TJDFT - 0715884-29.2023.8.07.0009

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVSAM 2ª Vara Cível de Samambaia Número do processo: 0715884-29.2023.8.07.0009 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RAIMUNDO NONATO ALVES REPRESENTANTE LEGAL: JOKSA NATIVIDADE ALVES REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Trata-se de ação de conhecimento proposta por RAIMUNDO NONATO ALVES em desfavor de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, partes qualificadas nos autos.

Narra o autor que é beneficiário do plano de saúde réu e, em 1/10/2023, no pronto socorro do Hospital Brasiliense, foi diagnosticado com hepatopatia, cirrose hepática, liquor devido plaquetopenia e dengue, sendo-lhe prescrita internação em leito de UTI.

Alega que a ré se nega a garantir a cobertura contratual, ao argumento de que não foi ultrapassado o prazo de carência.

Tece arrazoado jurídico e, ao final, requer, a título de tutela de urgência, ordem para que a ré autorize a internação da autora em leito de UTI com suporte que atenda às suas necessidades.

No mérito, requer a confirmação da liminar e a condenação da parte ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 15.000,00.

Decisão de ID 174008534 concedeu a tutela de urgência em parte, contra a qual foi interposto o Agravo de Instrumento n. 0745779-62.2023.8.07.0000, não provido pelo juízo ad quem (ID 208299735).

Citado, o requerido ofertou contestação (ID 181523382).

No mérito, aduz que o autor é beneficiário do plano réu na modalidade individual/familiar, desde 08/02/2023, o qual foi cancelado em 14/08/2023.

Afirma que, na data de solicitação da internação, cerca de 2 meses após a contratação, não havia transcorrido o prazo de carência de 180 dias.

Sustenta que o atendimento de urgência/emergência está limitado às primeiras 12 horas.

Defende que não pode ser compelida a assegurar riscos não previstos no contrato, sob pena de ofensa à mutualidade.

Argumenta que, diante da ausência de ato ilícito, não há que se falar em danos morais ou materiais.

Réplica no ID 186215530.

As partes não postularam a produção de provas.

Decisão saneadora de ID 225037407 determinou a conclusão dos autos para sentença.

Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório.

DECIDO.

Versando a presente ação sobre matéria de direito e de fato e revelando-se a prova como exclusivamente documental, toma assento o julgamento antecipado da lide (art. 355, I, CPC/2015).

Inexistindo questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação, e presentes os pressupostos e as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação, avanço ao exame do cerne da questão submetida ao descortino jurisdicional.

A relação jurídica estabelecida entre a parte autora e as rés está submetida à Lei nº 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, regida, ainda, pelo Código de Defesa do Consumidor – CDC.

Nesse sentido, o c.

STJ editou a Súmula n. 608, em que consolidou o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

No caso em apreço, conforme cópia da carteirinha (ID 174002834), a parte autora é beneficiária do plano de saúde mantido pela requerida.

O relatório médico (ID 174002837) indica o grave quadro de saúde da parte autora, que, portadora de hepatopatia, compareceu ao pronto socorro hospitalar com quadro de dengue, sendo-lhe no ato recomendada a internação em leito de UTI.

Conduto, a parte ré negou a cobertura ao argumento de existência de carência contratual, consoante documento de ID 174002839.

Consignadas estas premissas, mostra-se de rigor o acolhimento do pleito inicial.

Dispõe o art. 12, inc.

V, da Lei 9.656/98 que são facultadas a oferta e a contratação de planos de saúde, observando, como exigência mínima, quando fixar prazos de carência, o prazo máximo de 300 dias para partos a termo, de 180 dias para os demais casos e de 24 horas para cobertura dos casos de urgência e emergência.

A fim de definir tratamentos de emergência e de urgência, dispõe o art. 35-C da Lei 9.656/98 que o primeiro será cabível quando a situação implicar risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado por declaração médica, enquanto o segundo será o resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Percebe-se, assim, que cláusula contratual que prevê o prazo de carência para a internação do beneficiário, por si só, não é reputada abusiva à vista das normas que regem os contratos de plano de saúde ou à luz do CDC, impondo-se a análise do caso concreto.

