TJDFT - 0736414-44.2024.8.07.0001

Número do processo: 0736414-44.2024.8.07.0001 Classe judicial: RECURSO ESPECIAL (213) CERTIDÃO (PORTARIA GPR 1147 DE 03 DE MAIO DE 2024) Fica(m) intimado(s) o(s) recorrido(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) interposto(s), no prazo legal.

Brasília/DF, 5 de agosto de 2025 FELIPE DOS REIS DE SOUSA Coordenador de Recursos Constitucionais - COREC

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 16VARCVBSB 16ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0736414-44.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: MIRIAM DE JESUS MADEIRA BASTO REQUERIDO: HOME - HOSPITAL ORTOPEDICO E MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA., MONDIAL SERVICOS LTDA.

SENTENÇA I – RELATÓRIO MIRIAM DE JESUS MADEIRA BASTO ajuizou ação declaratória de inexistência de dívida c/c indenização por danos morais em desfavor de HOME - HOSPITAL ORTOPEDICO E MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA e MONDIAL SERVICOS LTDA, partes devidamente qualificadas nos autos.

Narra a parte autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde requerido e que, em 26/06/2024, foi ao hospital queixando-se de fraqueza, dor com perda de estado geral e anorexia dias após ter realizado retirada de implante mamário e mamoplastia e em razão da sua piora clínica, a autora precisou de nova intervenção cirúrgica de urgência em razão do risco de Sepse, recebendo medicação intravenosa.

Todavia, o plano de saúde requerido negou a internação alegando que existia carência contratual.

Esclarece que a sepse é uma emergência médica e deve ser tratada com prioridade por ser resposta grave e generalizada do corpo a uma infecção ou bacteremia juntamente com o mau funcionamento de um sistema do organismo, sendo mortal se não reconhecida e tratada precocemente.

A parte requerente argumenta que como a solicitação era de urgência/emergência em razão do seu quadro de saúde, o plano de saúde réu deveria ter autorizado e arcado com os custos da internação e procedimentos.

Sustenta que o hospital em que foi atendida passou a realizar insistentes cobranças, cientificando-a que o plano de saúde não autorizou o custeio do procedimento, gerando conta hospitalar no valor de R$54.632, 24.

Pelas razões expostas, formulou os seguintes pedidos: “a) a citação do réu, na pessoa de seu representante legal, para, querendo responder a presente demanda; b) concessão da tutela provisória de urgência requerida, com a condenação do pri-meiro réu a sustar qualquer ação de cobrança concernente ao objeto dos autos, se abstendo de incluir o nome da parte Autor nos cadastros de inadimplentes, em 48 horas, sob pena de multa diária em valor a ser arbitrado pelo Juízo; c) julgar ao final a presente ação totalmente procedente para declaração de inexistên-cia de dívida da Autora com o primeiro réu, no valor de R$ 54.632,24 (cinquenta e quatro mil seiscentos e trinta e dois reais e vinte e quatro centavos) referente ao procedimento cirúrgico realizado nas dependências do nosocômio, após necessi-dade em urgência e emergência relatada pelo médico assistente; d) julgar ao final a presente ação totalmente procedente para condenar a segunda ré, definitivamente, a custear, integralmente, as despesas médico-hospitalares decor-rentes do ato cirúrgico objeto dos autos, bem como a arcar com qualquer outra despesa adicional junto ao hospital ou equipe médica; e) condenar ambos os réus solidariamente a pagar ao Autor, a título de reparação por danos morais, em virtude da situação constrangedora e vexatória relatada na pre-sente, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais); f) a condenação do réu em custas judiciais e honorários advocatícios. g) a inversão do ônus da prova, nos termos do artigo 6°, inciso VIII, do CDC, em face à hipossuficiência técnica e econômica da autora;” A tutela de urgência foi deferida, conforme fundamentos da decisão de Id. 209590120.

