TJDFT - 0717130-96.2024.8.07.0018

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 4ª Vara da Fazenda Pública do DF Fórum Desembargador Joaquim de Sousa Neto (Fórum VERDE) SAM Norte, Lote M, Bloco 1, Sala 207, 2º andar, Brasília/DF Cartório Judicial Único - 1ª a 4ª Vara da Fazenda Pública Telefone: (61) 3103-4321 // Email: [email protected] Processo: 0717130-96.2024.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ADRIANO DE OLIVEIRA GUEDES REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL SENTENÇA RELATÓRIO Trata-se de ação proposta por ADRIANO DE OLIVEIRA GUEDES contra o INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF, postulando seja o réu condenado a fornecer os medicamentos prescritos ao autor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 25 mil e por danos materiais de R$ 4.318,54.

Segundo o exposto na inicial, o autor é beneficiário do plano de assistência à saúde gerido pelo INAS/DF.

Relata que foi diagnosticado com leucemia mieloide aguda.

Iniciou tratamento prescrito pelo médico.

Diz que o INAS/DF não autorizou diversas etapas, em razão de ter atingido a quantidade máxima de solicitações do item para o período.

Relata que houve negativa de fornecimento de medicamentos e realização de exames, sendo que o exame de painel de mutações mieloides de sangue periférico foi custeado por seus familiares.

Aponta ilegalidade na negativa do plano.

Destaca ser obrigatória a cobertura de pronto atendimento e tratamento, que são indispensáveis à preservação de sua saúde.

Aduz que o rol de procedimentos definidos pela ANS é exemplificativo.

Pondera que o plano de saúde não pode interferir no tratamento prescrito pelo médico.

Acrescenta que a negativa de tratamento lhe causou danos materiais e morais.

O pedido de tutela de urgência foi indeferido (decisão ID 211402165).

Contra essa decisão o autor interpôs o AGI 0717130-96.2024.8.07.0018, distribuído à 2ª Turma Cível do TJDFT, Relator Des.

Hector Valverde Santana, sendo provido em parte o recurso.

Em contestação (ID 217219028), o INAS/DF em preliminar impugnou o valor da causa.

No mérito, destacou que o tratamento pretendido não se insere nas condições definidas na DUT do GDF SAÚDE-DF.

Ponderou que não compete ao INAS/DF indicar tratamento substitutivo, mas ao médico assistente.

Ressaltou que está adstrito à legalidade.

Alegou que não cabe o reembolso de despesa realizada voluntariamente pelo beneficiário.

Sustentou que a mera recusa de cobertura não causa dano moral.

Acrescentou que o valor pretendido é excessivo e ressaltou que, caso acolhido o pedido, o beneficiário deve arcar com a coparticipação.

O autor manifestou desinteresse na produção de outras provas.

O INAS/DF trouxe novos documentos em ID 224466725, a respeito dos quais o autor se manifestou em seguida.

Os autos, a seguir, vieram conclusos.

FUNDAMENTAÇÃO Impugnação ao valor da causa A toda causa deve ser atribuído um valor determinado, o qual, em regra, corresponde ao proveito econômico almejado pela parte requerente.

O art. 292 do CPC estabelece alguns parâmetros para a definição do valor da causa: Art. 292.

O valor da causa constará da petição inicial ou da reconvenção e será: I - na ação de cobrança de dívida, a soma monetariamente corrigida do principal, dos juros de mora vencidos e de outras penalidades, se houver, até a data de propositura da ação; II - na ação que tiver por objeto a existência, a validade, o cumprimento, a modificação, a resolução, a resilição ou a rescisão de ato jurídico, o valor do ato ou o de sua parte controvertida; III - na ação de alimentos, a soma de 12 (doze) prestações mensais pedidas pelo autor; IV - na ação de divisão, de demarcação e de reivindicação, o valor de avaliação da área ou do bem objeto do pedido; V - na ação indenizatória, inclusive a fundada em dano moral, o valor pretendido; VI - na ação em que há cumulação de pedidos, a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles; VII - na ação em que os pedidos são alternativos, o de maior valor; VIII - na ação em que houver pedido subsidiário, o valor do pedido principal.

