em cumprimento à decisão judicial (id. 212352931).

A autorização ocorreu, portanto, apenas um dia após o fim do prazo de cinco dias fixado.

A multa por sua vez, foi fixada para o caso de descumprimento absoluto da obrigação, de forma que não se justifica sua incidência, em razão do atraso de um dia na autorização do tratamento.

A aplicação da multa, na hipótese, implicaria ofensa aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo em vista que resultaria no pagamento de cinco vezes o valor do tratamento em favor da autora, mesmo diante da autorização e custeio do tratamento pela ré.

A autora, além de ter seu tratamento custeado pela demandada, receberia valor expressivo, apenas pelo fato de ter a ré extrapolado em um dia o prazo fixado para cumprimento da obrigação.

Ressalta-se que a demandante sequer alegou a ocorrência de prejuízo em razão do atraso ínfimo.

Ante o exposto, julgo PROCEDENTE PEDIDO INICIAL, para: a) Confirmando a decisão que deferiu a antecipação de tutela, condenar a ré a autorizar e custear integralmente o tratamento indicado pelo médico assistente (relatório de id. 209654917), consistente no procedimento de Eletroconvulsoterapia de 12 (doze) à 20 (vinte) sessões, com a possibilidade de aplicação endovenosa de cetamina conjunta, sob pena de incidência de multa no valor equivalente a 5 (cinco) vezes o valor do procedimento; b) condenar a ré a pagar à autora o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente a partir desta data (Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça) e acrescido de juros de mora a contar da citação (art. 405 do Código Civil).

Com o advento da Lei n.º 14.905/2024, que alterou as regras de incidência de juros e correção monetária (art. 389, parágrafo único e art. 406 do Código de Processo Civil), a partir de 30/08/2024, incidirá a taxa SELIC, observando-se o seguinte: a) da citação até a presente data, incidirá a taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária; b) a partir da publicação da sentença, incidirá sobre o valor da condenação, exclusivamente, a taxa SELIC (que já incorpora a correção monetária e os juros moratórios).

Declaro resolvido o mérito, com fulcro no artigo 487, inciso I, do CPC.

Em face da sucumbência, condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor do proveio econômico obtido pela autora (correspondente à soma do valor do procedimento médico – R$ 55.000,00 e do valor da condenação ao pagamento de indenização por danos morais), nos termos do artigo 85,caput e § 2º do CPC.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

BRUNA OTA MUSSOLINI Juíza de Direito Substituta

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVPLA Vara Cível de Planaltina Número dos autos: 0711532-06.2024.8.07.0005 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7je) AUTOR: JANAINA CAMPOS DE ANDRADE REU: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A DECISÃO A parte autora noticia suposto descumprimento da decisão liminar (ID n. 211679992).

No entanto, a parte ré somente foi citada/intimada acerca da decisão que antecipou os efeitos da tutela no dia 16/09/2024.

No presente caso, aplica-se o disposto no art. 218, §3.º do CPC, de modo que não restou comprovado o descumprimento da liminar, por ora, eis que não transcorrido o prazo de 5 dias úteis.

Sendo assim, aguarde-se o cumprimento da liminar pela ré.

Transcorrido o prazo, retornem os autos conclusos para decisão, com urgência.

JOSÉLIA LEHNER FREITAS FAJARDO Juíza de Direito