A AWP Health & Life S.A. contestou os pedidos em Id. 212125456, arguindo preliminarmente a necessidade de correção do polo passivo e, no mérito, alegando que exclui-se da cobertura quaisquer despesas relacionadas a cirurgias plásticas e que a negativa ocorreu nos termos do contrato e da lei, bem como diz que os documentos comprovam que a intervenção cirúrgica foi eletiva, em razão da necessidade de acompanhamento pós operatório devido a intercorrência comum à cirurgia plástica.

Sustenta que o laudo médico não atesta a ocorrência de sepse, mas apenas aponta o risco de ocorrência, caso não tratada a intercorrência.

Afirma que o relatório médico de Id. 209130785 atesta que a autora foi avaliada no dia 24/06 e a intervenção cirúrgica ocorreu 2 dias depois, de forma eletiva, sendo a internação programada e decorrente de acompanhamento e avaliação médica no pós-operatório.

Por fim, afirma não haver dano moral indenizável e pugnou pela improcedência da ação.

AWP Service Brasil Ltda (atual denominação da Mondial Serviços Ltda) contestou à lide (Id. 212234992), arguindo preliminar de ilegitimidade passiva e requerendo a improcedência dos pedidos.

O réu Home – Hospital Ortopédico e Medicina Especializada apresentou resposta à demanda em Id. 213306511, afirmando que a autora deu entrada no hospital em 25/06/2024 com quadro de lipo necrose, sendo solicitada pela médica infectologista procedimento de desbridamento cirúrgico, realizado no dia 26/06/2024 e que, antes da requerente ser internada, sua responsável financeira assinou contrato de prestação de serviços hospitalares se responsabilizando integralmente pelo custeio dos serviços prestados, concordando em quitar as despesas eventualmente não autorizadas pelo plano de saúde, passando a ser responsável pela dívida após a negativa do plano.

Diz não existir danos morais indenizáveis e pugna pela improcedência dos pedidos.

Réplica apresentada ao Id. 215688873.

Intimadas, as partes informaram não haver mais provas a produzir.

O feito foi convertido em diligência para que a parte autora manifestasse expressamente quanto a legitimidade da ré Mondial Serviços Ltda e AWP Health & Life S.A., conforme decisão de Id. 217738138.

Na petição de Id. 219650208 a requerente esclareceu que a operadora responsável seria a Allianz Care e que as rés fazem parte do mesmo grupo econômico, não sendo possível identificar qual é a exata filial da Allianz responsável pela presente demanda, não sendo caso de ilegitimidade passiva.

Afirma não ser razoável exigir que a autora tenha conhecimento das alterações cadastrais internas da empresa e pugnou pela rejeição da preliminar de ilegitimidade passiva e a correção do polo passivo, conforme requerido pela AWP Health.

A AWP Service Brasil Ltda manifestou-se em Id. 220068686 requerendo o acolhimento da preliminar de ilegitimidade passiva.

Os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório.

DECIDO.

II – FUNDAMENTAÇÃO Preliminar de Ilegitimidade Passiva e Necessidade de Correção do Polo Passivo Compareceu aos autos a AWP Health & Life S.A. alegando a necessidade de correção do polo passivo da lide, sob o argumento de que a cobertura de saúde da requerente foi contratada pelo Ministério das Relações Exteriores com a AWP, sendo a seguradora Allianz Worldwide Care, não havendo motivos para figurar no polo passivo da lide a AWP Service Brasil Ltda, sociedade distinta e que não tem relação com a apólice de seguro saúde da qual é beneficiária a autora, devendo constar no polo passivo a "ALIANZ CARE" - AWP Health & Life S.A, emissora da apólice.

A AWP Service Brasil Ltda (atual Mondial Serviços Ltda) arguiu preliminar de ilegitimidade passiva, dizendo que a cobertura de saúde da autora foi contratada com a AWP Health and Life, sendo a seguradora Allianz Worldwide Care, bem como sustenta que atua em campo de serviço distinto e desvinculado do objeto da lide.