No caso em tela, trata-se de ação em que foram formulados pedidos cumulados de cunho indenizatório e de obrigação de fazer.

O valor atribuído à causa pelo autor equivale ao somatório da indenização pretendida com o custo do tratamento exigido do INAS/DF, o que se se mostra em perfeita consonância com o art. 292, VI, do CPC.

Não deve prevalecer o entendimento do INAS/DF de que o pedido de fornecimento dos medicamentos não tem valor mensurável.

Embora o conteúdo do pedido seja a imposição de obrigação de fazer, é certo que tem valor econômico, correspondente ao custo dos produtos a serem fornecidos pelo requerido.

Nesses termos, REJEITA-SE a preliminar.

Mérito O relatório médico ID 211329151 informa que o autor foi diagnosticado com leucemia mieloide aguda após neoplasia mielodisplásica.

Diz o documento: Trata-se de neoplasia extremamente grave do sistema hematopoiético, e que se não tratada prontamente tem altíssimo risco de evolução pra óbito.

Conforme todos os guidelines internacionais para a doença, o tratamento para tal neoplasia é feito com uma etapa inicial de terapia de indução de remissão, utilizando o protocolo imunoterápico Venetoclax + Azacitidina (conforme estudo pivotal de fase 3 VIALE A, publicado no New England Journal of Medicine, doi:10.1056/NEJMoa2012971), seguido de consolidação de tratamento com transplante alogênico de medula óssea, utilizando como condicionamento o protocolo Fludarabina + Bussulfano + Irradiação de corpo total (conforme estudo publicado na Bone Marrow Transplantation, doi.org/10.1038/s41409-018-0279-1), utilizando-se como profilaxia de doença do enxerto contra o hospedeiro ciclosfamida em altas doses, ciclosporina e micofenolato de mofetila.

Também conforme o protocolo referido, e uma vez que o paciente apresenta-se com grave neutropenia e altíssimo risco de infecções fúngicas invasivas, deverá receber conjuntamente voriconazol em dose profilática (inicialmente 200mg de 12/12h por via oral, podendo ser ajustada a depender do nível sérico), e, na etapa do transplante de medula óssea, durante os 100 primeiros dias após o mesmo, deverá receber profilaxia contra citomegalovírus com letermovir conforme estudo pivotal publicado no New England Journal of Medicine, doi 10.1056/NEJMoa1706640).

Conforme relatado no Ofício 1021/2024-INASDF/PRESI/DIJUR (ID 224466726, p. 6), houve negativa de cobertura para o medicamento Venetoclax, porque não está contemplado pela DUT de antineoplásicos orais.

Sem o Venetoclax, azacitidina não compreende a indicação de bula do medicamento.

Extrai-se do documento o seguinte: 2.

DESCRIÇÃO DO PEDIDO: a) Qual o procedimento solicitado pelo médico assistente? Protocolo VENETOCLAX + AZACITIDINA e VORICONAZOL em dose profilática. b) Houve negativa ao pedido principal ou a algum material OPME? Se sim, explicar DETALHADAMENTE os motivos que ensejaram a negativa? houve negativa na guia 17125 inicialmente havia sido regulada anteriormente como parcialmente negada com o parecer: Venetoclax não está contemplado pela DUT de antineoplásicos orais do INAS/GDF.

Sem o venetoclax, azacitidina não compreende a indicação de bula do medicamento (vidaza).

