TJDFT - 0705911-28.2024.8.07.0005

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVPLA Vara Cível de Planaltina Número dos autos: 0705911-28.2024.8.07.0005 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: B.

M.

S.

D.

S.

REQUERIDO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA SENTENÇA RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por B.

M.

S.

D.

S., representado por sua genitora Bianka Evelyn Martins Soares, em face de Quallity Pro Saúde Plano de Assistência Médica Ltda.

Narra o autor que é beneficiário de plano de saúde ofertado pela ré.

No dia 23/04/2024, foi levado às pressas ao pronto socorro do Hospital Brasília, ocasião em que, após realização de alguns exames, a médica que o atendeu solicitou internação em caráter de urgência, diante do risco de morte.

A operadora do plano de saúde, contudo, negou a cobertura da internação, sob o argumento de falta de carência.

Ajuizou, então, a presente ação, formulando pedido de tutela de urgência para que a ré autorizasse a cobertura da internação, por se tratar de situação emergencial.

Requer, ao final, a procedência com a confirmação da tutela antecipada, e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

A decisão de ID 194518165 concedeu a tutela de urgência pleiteada, para determinar à ré autorizar e custear imediatamente a internação em leito, inclusive de UTI, que atenda às necessidades da parte autora, bem como todos os exames e procedimentos médicos e cirúrgicos até a sua plena recuperação, sob pena de multa equivalente ao dobro da internação e tratamentos necessários.

A requerida apresentou contestação (ID 197422973).

Preliminarmente, impugnou o valor atribuído à causa, argumentando que o tratamento hospitalar do autor custa R$ 1.755,62, quantia que, somada ao montante pleiteado a título de danos morais, totaliza R$ 16.755,62.

No mérito, alegou que a cobertura não é devida porque se refere a doença/condição pré-existente que a parte autora omitiu de má-fé no momento da contratação do plano de saúde.

Aponta que a adesão se deu no dia 11/03/2024, ocasião em que foi declarada apenas a existência de bronquiolite, omitindo-se o histórico de crises asmáticas do requerente e o uso de medicamento para asma, que foram relatados quando do atendimento em discussão nos autos.

No mais, defendeu que foi legítima a recusa da cobertura solicitada, pois ainda não havia sido preenchido o prazo de carência para internação, de 180 meses.

Por fim, insurgiu-se contra a configuração de danos morais indenizáveis.

Réplica do autor ao ID 200113984.

O Ministério Público apresentou parecer (ID 206685132) oficiando pela procedência dos pedidos formulados na inicial.

Os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório.

Decido.

FUNDAMENTAÇÃO Primeiramente, quanto à preliminar de incorreção do valor da causa, observa-se que a autora justificou a atribuição do valor de R$ 15.000,00 para a obrigação de fazer com base em estimativa do custo das despesas hospitalares, o que, somando-se aos outros R$ 15.000,00 pleiteados a título de indenização por danos morais, resultou em R$ 30.000,00.

Desse modo, a própria parte autora deixou claro que se tratava de mera estimativa, por não ter como saber o custo efetivo do tratamento.

Considerando que a parte ré, ao contestar a ação, trouxe documento comprobatório do valor para custear a internação (R$ 1.755,62, ID 197422994), possível a retificação almejada.

Assim, acolho a preliminar e corrijo o valor da causa para R$ 16.755,62, com fulcro no art. 292, § 3º, do CPC.

Feito isso, não havendo outras questões preliminares ou pendentes a serem dirimidas, passo à análise do mérito, promovendo o julgamento antecipado, na forma do art. 355, I, do CPC, pois não há necessidde de dilação probatória.

A relação jurídica estabelecida entre a operadora de plano de saúde e a contratante submete-se tanto às disposições da legislação de saúde, especialmente à Lei n. 9.656/1998, como às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, a teor do que dispõe a Súmula 608 do STJ.

Dessa forma, a demanda deve ser apreciada sob o prisma consumerista.

A controvérsia reside em aferir a regularidade ou não da recusa da requerida em autorizar a cobertura da internação hospitalar do autor.

O plano contratado pelo requerente possuia prazo de carência de 180 meses para internação, o qual não havia sido alcançado.

Ocorre que, em se tratando de casos de urgência ou emergência, é obrigatória a cobertura independentemente do período de carência, admitindo-se a exigência apenas do prazo de 24 horas contado da contratação, o qual já havia sido preenchido, já que a admissão se deu em 25/03/2024 (ID 194450112, pg. 4) e a internação solicitada em 24/04/2024 (ID 194450112, pg. 5).