A autora disse que as rés fazem parte do mesmo grupo econômico e não é possível identificar a exata filial da Allinaz, responsável pela presente demanda, bem como requereu a rejeição da preliminar suscitada e a correção do polo passivo (Id. 219650208).

Embora as rés sustentem a ilegitimidade passiva de AWP Service Brasil Ltda (atual Mondial Serviços Ltda) e a AWP Heath & Life S/A ter ingressado espontaneamente nos autos afirmando ser a real operadora do plano de saúde da qual a autora é beneficiária, observa-se que as empresas pertencem ao mesmo grupo societário, devendo ambas as rés permanecerem no polo passivo da lide.

Assim, REJEITO a preliminar aventada e DETERMINO a inclusão de AWP Heath & Life S/A no polo passivo da demanda.

Anote-se.

Do Mérito – Recusa de Cobertura Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação e não havendo outras questões preliminares pendentes de apreciação ou nulidade a ser sanada, passo à análise do mérito propriamente dito da presente ação, posto não haver outras provas a produzir – art. 355, inciso I, CPC.

Cuida a hipótese de ação ordinária em que a autora pretende que o plano de saúde réu seja compelido a custear todas as despesas hospitalares e médicas decorrentes da sua internação para realização de intervenção cirúrgica de urgência, indenização por danos morais e declaração de inexistência de dívida.

Dispõe os artigos 35-C e 12 da Lei 9.656/98 que é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência e que o prazo de carência nestes casos é de 24 horas.

Transcrevo: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Conforme pontuado na decisão de Id. 209590120, a urgência do caso resta comprovada pelo relatório médico de Id. 209130785, no qual indica a piora clínica da requerente e a necessidade de intervenção cirúrgica sob risco de sepse, demonstrando que a situação importava risco à requerente.

Confira-se: Não obstante a requerida sustentar que o relatório médico não atesta a efetiva ocorrência de sepse, apontando apenas para a chance de ocorrência da sepse, o risco de sepse é grave e suficiente para configurar a situação de emergência, eis que é de conhecimento que a sepse é infecção generalizada e pode levar o paciente à morte, devendo ser tratada por importar em risco à vida.

Necessário frisar que o procedimento cirúrgico o qual a requerente foi submetida no dia 26/06 não configura como despesa relacionada a cirurgia plástica, tendo como objetivo tratar a infecção que acometia a autora e lhe importava risco de morte, não tendo finalidade estética, sendo necessário ao restabelecimento da saúde da autora, conforme denota-se dos relatórios médicos anexados aos autos.

Destaco, ainda, que, o art. 3º, inciso XIV, da Resolução Normativa nº 566/2022, da ANS, estabelece que a operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas de imediato, quando se tratar de emergência e urgência.

In verbis: Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: (...) XVII – urgência e emergência: imediato.

Nesse sentido, cito jurisprudência do Eg.

TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PRESCRIÇÃO QUINQUENAL.

APLICABILIDADE DO CDC.

INTERNAÇÃO E TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA.

NEGATIVA DE CONTINUIDADE DA INTERNAÇÃO E DO TRATAMENTO MÉDICO.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE DEMONSTRADA.

DANOS MORAIS.

VALOR.

MANUTENÇÃO. 1.

A Súmula 469 do STJ prevê a aplicabilidade da lei consumerista aos contratos de plano de saúde. 2.

O prazo prescricional é de cinco anos ao se tratar de pretensão à reparação pelos danos causados por fato do produto ou do serviço, iniciando-se a contagem do prazo a partir do conhecimento do dano e de sua autoria (CDC 27). 3.

Configurado o estado de emergência do tratamento em razão do diagnóstico com quadro de sepse (infecção generalizada altíssima), deve ser assegurada a manutenção da cobertura do atendimento com a continuidade do tratamento emergencial, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. 4.