Logo, a situação da parte autora se amolda, com perfeição, à definição de tratamento de emergência prevista no art. 35-C, inciso I, da Lei dos Planos de Saúde, de modo que o prazo de carência é de somente 24 horas, conforme art. 12, V, “c”, do mesmo diploma legal.

Diante desse contexto, mostra-se ilegal a recusa da requerida em autorizar a realização da internação, porquanto o plano de saúde estava em vigência e já havia escoado, há muito, o prazo de 24 horas de carência, senão confira-se o Enunciado nº 597 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Neste contexto, a tutela antecipada deve ser confirmada, a fim de obrigar o plano de saúde a autorizar e custear em favor da autora a internação e realização dos exames e demais procedimentos descritos na inicial, nos moldes em que foram prescritos pelos médicos que a assistem.

Acresça-se, ainda, que eventual Regulamentação do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU em sentido diverso não tem o condão de afastar o direito do consumidor, porquanto os atos normativos expedidos pelo Conselho são hierarquicamente inferiores à lei, a qual não limita o prazo de atendimento, uma vez verificada a situação de urgência ou emergência.

Neste sentido, dispõe o Enunciado 302 da Súmula do e.

STJ que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado Em casos semelhantes, cito precedentes deste e.

Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA PULMONAR NEUROENDÓCRINO.

CIRURGIA.

TRATAMENTO DE URGÊNCIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

LEI Nº 9.656/98.

OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO.

POSSIBILIDADE DE CARÊNCIA APENAS DE 24 HORAS.

CONDUTA ABUSIVA.

RESOLUÇÃO Nº 13 CONSU.

LIMITAÇÃO A 12 HORAS DE INTERNAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

TEXTO ANTERIOR À MEDIDA PROVISÓRIA 2.177-44/2001.

VIOLAÇÃO À SÚMULA 302 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

DANOS MORAIS IN RE IPSA.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM COMPENSATÓRIO.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. 1.

A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado nº 469 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2.

O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura de atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que implica risco imediato de vida para o paciente, de modo que, sendo o caso de emergência ou urgência no tratamento, a lei não limita o período de atendimento, mas apenas estabelece o período máximo de carência para tal, que é de 24 horas, a teor do disposto no art. 12, V, da referida lei. 3.

Afasta-se a aplicação da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU Nº 13/1998, que limita a cobertura ao tempo máximo de doze horas, uma vez que a situação é regida pela Lei 9.656/1998, com alteração promovida pela Medida Provisória 2.177-44/2001, que estabeleceu prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para tratamentos de emergência. 4.

Nos termos do Enunciado 302, do colendo Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 5.

Diagnosticado que o segurado está acometido por carcinoma pulmonar neuroendócrino e havendo recomendação médica de realização de procedimentos cirúrgicos, em caráter de urgência, a recusa por parte da seguradora de saúde em custear as despesas com o tratamento mostra-se indevida, ferindo não só o princípio da boa-fé objetiva, mas também a cláusula geral de índole constitucional de proteção à dignidade da pessoa humana, que abrange tanto a tutela ao direito à vida, quanto o direito à saúde. 6.

A omissão do plano de saúde em autorizar o tratamento do beneficiário tem o condão de lhe agravar o desassossego e o sofrimento a que já se encontra sujeito pela ocorrência da própria enfermidade, sendo imperiosa a compensação do dano moral acarretado. 7.

O valor fixado a título de compensação por danos morais, em que pese a falta de critérios objetivos, deve ser pautado pela proporcionalidade e razoabilidade, além de servir como forma de compensação ao dano sofrido e de possuir caráter inibidor da conduta praticada.

Observados tais parâmetros, não há justificativa para a sua redução. 8.

Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1087308, Processo: 07018533820178070001, Relator(a): SIMONE LUCINDO, 1ª Turma Cível, julgado em 04/04/2018) “APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

LIMITAÇÃO DE 12 HORAS.

CLÁUSULA ABUSIVA.

RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO.

DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL.

VERIFICAÇÃO DA COBERTURA.

DISSABOR.

DANO MORAL.

INDEVIDO. 1.

As partes devem obediência às regras contratuais livremente pactuadas (pacta sunt servanda), porém tal regramento não pode se sobrepor ao definido em lei, devendo ser mitigado diante de cláusulas abusivas inseridas em contratos de adesão (em relação às quais ao consumidor não é dada possibilidade de discussão). 2.