Nesse sentido: “Lei n. 9.656/98, art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Súmula 597 do STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação".

No caso em tela, o quadro do autor era de emergência, havendo risco de vida caso não fosse internado, o que enseja a necessidade de cobertura pelo plano de saúde mesmo sem observância do prazo de carência.

Com efeito, conforme se vê do documento acostado ao ID 194450112, pg. 5, a médica que atendeu o autor solicitou com urgência internação hospitalar devido ao risco de insuficiência respiratória aguda por ausência de suporte de oxigênio, indicando que não havia condições de seguir o tratamento em casa.

Assim, há enquadramento no conceito de emergência fornecido pelo dispositivo acima transcrito, de modo que o argumento de falta de carência para a recusa da cobertura não é legítimo.

Esclarecido que o caso era de emergência, resta analisar a outra tese da parte requerida, de que a cobertura não é devida porque se refere a doença/condição pré-existente que foi omitida no momento da contratação.

Para a recusa da cobertura por doença pré-existente, é necessário que tenham sido exigidos exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do usuário.

O raciocínio da Súmula 609 do STJ nesse sentido, que se refere à cobertura securitária, é aplicável ao caso, que versa sobre cobertura de plano de saúde.

Partindo-se dessas diretrizes, a requerida não comprovou que tenha exigido previamente à adesão do usuário ao plano de saúde exames médicos.

Quanto à segunda hipótese, não restou evidenciada má-fé da parte autora.

Como se vê do documento de adesão ao plano de saúde, apresentado pela própria ré, foi informado no momento da contratação o quadro de bronquiolite do autor, que afeta, justamente, as vias respiratórias.

Foi assinalado “sim” para o campo “informe se é portador ou se já sofreu de: doenças crônicas do aparelho respiratório e/ou doenças do ouvido, do nariz e da garganta (como asma, bronquite, enfisema, pneumonia de repetição, sinusite e desvio de septo nasal, entre outras)” (ID 197424253, pg. 4), bem como “sim” para o questionamento a respeito de internação anterior (ID 197424253, pg. 5).

No campo para especificações, então, foi indicada a bronquiolite.

Assim, não se pode concluir que a parte autora tinha deliberada intenção de esconder o quadro que a acomete, apenas porque não indicou expressamente que já havia sofrido de crises asmáticas e feito uso dos medicamentos seretide e montelucaste.

Em relato à médica que atendeu o autor, foi informado que ele usou tais remédios por seis meses, mas havia parado de usar há um ano (ID 194450112, pg. 5).

Pelo exposto, conclui-se que a recusa da cobertura pela operadora do plano de saúde foi indevida, pois a internação era para tratamento de caso de emergência, impondo-se a confirmação da tutela de urgência.

Passo agora a analisar a pretensão de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

O dano moral, cuja proteção goza de previsão constitucional (art. 5º, incisos V e X, da CF/88), decorre de uma lesão aos direitos de personalidade, compreendidos como os atributos que emanam da dignidade da pessoa humana, não se configurando diante de meros transtornos ou aborrecimentos que qualquer pessoa enfrenta cotidianamente.

No caso em exame, restou configurada a ocorrência de dano extrapatrimonial decorrente da indevida recusa da cobertura pela operadora do plano de saúde, que constitui falha na prestação dos seus serviços.

Isso porque o autor estava passando por uma crise respiratória aguda, correndo o risco de insuficiência respiratória por ausência de suporte de oxigênio, sem possibilidade de tratamento em casa, mas teve a autorização do plano de saúde para a internação emergencial indeferida.

Isso fez com que o autor tivesse que recorrer ao Judiciário, tendo aguardado o tratamento necessário para garantir seu direito à saúde até a prolação de decisão que concedeu a antecipação de tutela, quando então a ré, cumprindo a ordem judicial, autorizou a cobertura. É evidente que tal conduta violou os direitos da personalidade do paciente, que corria risco de vida e teve postergada a autorização do tratamento necessário para cessá-lo, mesmo constando expressamente da prescrição médica a solicitação de internação “com urgência” por risco de insuficiência respiratória.

Cumpre destacar que, por se tratar de uma emergência, o autor tinha a legítima expectativa de receber o atendimento imprescindível para o tratamento do seu quadro, o que foi frustrado pela ré sem embasamento válido.