A Lei 9.656/98 é clara ao prever que ao ser fixado prazo de carência, é de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência (Lei 9.656/98 12 V). 5.

A indevida recusa de cobertura securitária pelo plano de saúde ultrapassa o simples inadimplemento contratual, causando angústia e aflição ao paciente, o que constitui ofensa aos atributos da personalidade.

No caso, mantido o valor fixado na r. sentença (R$ 5.000,00). 6.

Negou-se provimento ao apelo da ré. (Acórdão 1886191, 07088554020238070004, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 27/6/2024, publicado no DJE: 11/7/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA COBERTURA.

APENDICITE AGUDA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

CARACTERIZADA.

LIMITAÇÃO.

INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

DANO MATERIAL.

DEVER DE INDENIZAR. 1.

Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998.

Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano/seguro de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo médico. 2.

A urgência/emergência do tratamento se justifica diante da gravidade e da necessidade da realização do procedimento cirúrgico para o restabelecimento da saúde da autora, tendo em vista que a demora no tratamento de apendicite aguda pode determinar risco de desenvolvimento de sepse abdominal e levar o paciente a óbito. 3.

O descumprimento injustificado do contrato pela apelante determina o seu dever de indenizar integralmente as despesas realizadas para garantia do tratamento de urgência (CC, arts. 475 e 927). 4.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1734873, 07126585920228070006, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 25/7/2023, publicado no PJe: 2/8/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) Assim, comprovada a urgência do caso da autora e não tendo o procedimento cirúrgico realizado no dia 26/06 finalidade estética, deve o plano de saúde requerido ser condenado a custear as despesas médico-hospitalares decorrentes da intervenção cirúrgica de urgência realizada no dia 26/06 no hospital requerido.

Declaração de Inexistência de Dívida Quanto ao pedido de declaração de inexistência de dívida da autora com o hospital requerido, no valor de R$ 54.632,24, necessário considerar que a autora fez uso dos serviços prestados pelo nosocômio e ele tem direito ao recebimento do preço.

O hospital requerido é pessoa jurídica de direito privado e presta serviços mediante contraprestação.

Ao escolher a instituição privada, abrindo mão do serviço público oferecido pelo Estado de forma gratuita, a autora anuiu em efetuar o pagamento pelos serviços médicos e equipamentos utilizados no procedimento cirúrgico, conforme termo de compromisso de Id. 213306517.

A obrigação de pagar deve ser cumprida diretamente pela autora ou através de seu plano de saúde.

De toda sorte a obrigação foi assumida e deve ser cumprida.

Nesse sentido: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

ATENDIMENTO HOSPITALAR.

SERVIÇO EFETIVAMENTE PRESTADO.

DESPESA MÉDICO-HOSPITALAR.

PAGAMENTO NÃO AUTORIZADO.

NEGATIVA DE COBERTURA AO FUNDAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL.

COBRANÇA DIRECIONADA AO PACIENTE.

POSSIBILIDADE.

RECURSO PROVIDO. (...) 2.

Na hipótese, resta incontroversa a prestação de serviços pelo agravante (hospital), uma vez que o agravado (paciente) os reconhece, tendo, inclusive assinado termo de autorização e responsabilidade, oportunidade na qual se responsabilizou com o pagamento das despesas eventualmente não arcadas pelo plano de saúde. 2.1.

Nesse contexto, comprovada a realização de despesas médico-hospitalares e demonstrada a recusa de cobertura por parte do plano de saúde, responde o paciente que, contratualmente, se responsabilizou pelo pagamento desses débitos. 2.2.

Ainda que a negativa de pagamento das despesas pelo plano de saúde seja indevida, cabe a parte buscar o cumprimento contratual, não lhe sendo lícito opor ao hospital os direitos e exceções que, porventura, tenha em face da seguradora. 2.3.