Parecer de cobertura desfavorável. c) Finalidade da indicação: TRATAMENTO ONCOLÓGICO. d) Registro na ANVISA: 75461 VENCLEXTA / 39353 VIDAZA (Restrito Hosp.) e) Resolução Normativa da ANS: (Indicar o número e o ano). f) O tratamento é previsto no Decreto nº 27.231, de 11 de setembro de 2006, que aprovou o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal ou em outro normativo do INAS? g) Há tratamento substitutivo com cobertura na DUT Plano de Saúde? h) Há rede credenciada no INAS que oferece o tratamento pretendido? não está contemplado pela DUT de antineoplásicos orais do INAS/GDF. i) Qual a classificação de urgência indicada na guia de solicitação do tratamento? Esta classificação condiz com o estado clínico do paciente? j) Segundo a análise do Setor de Regulação, o estado clínico do paciente requer tratamento de urgência/emergência? Os documentos apresentados são suficientes para esta conclusão? k) Qual a data da solicitação do tratamento? Houve alguma pendência no pedido? negativa enviada acima na guia 17125. 3.

AVALIAÇÃO CUSTO-EFETIVIDADE: a) A indicação do tratamento/procedimento está em conformidade com a aprovada no registro? A indicação do tratamento/procedimento é prevista em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Min. da Saúde para a situação clínica do demandante? Não b) Existe comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico; recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, aprovadas também nacionalmente? Não c) Qual o custo total estimado? Se possível, informar o valor unitário do Medicamento/OPME/Diária da clínica/home care/etc.

Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento x1 = R$ R$ 353,23 Terapia Oncologica - Por Dia Subsequente De Tratamento (Ate O Inicio Do Proximo Ciclo)x4 = R$ 274,88 VENCLEXTA 100mg- 120 comp = R$ R$ Ofício 1021 (152333408) SEI 00020-00054080/2024-24 / pg. 15 254.614,68 (4x) - Valor unitário: R$ R$ 530,45 VIDAZA (Restrito Hosp.)- R$ 2.647,93 VFEND 60 comp- R$ 20.594,04 (x2) - Valor unitario: R$ 343,23 Total subestimado: R$ 278484,76. d) Nos casos de quimioterapia: O tratamento é curativo ou paliativo? Curativo. e) Qual o percentual de coparticipação? 5%.

Como se vê, a negativa de cobertura teve embasamento técnico, sendo considerado que o medicamento não integra a DUT do GDF SAÚDE-DF.

Nesse sentido, não procede a afirmativa do autor de que a negativa seria amparada apenas no fato de o beneficiário ter atingido número máximo de solicitações no período.

O INAS foi criado pela Lei Distrital 3831/2006, tendo por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE-DF).

O regulamento do GDF SAÚDE-DF foi realizado por meio do Decreto 27231/2006, que, a respeito das coberturas do plano, dispõe o seguinte: Capítulo IV DAS COBERTURAS Art. 16.

O grupo de coberturas é considerado como sendo os eventos médicos e hospitalares reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina, órgão que regulamenta a atividade de medicina no Brasil.

Art. 17.

Procedimentos sujeitos a cobertura ambulatorial: I - consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar; III - atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que demandem atenção continuada, pelo período de até 12 (doze) horas; IV - remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; V - psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; VI – fonoaudiologia, sendo limitadas a 12 (doze) sessões por ano civil, não cumulativas; e VII - procedimentos considerados especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial; b) quimioterapia ambulatorial; c) radioterapia; d) hemoterapia ambulatorial; e e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, para vícios de refração corretiva com grau igual ou maior que 7(sete).

Art. 18.

São procedimentos sujeitos a cobertura de internação hospitalar: I) cobertura de internações hospitalares, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; II) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, sem a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; III) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; IV) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; V) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar; VI) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos; VII) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; e VIII) internações em regime domiciliar desde que indicado pelo médico assistente e aprovado pelo INAS; Art. 19.

Os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde.

Art. 20. É assegurada a cobertura hospitalar de transplantes de rim e córnea, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos. § 1º.