Conforme a legislação regente, a instituição de prazo de carência contratual é permitida (art. 12, da Lei 9.656/1998).

Todavia, mesmo em período de carência, Planos de saúde e seguros privados de saúde são obrigados a oferecer cobertura nos casos de urgência e emergência a partir de 24 (vinte e quatro) horas depois da assinatura do contrato (art. 12, V, c e art. 35-C, I, ambos da Lei 9.656/98), do que decorre não haver que se falar em limitação às 12 (doze) primeiras horas para cobertura de urgência e de emergência. 3.

No caso em discussão, a situação de urgência/emergência ficou devidamente definida pelos relatórios emitidos pelos médicos do Hospital Santa Marta que diagnosticaram a situação da apelada com quadro grave e risco de vida. 4.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento, Enunciado de Súmula 302, de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, uma vez que essa limitação restringe direitos inerentes à própria finalidade do contrato.

Precedente desta Turma: (...) 6.

A limitação de atendimento emergencial pelo período de 12 (doze) horas, mesmo em planos de saúde contratados na modalidade ambulatorial, fere a boa-fé e a função social do contrato, porquanto não garante a eficácia dos procedimentos adotados à manutenção da integridade física do paciente (Acórdão 1239834, 00041705020178070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 25/3/2020, publicado no PJe: 22/4/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada). 5.

O inicial transtorno de recusa pelo plano de saúde teve respaldo na legislação e no contrato entabulado, daí decorrendo a necessidade de caracterizar a ocorrência da emergência, além da cobertura para a patologia que acometeu a beneficiária. 6.

Tem-se definido que o mero descumprimento contratual não gera dever de indenizar por danos morais.

A inadimplência contratual é mero dissabor da vida em sociedade e, por si só, não implica em lesão aos atributos pessoais capaz de gerar danos morais, unicamente porque o beneficiário não teve seu pedido acolhido prontamente. 7.

Recurso conhecido e parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento da indenização por danos morais.

Redistribuído o ônus da sucumbência. 07169530520198070020, Acórdão 1330927, 5ª Turma Cível, Rel. designado Fabrício Fontoura Bezerra, DJe 28/04/2021.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONSUMIDOR E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

DEMONSTRAÇÃO DE EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO ESPECIALISTA.

DISPENSA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARENCIA.

INDEFERIMENTO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO.

REVERSIBILIDADE DA MEDIDA.

ART. 302 CPC.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O pedido de concessão de efeito suspensivo deve ser indeferido quando não se verificar os requisitos constantes do parágrafo único do art. 995 do CPC. 2.

A realização de procedimento médico recomendado por profissional especializado, em situação de urgência ou emergência, dispensa o cumprimento de eventual prazo de carência, desde que transcorridas as 24 (vinte e quatro) horas da efetiva contratação do plano de saúde. 3. É abusiva a limitação de atendimento urgente ou emergencial por doze horas, por não priorizar a eficácia dos procedimentos médicos adotados. 4.

A decisão concessiva da tutela de urgência observou o caráter de reversibilidade da medida, sendo certo que caberá à agravada ressarcir à agravante os danos sofridos, caso o provimento jurisdicional lhe seja desfavorável (art. 302, CPC) 5.

Ausente o interesse recursal no tocante à alegação de desproporcionalidade do valor das astreintes fixadas para o caso de descumprimento da obrigação, quando a própria agravante informa já haver dado cumprimento à determinação judicial. 6.

Recurso desprovido 07099031720218070000, Acórdão 1351953, 5ª Turma Cível, Rel.

Josapha Francisco dos santos, DJe 14/07/2021.

Ressalte-se, ademais, que a parte ré não demonstrou que o plano foi cancelado em 14/08/2023, outrossim, se tivesse sido contratado em 8/2/2023, o prazo de carência de 180 dias teria transcorrido e sequer, em tese, teria havido a negativa de internação objeto dos autos, de modo que, ao que se infere, tais datas são erros materiais da petição de contestação.