Ademais, o mero fato de o hospital ter convênio com eventuais planos de saúde informados pelo paciente não transfere, automaticamente, para aquele a responsabilidade pelo pagamento das despesas, porquanto é necessário que a empresa seguradora autorize o tratamento do paciente conveniado para que o plano de saúde seja responsável pela quitação direta das despesas. 2.4.

Assim, é lícito à entidade hospitalar promover a cobrança direta do paciente que contratou os serviços, assegurando-se a esse apenas o direito de regresso contra a seguradora pelos pagamentos realizados, eis que se obrigou contratualmente, por meio de assinatura de termo de responsabilidade, a ressarcir os gastos com o tratamento de saúde prestados pelo contratante. 2.5.

Portanto, não há se falar em possibilidade de declaração de inexistência de débito, tampouco em adoção de medidas que impeçam o agravante de exercer o seu direito de realizar a devida cobrança do seu crédito.

Pois, se o plano de saúde não autorizou o pagamento das despesas hospitalares, decorre do contrato firmado entre os litigantes a obrigação do paciente de pagar a dívida contraída. 2.6.

Precedente: "(...) 3 - O contrato de prestação de serviços hospitalares expressamente prevê a responsabilidade subsidiária do apelante pelas despesas hospitalares não cobertas pelo plano de saúde. 4 - Destarte, se os serviços médicos de que necessitava foram efetivamente prestados e não foram pagos pelo plano de saúde, tem-se que as despesas devem ser suportadas pelo apelante, em respeito ao princípio do pacta sunt servanda, sob pena do hospital se ver prejudicado ilicitamente pelos serviços oferecidos (...)." (0005440-33.2013.8.07.0007, Relator: Gilberto Pereira de Oliveira, 3ª Turma Cível, DJE: 26/01/2016). 2.7.

Posto isso, uma vez reconhecida a prestação de serviços por parte do Hospital, cabe ao paciente agravado arcar com as despesas não pagas pelo seu plano de saúde, mormente porque o hospital realizou todo o tratamento necessário à preservação da sua saúde e, em momento posterior, se assim desejar, poderá exercer seu direito de regresso contra a seguradora, objetivando receber o valor pago. 3.

Agravo de instrumento provido. (Acórdão 1777888, 07289353720238070000, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 25/10/2023, publicado no DJE: 10/11/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) APELAÇÃO CÍVEL.

ANULAÇÃO DE NEGÓCIO JURÍDICO.

PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES.

HOSPITAL PARTICULAR.

LIVRE ESCOLHA.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Trata-se de apelação interposta contra a sentença que julgou improcedentes os pedidos objetivando a anulação do negócio jurídico realizado com o hospital privado e a condenação do Distrito Federal ao pagamento das despesas oriundas do tratamento médico. 2.

Não deve o Distrito Federal arcar com os custos de serviços médicos de hospital particular quando o paciente o escolheu livremente. 3.

Tendo o hospital prestado os serviços ao autor que, por seu turno, obrigou-se ao pagamento respectivo, tem-se como válida a avença firmada e injusta a recusa ao pagamento, pois a ausência de quitação constituiria verdadeiro enriquecimento ilícito, porquanto o paciente fora beneficiado com o eficaz tratamento recebido. 4.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1119975, 07094762520188070000, Relator(a): SANDOVAL OLIVEIRA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 22/8/2018, publicado no PJe: 31/8/2018.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) Logo, não há como acolher o pedido inicial para declarar a inexistência de dívida da autora com o hospital.

Consequentemente, revogo a tutela de urgência concedida em Id. 209590120.

Do Dano Moral A autora requer ainda a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais em razão da recusa de cobertura e cobrança indevida.

A configuração do dano moral exige a prova da existência de uma conduta ilícita, de um dano, do nexo de causalidade e de culpa, essa é dispensada em razão de se tratar de relação consumo.