De tal modo, embora a inadimplência contratual, como regra, não enseje reparação por dano moral, como no caso em exame houve recusa indevida de cobertura de tratamento de emergência, necessário para garantia da própria vida do paciente, constata-se que houve ofensa aos direitos da personalidade, apta a configurar dano extrapatrimonial passível de indenização.

Cumpre destacar que a indenização também tem função pedagógica, destinando-se a inibir que o causador do dano aja da mesma forma e cometa outros atos ilícitos.

Uma vez constatada a ocorrência de dano extrapatrimonial, resta quantificá-lo.

Devem ser observados os parâmetros previstos pelos arts. 944 e 945 do Código Civil, assim como critérios pautados nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a fim de que o valor indenizatório não proporcione enriquecimento sem causa à vítima e tampouco cause abalo na situação financeira econômica do ofensor, mas seja apto a reparar os danos experimentados e desestimular futuras condutas semelhantes.

Ademais, o STJ adota um método bifásico para a quantificação do dano moral, segundo o qual primeiramente é definido um valor básico para a reparação, de acordo com o interesse jurídico lesado e um grupo de precedentes de casos semelhantes.

Depois, verificam-se as circunstâncias do caso concreto, suas peculiaridades, para fixar em definitivo a quantia indenizatória. À vista dessas considerações, analisando precedentes deste E.

Tribunal e levando em conta as particularidades do caso, reputo adequada a fixação da verba indenizatória no valor de R$ 5.000,00.

A propósito: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA.

CDC.

CARÊNCIA CONTRATUAL.

INTERNAÇÃO. 180 DIAS.

EMERGÊNCIA CARACTERIZADA.

LIMITAÇÃO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS.

ABUSIVIDADE.

RECUSA DE COBERTURA.

DANO MORAL.

CONFIGURADO. (...) Segundo a Súmula 597 do STJ, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". 4.

Do mesmo modo, a cláusula contratual que restringe a cobertura das despesas hospitalares apenas às primeiras 12 horas de atendimento afigura-se abusiva, uma vez que estabelece obrigação incompatível com a boa-fé objetiva, submetendo o consumidor a desvantagem manifestamente exagerada, razão pela qual é nula de pleno direito (Acórdão 1430085, 07280378920218070001, Relatora: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, Quarta Turma Cível, data de julgamento: 9/6/2022, publicado no DJE: 24/6/2022). 5.

A recusa de cobertura do custeio de internação prescrita para o paciente, sem fundamento legal ou contratual válido, caracteriza falha na prestação do serviço, e gera aflição e angústia na alma, frustrando a expectativa legítima do consumidor de ver-se amparado em momento de fragilidade de sua saúde, além de grande temor de agravamento do quadro, o que configura o dano moral. 6.

Para a fixação do dano moral, devem ser consideradas as circunstâncias do fato, o dano e sua extensão, a condição econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa, observando-se, ainda, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Assim, o valor fixado na sentença afigura-se elevado, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00. 7.

Recurso conhecido e provido (Acórdão 1902566, 07400678220238070003, Relator(a): VERAANDRIGHI, Relator(a) Designado(a):SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO 6ª Turma Cível, data de julgamento: 31/7/2024, publicado no PJe: 30/8/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada).

DISPOSITIVO Por todo o exposto, resolvendo o mérito na forma do art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte autora para: a) confirmar a tutela de urgência concedida, determinando que a requerida autorize e custeie a internação e tratamento do autor decorrentes do atendimento no pronto socorro do Hospital Brasília realizado no dia 23/04/2024, com todos os procedimentos, insumos, medicamentos e materiais necessários; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente a partir da sentença (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora desde o evento danoso (Súmula 54 do STJ).

A correção monetária será apurada pelo índice IPCA (art. 389, parágrafo único, do Código Civil) e os juros moratórios pela taxa legal, correspondente à taxa SELIC, descontado o índice utilizado para a atualização monetária (IPCA), nos termos do art. 406 do Código Civil.

Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação (art. 85, § 2º, CPC).

Ressalta-se que o não acolhimento do valor pleiteado pelo autor a título de danos morais não enseja sua sucumbência, conforme Súmula 326 do STJ.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

Oportunamente, após o trânsito em julgado e não havendo requerimentos, arquivem-se os autos.

Planaltina/DF, 06 de setembro de 2024.

CAMILA THOMAS Juíza de Direito Substituta Assinado eletronicamente