24/10/2024 18:09

Arquivado Definitivamente
24/10/2024 17:32

Expedição de Certidão.
24/10/2024 17:30

Juntada de Certidão
24/10/2024 02:15

Decorrido prazo de #Oculto# em 23/10/2024 23:59.
02/10/2024 02:18

Publicado Ato Ordinatório em 02/10/2024.
02/10/2024 02:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/10/2024
01/10/2024 00:00

Intimação

Número do processo: 0721908-66.2024.8.07.0000 ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao art. 1º, inc.

II, da Portaria nº 2 da Presidência da Primeira Turma Cível, de 11 de abril de 2016, disponibilizada no DJ-e no dia 12 de abril de 2016, intimo a parte sucumbente para o recolhimento das custas processuais finais do recurso, conforme disposto no acórdão.

Brasília/DF, 30 de setembro de 2024.

Juliane Balzani Rabelo Inserti Diretora da 1ª Turma Cível
30/09/2024 13:24

Recebidos os autos
30/09/2024 13:24

Juntada de ato ordinatório
30/09/2024 13:17

Recebidos os autos
30/09/2024 13:17

Remetidos os autos da Contadoria ao Gabinete do Des. Teófilo Caetano.
26/09/2024 09:31

Remetidos os Autos (em diligência) para Contadoria
26/09/2024 09:31

Transitado em Julgado em 25/09/2024
26/09/2024 02:15

Decorrido prazo de CELIA MARIA FERREIRA LIMA em 25/09/2024 23:59.
10/09/2024 02:16

Decorrido prazo de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em 09/09/2024 23:59.
04/09/2024 02:16

Publicado Ementa em 04/09/2024.
03/09/2024 02:20

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/09/2024
03/09/2024 00:00

Intimação

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO COMINATÓRIA.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

OPERADORA.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

FINALIDADE LUCRATIVA.

CONCORRÊNCIA NO MERCADO.

INEXISTÊNCIA.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

INOCORRÊNCIA.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICABILIDADE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

SEGURADA ACOMETIDA DE ASMA GRAVE ALÉRGICA.

TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

MEDICAMENTO TEZPIRE (TEZEPELUMAB).

PLANO.

COBERTURA LIMITADA.

EXCLUSÃO.

FÁRMACO NÃO COMPREENDIDO NAQUELES DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO.

EXCLUSÃO DA COBERTURA.

NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO.

COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA.

ROL ESTABELECIDO PELO ÓRGÃO SETORIAL (RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/ANS/2021).

INTERVENÇÃO.

COBERTURA.

NEGAÇÃO PELA OPERADORA.

LEGALIDADE.

PLANO DE SAÚDE.

PREVISÃO CONTRATUAL.

NEGÓCIO JURÍDICO.

COMUTATIVIDADE.

BILATERALIDADE.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO.

PRESERVAÇÃO.

TAXATIVIDADE DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS EDITADO PELA ANS (REsp 1.733.013/PR; EREsp 1.886.929 e 1.889.704).

EXCEÇÕES AUSENTES.

RECUSA LEGÍTIMA.

FORNECIMENTO.

CUSTEIO.

IMPOSIÇÃO À OPERADORA.

IMPOSSIBILIDADE.

DIREITO.

PROBABILIDADE.

AUSÊNCIA.

TUTELA PROVISÓRIA.

INDEFERIMENTO.

DECISÃO REFORMADA.

AGRAVO INTERNO.

PEÇA RECURSAL.

INÉPCIA.

AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA.

INOVAÇÃO.

INEXISTÊNCIA.

ARGUIÇÃO REJEITADA.

AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1.

Havendo simetria entre as razões recursais e o decidido, estando a argumentação desenvolvida destinada a ensejar resolução diversa da empreendida, ficando patenteado que os argumentos desenvolvidos dialogam com o resolvido, se conformando e guardando congruência, o agravo interno ressoa devidamente aparelhado via de argumentação apta a infirmar o que restara assentado na decisão monocrática como expressão da correta materialização do direito, tornando inviável que seja afirmada a inépcia da peça recursal sob o prisma de que não observara o princípio da congruência, que é mero corolário do princípio dispositivo (CPC, art. 1016, II e III). 2.

A tutela provisória de urgência de natureza antecipatória tem como pressupostos genéricos a ponderação da subsistência de prova inequívoca e a verossimilhança da argumentação alinhada de forma a ser aferido que são aptas a forrar e revestir de certeza o direito material invocado, e, outrossim, a subsistência de risco de advir à parte postulante dano irreparável ou de difícil reparação ou risco ao resultado útil do processo (NCPC, art. 300). 3.

A entidade que opera plano de saúde sob a forma deautogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2º e 3º). 4.

Estando o tratamento medicamentoso adstrito à utilização de fármaco a ser ministrado em ambiente domiciliar, sua cobertura não é de natureza obrigatória, ainda que o plano alcance cobertura de atendimento ambulatorial, consoante expressamente ressalva o legislador especial (Lei nº 9.656/94, art. 12, I), sendo a ressalva coadjuvada pela regulação editada pelo órgão setorial, e, seguindo nessa mesma linha o contrato celebrado, não subsiste lastro material apto a legitimar a cominação da operadora de custear o tratamento prescrito, conquanto preceituado pelo médico assistente como mais indicado à participante do plano de saúde, em não havendo previsão de cobertura contratual nem imposição normativa. 5.

Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou medicamentos prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resoluções Normativas 338/ANS/2013, 428/ANS/2017 e 465/ANS/2021), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 6.