Entende-se como despesas com procedimentos vinculados de que dispõe o caput, todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo: a) as despesas assistenciais com doadores vivos; b) os medicamentos utilizados durante a internação; c) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; e d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos. § 2º.

Os usuários candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica, deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. § 3º.

A lista de receptores é nacional, gerenciada pelo Ministério da Saúde e coordenada em caráter regional pelas Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs, integrantes do Sistema Nacional de Transplante – SNT.

Art. 21.

As coberturas a que se referem os Arts. 17, 18 e 20, poderão ser revistas, semestralmente, de acordo com cálculos atuariais, por resolução do Conselho de Administração.

Capítulo V DAS EXCLUSÕES Art. 22.

Não estão cobertos pelo GDF-SAÚDE-DF os eventos médicos relacionados no Anexo IV.

O Anexo IV do Decreto traz a relação dos procedimentos não cobertos: ANEXO IV DOS PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS 1.

Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; 2.

Internações hospitalares, tratamentos ambulatoriais mesmo que decorrentes de Emergência e Urgência, exames, terapias e consultas médicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina 3.

Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirúrgicos para alterações do corpo; 4.

Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou com a finalidade estética; 5.

Enfermagem particular, seja em hospital ou em residência, assistência médica domiciliar, consulta domiciliar, mesmo que as condições do beneficiário exijam cuidados especiais ou extraordinários; 6.

Consultas, avaliações, sessões, tratamentos e qualquer outro procedimento de Medicina Ortomolecular, Terapia Ocupacional, Psicologia, exceto psicomotricidade; 7.

Aparelhos ortopédicos; 8.

Cirurgias plásticas e tratamento clínico ou cirúrgico, com finalidade estética ou social, mesmo que justificados por uma causa médica; 9.

Tratamentos de emagrecimento, senilidade, rejuvenescimento, repouso, convalescença e suas conseqüências e quaisquer outros realizados em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, clínicas de emagrecimento, SPAs, ou similares; 10.

Curativos e medicamentos, de qualquer natureza, ministrados ou utilizados fora do regime de Internação hospitalar ou fora do atendimento ambulatorial; 11.

Materiais e medicamentos importados; 12.

Vacinas e autovacinas; 13.

Inseminação artificial e quaisquer outros métodos de tratamento de infertilidade; vasectomia com finalidade de anticoncepção e suas reversões; laqueadura e suas reversões, dispositivos anticonceptivos e provas de paternidade; 14.

Internações clínicas ou cirúrgicas, exames e terapias não prescritos ou solicitados pelo Médico Assistente; 15.

Check-up, ou seja, solicitação de exames sem que o Beneficiário apresente doença ou sintoma; 16.

Aluguel de equipamentos e aparelhos não relacionados com o atendimento médico-hospitalar, durante a Internação Hospitalar, tais como: respirador, cama hospitalar, cadeira de rodas, muletas, andador e qualquer outro com a mesma finalidade; 17.

Quaisquer despesas extraordinárias não relacionadas com o atendimento médico hospitalar, durante a Internação Hospitalar tais como: jornais, TV, telefone, frigobar e estacionamento; 18.

Quaisquer despesas com acompanhante exceto aquela estabelecida no Capitulo III, item II , alínea ”f”; 19.

Remoção decorrente de procedimentos não cobertos pelo Plano e remoções por via aérea ou marítima; 20.

Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 21.

Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, inclusive os decorrentes de Acidente Pessoal; 22.

Procedimentos médico-hospitalares para os quais o beneficiário ainda esteja em período de Carência; 23.

Despesas com possíveis candidatos a doadores de órgãos para transplante; 24.

Despesas com a internação ou permanência da beneficiária parturiente após sua alta hospitalar; 25.

Exames Admissionais, Periódicos e Demissionais; O STJ, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp n. 1.889.704/SP, ambos da 2ª Seção, Relator Min.

Luis Felipe Salomão, DJ 3/8/2022, firmou orientação no sentido de que o rol de procedimentos definido pela ANS é taxativo, admitindo-se a imposição de cobertura para tratamento não listado apenas em caráter excepcional, desde que atendidos determinados requisitos.