Quanto ao pleito de indenização por danos morais, nos termos do disposto no art. 14 do CDC, a responsabilidade dos fornecedores de serviços pela reparação de danos oriundos de defeitos relativos à sua atividade é objetiva, de forma que basta a comprovação da existência de um dano ao consumidor, decorrente de uma conduta comissiva ou omissiva do fornecedor para que haja o dever de indenizar, sendo desprezível, nesses casos, a valoração do elemento culpa.

O § 1º, inciso I, do artigo supracitado dispõe que o serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais o modo de seu fornecimento.

No caso em apreço, restou caracterizada a ilegalidade na conduta do requerido, pois nego cobertura à internação de emergência.

O descumprimento contratual não gera, de forma automática, danos de natureza extrapatrimonial.

Contudo, em situações relacionadas à saúde do consumidor, a negativa de cobertura transborda o mero dissabor do cotidiano, porquanto traz angústia e sofrimento desnecessários em um momento de maior suscetibilidade do indivíduo, como no caso dos autos, em que a parte autora se encontrava gravemente internada e ainda teve a negativa de cobertura negada.

Trata-se, no caso, de dano que afeta o indivíduo no seu íntimo, independentemente de qualquer exteriorização da dor ao qual foi submetido em razão da conduta inadequada do fornecedor do serviço.

Portanto, presentes a conduta, o nexo causal e o dano, o requerido deverá indenizar a requerente.

Na seara da fixação do valor da reparação devida, mister levar em consideração a gravidade do dano, a peculiaridade do lesado, além do porte econômico da lesante, conforme art. 944 do Código Civil, em atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Outrossim, devem ser observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo a não aviltar o bom senso, não estimular novas transgressões e impedir o enriquecimento ilícito do ofendido.

A indenização não deve ser inócua, diante da capacidade patrimonial de quem paga.

De igual modo, o valor não deve ser expressivo a ponto de representar o enriquecimento sem causa de quem vai recebê-la, nem diminuto que a torne irrisória. (Processo: 00042387420168070020, Acórdão 1155325, Relator(a): ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Quinta Turma Cível, 27/02/2019) Assim, bem considerando a peculiar situação que envolve o caso concreto, a posição social das partes, a intensidade do dano suportado pelo requerente e a condição da requerida, entendo que é justo fixar o valor da indenização em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), o qual bem atende à finalidades inibitória e ressarcitória, sem representar lucro indevido para a vítima.

Importante destacar, ainda, que, conforme entendimento consolidado no âmbito do c.

STJ por meio da edição da Súmula nº 326, o arbitramento dos danos morais em quantia inferior à sugerida na inicial não caracteriza sucumbência recíproca.

Ante o exposto, ao tempo em que resolvo o processo com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC, julgo procedentes os pedidos para (a) confirmando a decisão de ID 174008534, determinar à parte ré que autorize e custeie a internação da autora em leito de UTI que atenda às suas necessidades, bem como a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica; (b) condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) ao autor, a título de danos morais, que deve ser corrigido monetariamente pelo IPCA desde a data da sentença e acrescido de juros de mora, à taxa legal (taxa referencial Selic, deduzido o IPCA), desde a citação.

Em face da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do artigo 85, caput e § 8º, do CPC, em favor do fundo de aparelhamento da Defensoria Pública.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se. - Datado e assinado eletronicamente -

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2ª Vara Cível de Samambaia Número do processo: 0715884-29.2023.8.07.0009 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RAIMUNDO NONATO ALVES REPRESENTANTE LEGAL: JOKSA NATIVIDADE ALVES REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Passo à organização e ao saneamento do processo, nos termos do art. 357 do CPC.

Partes bem representadas.

Presentes as condições da ação.

No mais, o processo está devidamente instruído e não foi requerida a produção de outras provas.

Após a preclusão, tornem os autos conclusos para sentença.

Datada e assinada eletronicamente. 2

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVSAM 2ª Vara Cível de Samambaia Número do processo: 0715884-29.2023.8.07.0009 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RAIMUNDO NONATO ALVES REPRESENTANTE LEGAL: JOKSA NATIVIDADE ALVES REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Fica a parte ré intimada a se manifestar sobre os documentos juntados por ocasião da réplica.

Prazo: 5 (cinco) dias.

Datada e assinada eletronicamente. 3