TJDFT - 0735588-21.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador José Firmo Reis Soub Número do processo: 0735588-21.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) REPRESENTANTE LEGAL: L.

L.

R.

AGRAVANTE: M.

L.

P.

D.

L.

AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O RELATÓRIO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por M.L.P.L., representada por sua genitora L.L.R., contra a decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara da Fazenda Pública do DF que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada em face do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS, indeferiu a tutela de urgência que objetivava, desde logo, a cobertura pela requerida de terapia com metodologia ABA, com coordenação integrada, com carga de 20 (vinte) horas semanais, incluindo as especialidades psicologia individual, psicologia grupo, psicopedagogia, terapia ocupacional, fisioterapia, nutrição, fonoaudiologia e equoterapia para a autora.

Esclarece a agravante que ajuizou a presente ação com o intuito de compelir a ré a promover a autorização e custeio necessários ao seu tratamento multidisciplinar, tendo sido diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno do processamento sensorial, além de apresentar déficits persistentes na comunicação e na interação social em múltiplos contextos, bem como padrões restritos e repetitivos de comportamento, de interesses ou de atividades, necessitando de terapias precoce devido a neuroplasticidade cerebral com profissionais especializados e capacitados para lidar com pacientes infanto juvenis com transtorno do espectro do Autismo e com carga horária intensiva.

Destaca que há prescrição médica da neurologista para que a agravante seja imediatamente inserida em um programa de estimulação, não sendo possível fazer tal tratamento de forma fragmentada e desintegrada, em múltiplas clínicas, sob pena de insucesso terapêutico.

Pontua que a demora no início da terapia poderá acarretar severos déficits funcionais na paciente.

Afirma que o agravado não oferece a cobertura necessária nos moldes prescritos, o que equivale a negativa de cobertura, tendo obtido informação de que os procedimentos de psicopedagogia, programas específicos de estimulação, terapia ocupacional e equoterapia não possuem cobertura.

Entende que os fundamentos apresentados são relevantes e amparados em prova idônea consistente no laudo médico confeccionado por neuropediatra especialista que retrata a urgência do tratamento solicitado, configurando a necessária probabilidade do direito.

Ressalta que também colacionou aos autos documentos que evidenciam a negativa de cobertura por parte do agravado e que a falta dos tratamentos indicados poderá trazer consequências irreversíveis ao desenvolvimento físico e intelectual da agravante.

Tece considerações sobre a necessidade imediata do tratamento, asseverando que eventuais danos causados à parte agravada com o custeio do tratamento, no caso de improcedência, poderiam ser reparados.

Requer, in limine, a antecipação da tutela recursal para determinar que a parte requerida/agravada seja compelida a promover o quanto necessário para a cobertura, custeio e disponibilização dos tratamentos nos termos do relatório médico.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso para confirmar a decisão antecipatória, reformando-se a decisão impugnada.

Sem preparo, eis que a parte recorrente é beneficiária da gratuidade de justiça. É a síntese do necessário.

DECIDO.

FUNDAMENTAÇÃO No agravo de instrumento, consoante dicção trazida pelo Código de Processo Civil, o Relator poderá deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente a pretensão recursal, comunicando ao juízo a sua decisão.

A possibilidade de deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal está prevista no art. 1.019, I, do CPC, impondo-se observar os requisitos do art. 300 do CPC, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, o que, em um juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes, cumulativamente.

Eis o teor da decisão impugnada, na parte que interessa, verbis: (...) O INAS foi criado pela Lei Distrital 3831/2006, tendo por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE-DF).

O regulamento do GDF SAÚDE-DF foi realizado por meio do Decreto 27231/2006, que, a respeito da cobertura, dispõe o seguinte: (...) O STJ, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp n. 1.889.704/SP, ambos da 2ª Seção, Relator Min.

Luis Felipe Salomão, DJ 3/8/2022, firmou orientação no sentido de que o rol de procedimentos definido pela ANS é taxativo, admitindo-se a imposição de cobertura para tratamento não listado apenas em caráter excepcional, desde que atendidos determinados requisitos.

Extrai-se da emenda do EREsp 1.886.929/SP o seguinte trecho: (...) No caso em análise, cabe destacar que a relação mantida entre as partes envolve plano de assistência de saúde mantido em caráter de autogestão por entidade pública, não se submetendo o regime do CDC (Súmula 608/STJ).

O INAS é autarquia em regime especial criada pela Lei Distrital 3831/2006.

Tem por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE-DF).

Após o julgamento do precedente acima citado, foi editada a Lei 14454/2022, que introduziu os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei 9656/1998, com a seguinte redação: § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A referência básica para os planos de assistência à saúde atualmente consiste na Resolução Normativa 465/2021 da ANS.