Extrai-se da emenda do EREsp 1.886.929/SP o seguinte trecho: 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima.

Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto.

Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) No caso em análise, cabe destacar que a relação mantida entre as partes envolve plano de assistência de saúde mantido em caráter de autogestão por entidade pública, não se submetendo o regime do CDC (Súmula 608/STJ).

O INAS é autarquia em regime especial criada pela Lei Distrital 3831/2006.

Tem por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE-DF).

Após o julgamento do precedente acima citado, foi editada a Lei 14454/2022, que introduziu os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei 9656/1998, com a seguinte redação: § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Como se vê, segundo a legislação, embora não se tenha definido taxatividade estrita ao rol de procedimentos definidos pela ANS, restringiu-se a possibilidade de cobertura para procedimentos não incluídos no rol somente (i) se comprovada eficácia do tratamento, com base em evidências médicas; ou (ii) haja recomendação do CONITEC ou de órgão especializado em avaliação de tecnologias da saúde.

No caso, observa-se que o medicamento em questão é previsto no rol de procedimentos definidos pela ANS.

Com efeito, o anexo II da RN 465, em seu item 64, traz a seguinte abordagem: SUBSTÂNCIA/LOCALIZAÇÃO/INDICAÇÃO Venetoclax / LMA – Leucemia mielóide aguda / Em combinação com um Agente hipometilante ou em combinação com Citarabina em baixa dose, para o tratamento de pacientes recém-diagnosticados com LMA e que são inelegíveis para quimioterapia intensiva. / LLC – Leucemia linfocítica crônica / Em combinação com Rituximabe, para o tratamento da leucemia linfocítica crônica (LLC) em pacientes que tenham recebido pelo menos uma terapia prévia. / LLC – Leucemia linfocítica crônica/ Em combinação com obinutuzumabe, para pacientes adultos com leucemia linfocítica crônica (LLC) em primeira linha de tratamento.

Como se vê, o uso de Venetoclax é contemplado na norma da ANS, com indicação para emprego como antineoplásico oral para tratamento de leucemia.

Por conseguinte, havendo previsão de cobertura para o Venetoclax, devem ser fornecidos também os medicamentos associados, até porque há previsão para aplicação de medicamento em ambiente ambulatorial, o que também se insere na cobertura obrigatória do plano de saúde.

Nesse quadro, a justificativa apresentada pelo INAS/DF sobre o produto não estar listado na DUT do GDF não deve prevalecer, visto que o INAS/DF também está adstrito à regulação da ANS, sendo impositivo seu fornecimento, tal como prescrito pelo médico assistente.

Dano moral No tocante ao pedido indenizatório, não merece prosperar.

A despeito da obrigação de fornecimento do medicamento, a recusa do INAS/DF em promover o fornecimento, por si só, não caracteriza ato ilícito capaz de provocar dano moral ao beneficiário Vale destacar que a recusa de cobertura se deu de forma fundamentada, encerrando discussão tecnicamente relevante, não se caracterizando como conduta abusiva.

A caracterização do dano moral, nesse caso, demanda a comprovação de uma situação de tamanha gravidade que abale a honra ou provoque abalo psicológico considerável no indivíduo, colocando em risco a sua integridade física e saúde.

Tais circunstâncias não ficaram constatadas na hipótese em análise.

Desta forma, o mero descumprimento contratual, por si só, não tem o condão de provocar dano moral à parte.

Dano material A respeito do pedido de ressarcimento dos custos suportados pelo autor para a realização de exame denominado “painel de mutações meloides (DNA + RNA) de sangue periférico”, também não deve ser acolhido.

Trata-se de procedimento realizado pelo autor por iniciativa própria, desprovido de cobertura e que, portanto, não deve ser ressarcido pelo INAS/DF, visto que o GDF SAÚDE-DF não opera no sistema de ressarcimento de despesas realizadas livremente pelo beneficiário.