A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, havendo previsão de requisitos a serem preenchidos nos termos da regulação editada pelo órgão setorial (Resolução Normativa 465/2021 - ANS) e pelo contratado, a negativa advinda da operadora quanto à cobertura de procedimento fora dos enquadramentos normativos e contratuais transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, deixando carente de lastro pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel.

Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO). 7. À Agência Nacional de Saúde - ANS, órgão regulador do setor, é franqueado legalmente poder normativo para complementar as disposições originárias da Lei dos Planos de Saúde, notadamente no que se refere às coberturas a serem fomentadas pelos planos de saúde privados segundo cada segmentação de contrato, daí porque os atos regulamentares que edita se revestem de caráter vinculante até mesmo para o Poder Judiciário se não conflitam com o legalmente positivado, não podendo a normatização proveniente do órgão ser ignorada e o rol de coberturas obrigatório que estabelece ser tratado como meramente exemplificativo, delegando-se à apreciação subjetiva de cada operador do direito poder para dizer o que estaria ou não acobertado sem ponderação do contratado e do editado pelo órgão, tudo como forma de assegurar o funcionamento do sistema privado de planos de saúde (Lei nº 9.656/98, arts. 1º, §º, 8º, 9º, 10, §§1º e 4º, etc). 8.

Não se afigura consoante o sistema que as regras editadas pelo órgão setorial - ANS – por franquia legal sejam reputadas cogentes quando dizem respeito a estabelecer as coberturas mínimas de acordo com a segmentação de cada plano de saúde e em consideração das exceções autorizadas pelo próprio legislador, e sejam reputadas exemplificativas quando dizem respeito ao detalhamento das exceções autorizadas, e não criadas via de atos infralegais, implicando em mitigação do poder normativo que lhe fora assegurado de justamente assegurar o funcionamento do setor. 9.

A Corte Superior de Justiça, em sede de julgamentos paradigmáticos, fixara que o rol de coberturas mínimas editado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é, em regra, taxativo, contemplando exceções que, casuisticamente, podem levar à desconsideração da taxatividade e da ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento demandado, e, assim, não se enquadrando a situação concreta nas exceções, pois não evidenciado que o tratamento prescrito é o único apropriado e eficaz para cura da enfermidade que aflige o beneficiário do plano de saúde nem que os demais oferecidos ordinariamente e cobertos são ineficazes, inviável que sejam desconsideradas a taxatividade das coberturas pontuadas pelo órgão setorial e as coberturas contratadas (STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704). 10.

A Lei dos Planos de Saúde - Lei nº 9.656/98 -, com a nova redação conferida pela Lei nº 14.454/2022 aos §§ 12 e 13 do art. 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: (i) existência de comprovação científica de sua eficácia; (ii) ou existência de recomendações da Conitec; (iii) ou existência de recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 11.

A inovação inserida na Lei dos Planos de Saúde corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado, como exceção é regra geral, segundo a realização duma das condições pontuadas, as quais não são cumulativas, devendo a exegese dessa preceituação ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista terapêutica farmacológica disponível entre os fármacos dispensados obrigatoriamente, tornando inviável que, defronte exclusão de cobertura autorizada pelo legislador e contratualmente ajustada – cobertura farmacológica em ambiente domiciliar de enfermidade não neoplásica -, seja assegurada em desconformidade com o contrato e com a própria lei de regência (Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12, I, “c”, e II, “g”). 12.

Ausente a plausibilidade do direito invocado pela consumidora, pois não demonstrada a ausência da negativa de custeio de tratamento em conformidade com as coberturas convencionadas ou de cobertura obrigatória, não se divisam os pressupostos necessários para que à fornecedora de serviços seja cominada obrigação de custear o tratamento postulado pela beneficiária do plano de saúde em ambiente provisório. 13.

Agravo de instrumento conhecido e provido.

Agravo interno prejudicado.

Preliminar rejeitada.

Unânime.
31/08/2024 07:14

Expedição de Outros documentos.
29/08/2024 16:47

Conhecido o recurso de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE - CNPJ: 03.***.***/0001-82 (AGRAVANTE) e provido
29/08/2024 15:44

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
08/08/2024 16:23

Expedição de Outros documentos.
08/08/2024 16:23

Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
31/07/2024 18:43

Recebidos os autos
23/07/2024 15:19

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) TEOFILO RODRIGUES CAETANO NETO
22/07/2024 18:37

Juntada de Petição de contrarrazões
08/07/2024 12:54

Expedição de Outros documentos.
08/07/2024 12:49

Juntada de ato ordinatório
05/07/2024 18:45

Juntada de Petição de contrarrazões
05/07/2024 18:43

Juntada de Petição de agravo interno
14/06/2024 02:19

Publicado Intimação em 14/06/2024.
14/06/2024 02:19

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/06/2024
12/06/2024 13:49

Expedição de Outros documentos.
11/06/2024 19:14

Recebidos os autos
11/06/2024 19:14

Concedida a Antecipação de tutela
29/05/2024 18:23

Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) TEOFILO RODRIGUES CAETANO NETO
29/05/2024 18:10

Recebidos os autos
29/05/2024 18:10

Remetidos os Autos (outros motivos) da Distribuição ao 1ª Turma Cível
28/05/2024 14:38

Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
28/05/2024 14:38

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
28/05/2024

Ultima Atualização
01/10/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Ato Ordinatório • Arquivo

Acórdão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Decisão • Arquivo

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