Vale destacar que a Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS acrescentou o § 4º ao art. 6º da RN 465/2021, incluindo no rol de procedimentos obrigatórios algumas terapias para tratamento de portadores de TEA, bem como definindo que o atendimento deve ser oferecido com profissional apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

A respeito do quadro clínico da autora, o relatório médico ID 206038269 informa o seguinte: Trata-se de criança de 07 anos, cursando o segundo ano do ensino fundamental.

Está em acompanhamento neurológico regular.

Apresenta déficits persistentes na comunicação e na interação social em múltiplos contextos, bem como padrões restritos e repetitivos de comportamento, de interesses ou de atividades.

Paciente preenche os critérios do DSM-V (2013) da Associação Americana de Psiquiatria para Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Como M. foi recém-diagnosticada como portadora de TEA, necessita iniciar terapia multiprofissional imediatamente e em caráter de urgência.

A terapia deverá ocorrer em uma clínica multidisciplinar, com metodologia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) com coordenação integrada, permitindo discussão de caso e reavaliações periódicas.

Deverá ser submetida semanalmente a 20 (vinte) horas de terapia, dividida nas seguintes especialidades: - Psicologia individual (fragilidade emocional e baixo limiar de frustração) - Psicologia GRUPO (grupo de habilidades sociais) -PsicoPedagogia (dificuldade na concentração e disgrafia). -Terapia Ocupacional (treinar independência nas atividades da vida diária) -Fisioterapia (dificuldade na coordenação motora fina) -Nutrição (extrema seletividade alimentar) - Fonoaudiologia (textura alimentar e deglutição) -Equoterapia (dificuldade no equilíbrio) Não é possível fazer tal tratamento de forma fragmentada e desintegrada, em múltiplas clínicas, o que acarreta fatalmente insucesso terapêutico.

Enfatizamos que a demora no início da terapia, poderá acarretar severos déficits funcionais na paciente.

A autora alega que o INAS/DF negou cobertura para terapia ocupacional, psicopedagogia e equoterapia.

Além disso, relata que as clínicas conveniadas não disponibilizam o tratamento prescrito.

Não obstante o alegado, a documentação apresentada não traz negativa expressa do INAS/DF a respeito da solicitação.

Observa-se que inclusive foi feita reclamação na ouvidoria do órgão, mas o processo administrativo instaurado para avaliação não foi trazido aos autos.

Diante disso, mostra-se prematura a medida, sendo impositivo aguardar a reunião de melhores elementos no curso do processo para análise da questão.

Em vista do exposto, tem-se como não demonstrada a probabilidade do direito alegado, o que impõe a rejeição do pedido.

IV – Pelo exposto, INDEFERE-SE o pedido de tutela de urgência.

Destaco que, neste momento processual, a análise fica restrita à verificação do cumprimento dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada, isto é, à averiguação da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, como salientado acima.

Feitas essas considerações, apesar das sensíveis razões apresentadas pela agravante, nesse juízo de cognição sumária, entendo que a análise promovida pelo Juízo se afigura adequada e prudente.

Explico.

Na origem, a parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), deduziu pedido voltado a obrigar a parte requerida a autorizar e custear as despesas com tratamento indicado pelo médico responsável, consistente no tratamento multidisciplinar, com metodologia ABA, nas especialidades: psicologia individual, psicologia grupo, psicopedagogia, terapia ocupacional, fisioterapia, nutrição, fonoaudiologia e equoterapia.

Não obstante seja possível constatar, nessa análise não exauriente, própria do momento, a probabilidade do direito vindicado, fundamentada no § 4º, do art. 6º, da Resolução nº 421/2021, citado expressamente na decisão agravada, o perigo de dano ou mesmo o risco ao resultado útil do processo capaz de dispensar o contraditório, não se faz presente.

Sem olvidar a importância do início breve das terapias especializadas, em face das considerações expostas pelo neurologista que acompanha a agravante, o caso versado nos autos não trata de procedimento ou intervenção de urgência a exigir prontidão e imediato atendimento de tal modo que não se possa aguardar o processamento da ação, ou mesmo do recurso e sua decisão final, ainda mais diante da necessidade de esclarecimentos a respeito da negativa de cobertura da requerida. É importante destacar que não se está indeferindo definitivamente a tutela pretendida, mas postergando a análise do pedido para depois da necessária instrução do feito, com a oitiva da parte contrária, momento em que se terá elementos suficientes para o exame aprofundado da matéria.

Complemento, por oportuno, que há divergência jurisprudencial sobre a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de algumas das terapias recomendadas à agravante, evidenciando, uma vez mais, que a matéria demanda a obtenção de outras provas, inviabilizando, por ora, a concessão da tutela de urgência.

DISPOSITIVO Com essas considerações, INDEFIRO a antecipação da tutela recursal.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (art. 1.019, II, do CPC).

Comunique-se ao Juízo de 1ª instância.

Após, à Procuradoria de Justiça para manifestação.

Publique-se.

Desembargador José Firmo Reis Soub Relator