Nota-se que na documentação anexada pelo autor não consta negativa de cobertura pelo exame, mas apenas dos medicamentos já analisados acima.

Sendo assim, considerando que o INAS/DF não assumiu obrigação de ser segurador universal das despesas médicas do autor, bem como diante da ausência de pedido prévio para autorização de realização do exame, não cabe impor ao requerido a obrigação de reembolsar a despesa.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido para condenar o INAS/DF ao cumprimento de obrigação de fazer consistente em fornecer os medicamentos prescritos ao autor, conforme documentação médica ID 211067384, observadas as condições de custeio estabelecidas no regulamento do GDF SAÚDE-DF.

Diante da informação de que a obrigação vem sendo cumprida, segundo o determinado no julgamento de agravo de instrumento, desnecessária fixação de prazo para sua satisfação.

Em decorrência, resolvo o mérito nos termos do art. 487, I, CPC.

Condeno a parte requerente ao pagamento do equivalente à metade das custas processuais.

Sem custas processuais para o INAS/DF, que goza de isenção.

Quanto aos honorários advocatícios, são fixados em 10% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 4º, III, do CPC, a serem repartidos por igual entre os advogados das partes, vedada compensação.

Observe-se, em relação ao autor, o benefício do art. 98, § 3º, do CPC.

Transitada em julgado, dê-se baixa e arquivem-se os autos.

P.

R.

I.

BRASÍLIA, DF, 15 de abril de 2025 21:18:46.

ROQUE FABRICIO ANTONIO DE OLIVEIRA VIEL Juiz de Direito

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 4ª Vara da Fazenda Pública do DF Processo: 0717130-96.2024.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ADRIANO DE OLIVEIRA GUEDES REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO INTERLOCUTÓRIA I – Recebo a emenda ID 211329150.

II – ADRIANO DE OLIVEIRA GUEDES pede tutela de urgência, de natureza antecipada, para que seja determinado o fornecimento de medicamentos e autorizados procedimentos médicos.

Segundo o exposto na inicial, o autor é beneficiário do plano de assistência à saúde gerido pelo INAS/DF.

Relata que foi diagnosticado com leucemia mieloide aguda.

Iniciou tratamento prescrito pelo médico.

Diz que o INAS/DF não autorizou diversas etapas, em razão de ter atingido a quantidade máxima de solicitações do item para o período.

Relata que houve negativa de fornecimento de medicamentos e realização de exames, sendo que o exame de painel de mutações meloides de sangue periférico foi custeado por seus familiares.

Aponta ilegalidade na negativa do plano.

Destaca ser obrigatória a cobertura de pronto atendimento e tratamento, que são indispensáveis à preservação de sua saúde.

Aduz que o rol de procedimentos definidos pela ANS é exemplificativo.

Pondera que o plano de saúde não pode interferir no tratamento prescrito pelo médico.

Acrescenta que a negativa de tratamento lhe causou danos materiais e morais.

III – De acordo com o art. 294 do CPC, a tutela provisória pode ser fundada em situação de urgência ou evidência.

A tutela provisória de urgência abrange as espécies cautelar e antecipada, as quais comportam concessão em caráter antecedente ou incidental.

O art. 300 do CPC define que os requisitos para concessão de tutela de urgência são a probabilidade do direito alegado e a urgência, a qual pode ser caracterizada pelo perigo de dano imediato à parte, de natureza irreversível ou de difícil reversão, ou pelo risco ao resultado útil do processo.

No caso, o pedido de tutela de urgência foi formulado em petição inicial completa, juntamente com o pedido principal, não se tratando de pedido antecedente isolado.

O relatório médico ID 211329151 informa que o autor foi diagnosticado com leucemia mieloide aguda após neoplasia mielodisplásica.

