TJDFT - 0734244-05.2024.8.07.0000

NÚMERO DO PROCESSO: 0734244-05.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: A.

T.

D.

M.

REPRESENTANTE LEGAL: TELVIO MARTINS DE MELLO DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Geap Autogestão em Saúde contra decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais n. 0731698-71.2024.8.07.0001 na qual o Juízo de Primeiro Grau deferiu parcialmente o requerimento de tutela provisória para determinar-lhe a autorização e o fornecimento mensal de insulina degludeca tresiba, insulina asparte fiasp e agulha para caneta de insulina ao agravado, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) (id 206068300 dos autos originários).

Alega que a insulina trata-se de medicamento de uso domiciliar autoadministrado pelo próprio paciente, por um familiar ou cuidador.

Explica que a insulina degludeca e a insulina asparte não fazem parte do rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Menciona o art. 4º da Lei n. 9.961/2000.

Sustenta que segue as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) rigorosamente.

Acrescenta que não está obrigada a custear medicamentos específicos ou experimentais, bem como os medicamentos que não constam do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Argumenta que os medicamentos ministrados durante o período de internação hospitalar possuem cobertura obrigatória nos termos do art. 12, inc.

II, alínea d, da Lei n. 9.656/1998, o que não é o caso dos autos.

Destaca que os medicamentos requeridos não se tratam de quimioterápicos.

Explica que esse é a única exceção prevista na lei.

Ressalta que o contrato firmado pelas partes possui cláusula expressa no sentido de que somente os procedimentos que constam no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são cobertos por ela.

Afirma que os medicamentos para tratamento domiciliar são cobertos somente se forem antineoplásicos orais ou constem em contrato ou aditivo contratual acordado entre as partes.

Alega que o Sensor FreeStyle Libre está excluído do contrato e da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Acrescenta que inexiste cobertura para órtese craniana não ligada a ato cirúrgico no contrato firmado entre as partes.

Esclarece que essa órtese não é de cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde porquanto não está prevista no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e está excluída expressamente pelo art. 10, inc.

VII, da Lei n. 9.656/1998.

Defende que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo.

Sustenta que a Lei n. 14.454/2022 não afeta a presente discussão porque diz respeito a tratamentos fora do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Esclarece que não afeta tratamentos vedados pela lei.

Argumenta que o pedido médico do agravado não relata minuciosamente a sua situação de saúde, de modo que é insuficiente para comprovar a necessidade médica efetiva para o equipamento, medicamentos e insumos requeridos.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

Pede o provimento do recurso e a reforma da decisão agravada.

O preparo foi recolhido (id 63014857 e 63014858).

A agravante foi intimada para manifestar-se sobre eventual não conhecimento parcial do agravo de instrumento.

A agravante pediu a desistência quanto aos pedidos de reforma da decisão agravada em relação ao fornecimento de órtese não cirúrgica e do aparelho sensor FreeStyle Libre (id 63282270). É o breve relatório.

Decido.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil).

O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, caso seja esta de conteúdo negativo, conceder a medida requerida como mérito do recurso, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação da imediata produção de seus efeitos e a probabilidade de provimento recursal ficar demonstrada (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil).

Há, portanto, dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora.

A análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e o julgamento do presente recurso demonstra que os supramencionados requisitos estão ausentes.

A controvérsia recursal consiste em analisar o acerto da decisão agravada que deferiu parcialmente o requerimento de tutela provisória para determinar à agravante a autorização e o fornecimento mensal de insulina degludeca tresiba, insulina asparte fiasp e agulha para caneta de insulina, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) O deferimento de um requerimento liminar está condicionado à demonstração de que os fundamentos de direito material são verossímeis a ponto de autorizar que a probabilidade do direito seja vislumbrada em uma avaliação superficial da questão meritória, sem o devido contraditório.

O agravado é beneficiário do plano de saúde operado pela agravante e possui diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 (id 206026425 dos autos originários).

A médica assistente elaborou relatório com a recomendação dos tratamentos requeridos pelo agravado (id 206026425 dos autos originários): Criança de 11 anos em acompanhamento endocrinológico com diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 desde Janeiro de 2017, em acompanhamento regular.

Está em terapia com múltiplas doses de insulina basal (Degludeca) e ultra-rápida (Asparte) e monitorização contínua da glicemia capilar (sensor libre e monitorização da glicemia capilar).

Dose atual de Insulina de 1 UI/kg/dia dividida na proporção de 50/50% basal/ bolus.

Seus pais fazem a contagem de carboidratos conforme orientação médica, sabem o significado da relação carboidrato / insulina, do fator de sensibilidade, sabem as metas, a prescrição, sabem identificar e corrigir quadros de hipo e hiperglicemia.

O paciente necessita fornecimento de todos os insumos necessários aos seus cuidados diários para manutenção da sua vida e saúde (insulinas, glicosímetro e fitas para medida da glicemia capilar, agulhas para caneta de insulina, lancetas etc).

Criança no momento com quadro clinico estável, devendo manter a terapia supracitada, dieta adequada e consultas a cada 3 meses para acompanhamento medico.

O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir a assistência à saúde sem limite financeiro pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, que visa à assistência médica, hospitalar e odontológica a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador por conta e ordem do consumidor (art. 1º, inc.

I, da Lei n. 9.656/1996).

Deve-se levar em consideração a importância social e econômica, bem como o interesse útil do segurado, que consiste na promoção e preservação da vida e saúde deste, nos contratos de planos de saúde, assistência e seguro saúde.

O objeto da prestação desses serviços está ligado diretamente aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.

A Constituição Federal consagra o direito à saúde em diversos dispositivos.

O art. 196 anuncia que a saúde é direito de todos e dever do Estado, a ser garantido mediante políticas sociais e econômicas com vistas à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações de serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

O art. 35-F da Lei n. 9.656/1998 dispõe que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente.

O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, que elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, e a Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde, possuem natureza meramente exemplificativa.

Não se ignora o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consignado no recente julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, sob a Relatoria do Ministro Og Fernandes, que estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).[1] Ocorre que a Lei n. 14.454/2022, publicada em 21.9.2022 e em vigor desde então, alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde.

O art. 10, § 12, da Lei n. 9.656/1998 passou a dispor que o rol mencionado constitui tão somente referência básica para os planos privados contratados.

A operadora de plano de saúde, portanto, pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário.

Não pode limitar a liberdade que tem o médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.

A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente.

Cabe à seguradora tão somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, com observância às limitações impostas pela segmentação contratada.

O médico assistente do agravado prescreveu insulina Tresiba e insula Fiasp para o seu tratamento (id 206026428 dos autos originários).

O relatório médico juntado nos autos consigna a necessidade de manutenção do tratamento para a estabilidade do quadro clínico do agravado (id 206026425 dos autos originários).

O requisito do perigo de dano é evidente porquanto o agravado necessita da continuação do tratamento, em razão do risco de regressão de seu quadro clínico.

Destaco a inexistência de irreversibilidade da medida, uma vez que a agravante terá meios de obter a satisfação do seu crédito caso seja vencedora da demanda.

A probabilidade do direito do agravado está demonstrada, o que afasta a probabilidade de provimento recursal da agravante.

Concluo que os argumentos da agravante não ensejam a reforma da decisão agravada pretendida neste juízo de cognição não exauriente.

Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento.

Recebo-o apenas no efeito devolutivo.

Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações.

Ao agravada para apresentar resposta ao recurso caso queira.

Após, à Procuradoria de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios para manifestação.

Intimem-se.

Brasília, data registrada em assinatura eletrônica.

Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8.6.2022, Diário da Justiça Eletrônico de 3.8.2022.