Entretanto, no caso em debate, trata-se de interpretação de cláusulas contratuais e legislação de regência, o que não configura ofensa à honra ou à imagem da autora a ensejar indenização por danos morais.

Havendo uma relação contratual entre as partes, o dano moral estará presente somente naqueles casos em que a conduta da parte contratada extrapole o legitimamente esperado no tipo de relação travado entre as partes.

O descumprimento de acordo de vontades somente dará azo a indenização de cunho moral quando restar demonstrado que o inadimplemento irradiou para esses tipos de acontecimentos, havendo, numa análise de causa e efeito, repercussão que atinja a parte de forma gravosa, ocasionando angústia e sofrimento ou agravando seu estado de saúde.

Nesse sentido, colaciono precedente do Eg.

TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO EM UTI.

EMERGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA. 24 HORAS.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS.

ABUSIVIDADE.

RESOLUÇÃO Nº13/98 - CONSU.

INAPLICABILIDADE.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURADO. 1.

O período da carência dos planos de saúde legalmente estipulado para hipótese de urgência ou emergência, conforme disposto no artigo 12, inciso V, alínea 'c', da Lei n.º 9.656/1998, é de no máximo de 24 horas. 2.

Comprovada a urgência ou emergência da internação do paciente, o plano de saúde contratado é obrigado a garantir a cobertura, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, por implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. 3. É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura médica às primeiras 12 horas em caso de atendimento de urgência e emergência, não podendo a Resolução da CONSU nº 13/98 se sobrepor à Lei Ordinária nº 9.656/98. 4.

A recusa de plano de saúde em autorizar a internação em leito de UTI, quando fundada em interpretação de cláusula contratual, não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais. 5.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1701276, 07153399120218070020, Relator: ANA CANTARINO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 11/5/2023, publicado no DJE: 26/5/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) APELAÇÃO CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

APLICAÇÃO DO CDC.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR ANS.

ADEQUAÇÃO.

DOENÇA PREEXISTENTE.

MÁ-FÉ.

NÃO CARACTERIZAÇÃO NO CASO CONCRETO.

PRAZO DE CARÊNCIA.

PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. 24 HORAS.

ARTIGOS 12, V, "C" E 35-C, DA LEI N. 9.656/98.

FINALIDADE DO CONTRATO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, a teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça. 2.

Conquanto o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que regulamentou o art. 10 da Lei 9.656/98, seja meramente exemplificativo (REsp 1769557/CE, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018), é inócua a discussão acerca da sua natureza, se o procedimento indicado pelo médico atende às diretrizes fixadas pelo referido regulamento. 3.

Conforme o disposto no artigo 12, inciso V, alínea 'c', da Lei n. 9.656/98, o prazo carência para cobertura de procedimentos de urgência e emergência (art. 35-C, da mesma Lei) é de 24 horas.

Inclusive, o STJ já sumulou entendimento de que "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597). 4.

A alegação de má-fé da segurada exige demonstração por meio de prova inequívoca, que, no caso dos autos, não foi produzida pelo plano de saúde, em que pese regular intimação.

Ademais, nos termos do contrato, caracterizada doença preexistente, a carência contratual é estendida ao prazo de 24 meses. 5. É de 24 horas o prazo de carência, nas hipóteses de procedimentos de urgência, não bastando, para infirmar a conclusão do profissional da medicina, a mera alegação da ré em sentido contrário, caracterizando inobservância ao ônus que lhe é imposto pelo artigo 373, inciso II, do código de Processo Civil. 6.

Segundo entendimento do STJ, nas hipóteses em que a recusa do plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação das cláusulas contratuais, é possível afastar a presença de dano moral, observando, inclusive, a ausência de agravamento das condições físicas e psíquicas da paciente, causadas pela conduta da seguradora de saúde. 7.

Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1675454, 07106691020218070020, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 8/3/2023, publicado no PJe: 24/3/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifei) Assim, não configurada qualquer situação excepcional que justifique a indenização pretendida, mas tão somente divergência quanto à interpretação das regras contratuais e legais, não há dano moral ser indenizado.