Diz o documento: Trata-se de neoplasia extremamente grave do sistema hematopoiético, e que se não tratada prontamente tem altíssimo risco de evolução pra óbito.

Conforme todos os guidelines internacionais para a doença, o tratamento para tal neoplasia é feito com uma etapa inicial de terapia de indução de remissão, utilizando o protocolo imunoterápico Venetoclax + Azacitidina (conforme estudo pivotal de fase 3 VIALE A, publicado no New England Journal of Medicine, doi:10.1056/NEJMoa2012971), seguido de consolidação de tratamento com transplante alogênico de medula óssea, utilizando como condicionamento o protocolo Fludarabina + Bussulfano + Irradiação de corpo total (conforme estudo publicado na Bone Marrow Transplantation, doi.org/10.1038/s41409-018-0279-1), utilizando-se como profilaxia de doença do enxerto contra o hospedeiro ciclosfamida em altas doses, ciclosporina e micofenolato de mofetila.

Também conforme o protocolo referido, e uma vez que o paciente apresenta-se com grave neutropenia e altíssimo risco de infecções fúngicas invasivas, deverá receber conjuntamente voriconazol em dose profilática (inicialmente 200mg de 12/12h por via oral, podendo ser ajustada a depender do nível sérico), e, na etapa do transplante de medula óssea, durante os 100 primeiros dias após o mesmo, deverá receber profilaxia contra citomegalovírus com letermovir conforme estudo pivotal publicado no New England Journal of Medicine, doi 10.1056/NEJMoa1706640).

O autor alega que o GDF SAÚDE-DF recusou a cobertura para diversos medicamentos sob a justificativa de que o paciente atingiu a quantidade máxima de solicitações.

Não obstante a afirmativa, os documentos ID 211067369 e 211067371 trazem informações de que a negativa se deu em razão de parecer técnico desfavorável, porque o venetoclax não está inserido na DUT de antineoplásicos e “sem o venetoclax, azacitidina não compreende a indicação de bula do medicamento”. É certo que no documento ID 211067371 consta a afirmativa “Motivo da negativa: O beneficiário atingiu a quantidade máxima de solicitações do item para o período”.

Contudo, não se sabe a qual procedimento especificamente se refere essa justificativa, visto se tratar de uma reprodução de tela.

Os demais itens envolvem os medicamentos prescritos, cuja recusa foi feita com motivação técnica, já mencionada acima.

Nesses termos, tem-se que não restou demonstrada satisfatoriamente a irregularidade da negativa de cobertura do GDF SAÚDE-DF, visto que a alegação do autor no sentido de que a negativa se deu por ter sido atingido o limite máximo de solicitações, não resta devidamente esclarecida.

Assim, impõe-se que se aguarde o curso do processo, para reunião de melhores informações sobre o caso.

Por outro lado, não há registro de que os demais procedimentos inseridos no pedido, que incluem realização de transplante, terapia anti-infecciosa e exame, foram efetivamente indeferidos pelo GDF SAÚDE-DF, e nem há pedido médico específico para sua realização.

Assim, tem-se como não demonstrada a probabilidade do direito alegado.

IV – Pelo exposto, INDEFERE-SE o pedido de tutela de urgência.

V – Não obstante a previsão do art. 334 do CPC, deixo de designar, por ora, a audiência de conciliação ou mediação, por entender que, diante da natureza da questão discutida nesta ação, não há possibilidade de sucesso na solução consensual do litígio, visto que o ente distrital não dispõe de poderes para transigir, além do que se trata de matéria de interesse público.

Em virtude disso, cumpre privilegiar a maior celeridade ao processo, já que a conciliação se mostra evidentemente inviável; além disso, não há qualquer prejuízo às partes.

Assim, CITE-SE a parte ré para apresentar contestação no prazo legal.

BRASÍLIA, DF, 17 de setembro de 2024 16:44:22.

ROQUE FABRICIO ANTONIO DE OLIVEIRA VIEL Juiz de Direito