Ademais, não houve qualquer comprovação de que a conduta da requerida tenha causado prejuízos morais à parte autora, eis que seus dados não foram inscritos nos cadastros restritivos de crédito, não houve a demonstração de cobrança excessiva ou vexatória em razão da dívida, tampouco houve a comprovação de ocorrência de outros tipos de prejuízo em razão da conduta da parte ré.

Assim, não consigo extrair verdadeira lesão aos direitos da personalidade da autora.

Consequentemente, não lhe foi atingida a honra, imagem, integridade física, nome ou qualquer outro direito que, ao ver deste Juízo, ostenta tal natureza, não configurados, portanto, os danos morais.

III - DISPOSITIVO Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral, para DECLARAR a responsabilidade solidária dos réus AWP HEALTH & LIFE S.A. e AWP SERVICE BRASIL LTDA (atual MONDIAL SERVICOS LTDA) pelo pagamento da quantia de R$54.632,24 em razão dos procedimentos médicos de urgência realizados nas dependências do Home – Hospital Ortopédico e Medicina Especializada Ltda em favor da autora e para CONDENÁ-LOS a efetuar o pagamento do valor devido, adimplindo a integralidade do débito gerado em nome da autora.

EXTINGO o feito com a resolução do mérito na forma do art. 487, inciso I, CPC.

Em razão da sucumbência na parte mínima, condeno os réus AWP HEALTH & LIFE S.A. e AWP SERVICE BRASIL LTDA (atual MONDIAL SERVICOS LTDA) ao pagamento custas e de honorários advocatícios que arbitro em 10% do valor atualizado da causa.

Com o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades de praxe, dê-se baixa e arquive-se.

Sentença registrada eletronicamente.

Ficam as partes intimadas.

Publique-se.

BRASÍLIA, DF, 11 de dezembro de 2024 08:34:12.

CLEBER DE ANDRADE PINTO Juiz de Direito

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 16VARCVBSB 16ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0736414-44.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: MIRIAM DE JESUS MADEIRA BASTO REQUERIDO: HOME - HOSPITAL ORTOPEDICO E MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA., MONDIAL SERVICOS LTDA.

CERTIDÃO Certifico e dou fé que as contestações foram oferecidas tempestivamente, e cadastrado no sistema o advogado constante na peça de defesa.

De ordem do MM.

Juiz de Direito, fica a parte AUTORA intimada para se manifestar, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

BRASÍLIA, DF, 3 de outubro de 2024 15:31:12.

FERNANDA ELIAS PORTO Servidor Geral

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 16VARCVBSB 16ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0736414-44.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: MIRIAM DE JESUS MADEIRA BASTO REQUERIDO: HOME - HOSPITAL ORTOPEDICO E MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA., MONDIAL SERVICOS LTDA.

CITAÇÃO DECISÃO INTERLOCUTÓRIA COM FORÇA DE MANDADO PARCEIRO ELETRÔNICO PJE Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por MIRIAM DE JESUS MADEIRA BASTO em desfavor de HOME - HOSPITAL ORTOPEDICO E MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA., MONDIAL SERVICOS LTDA., todos qualificados no processo.

Afirma a parte autora que, em 26 de junho de 2024, deu entrada no hospital HOME - HOSPITAL ORTOPEDICO E MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA. com queixa de astenia (fraqueza e falta de energia generalizada) e dor, pouco tempo após ter realizado retirada de implante mamário e mamoplastia.

Discorre que, da mama esquerda, saia volumosa secreção purulenta.

Aduz que, diante do quadro, a médica responsável recomendou a realização de intervenção jurídica de urgência, haja vista o risco de sepse.

Diz que, mesmo diante da intervenção cirúrgica de urgência, o plano de saúde MONDIAL SERVICOS LTDA. se negou a cobrir os custos da cirurgia.

Narra que, agora, está sendo cobrada indevidamente pelo requerido HOME - HOSPITAL ORTOPEDICO E MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA. pelo custo da intervenção, cobrança esta que alcança o valor de R$ 54.632,24.

Pontua que a negativa do plano de saúde requerido MONDIAL SERVICOS LTDA. é indevida.

Formula pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (...) b) concessão da tutela provisória de urgência requerida, com a condenação do primeiro réu a sustar qualquer ação de cobrança concernente ao objeto dos autos, se abstendo de incluir o nome da parte Autor nos cadastros de inadimplentes, em 48 horas, sob pena de multa diária em valor a ser arbitrado pelo Juízo.

Decido.

Compulsando os autos com acuidade, se verifica que a razão assiste à parte autora.

Assim dispõe o artigo 35-C, I, da Lei n. 9.656/98: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; O relatório médico juntado aos autos indica, neste primeiro momento, que a intervenção se mostrava necessária sob risco de sepse: A sepse traduz-se em infecção generalizada, a qual possui, inclusive, condão de levar o paciente à óbito.

Tem-se, assim, que se encontra presente, nesta primeira análise, a situação de emergência que obriga ao plano de saúde requerido custear o tratamento.

Neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO.

INFECÇÃO URINÁRIA.

TERAPIA ORAL PRÉVIA SEM SUCESSO.

AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO.

RISCO DE SEPSE.

NEGATIVA DE COBERTURA AO FUNDAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

REDUÇÃO DAS ASTREINTES.

DESNECESSIDADE.

PRAZO EXÍGUO.

INOCORRÊNCIA. 1.

A tutela provisória de urgência é instituto que permite ao Poder Judiciário efetivar, de modo célere e eficaz, a proteção dos direitos pleiteados na petição inicial.

Sua concessão está condicionada, conforme o disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil, à demonstração da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, além da reversibilidade dos efeitos da decisão. 2.

No caso em análise, em princípio, há elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, uma vez que se trata de requerimento de internação de emergência formulado por beneficiária do plano de saúde diagnosticada com infecção urinária sem resposta ao uso de antibiótico via oral e que teve agravamento do quadro clínico, com risco de sepse (infecção generalizada). 3.

Mostra-se injustificável, em princípio, a recusa do plano de saúde de proceder à cobertura da internação clínica e tratamento recomendados, devendo ser mantida, portanto, a decisão em que se deferiu o pedido de tutela provisória de urgência. 4.

A multa no valor fixado em caso de descumprimento não se mostra abusiva, especialmente ante a ponderação entre o poderio financeiro do recorrente e eventual dano à saúde da autora.

Ademais, caso se torne excessiva ou insuficiente, o juízo pode revê-la a qualquer momento. 5.

Não há que se falar em prazo exíguo para cumprimento da liminar, uma vez que as autorizações são feitas eletronicamente, não havendo demonstração por parte do plano de saúde de qualquer situação anômala apta a impedi-lo de cumprir com a determinação judicial de autorização imediata da internação. 6.

Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1836387, 07460844620238070000, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 21/3/2024, publicado no PJe: 5/4/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Tem-se, diante disso, verossimilhança na alegação da requerente de que a negativa do plano de saúde se mostra ilegal.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que os requeridos se abstenham de efetuar a cobrança dos valores referentes aos procedimentos objeto dos autos, se abstendo, também de incluir o nome da requerente no cadastro de inadimplentes, sob pena de fixação de multa diária.

Ficam os réus citados/intimados eletronicamente, haja vista que são parceiros de expedição eletrônica, para apresentarem contestação, no prazo de 15 dias, sob pena de serem considerados revéis e serem presumidas verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344 do CPC).

O prazo para contestação deve observar a regra do artigo 231, V, do CPC.

A Contestação deverá ser subscrita por advogado(a) regularmente inscrito(a) na Ordem dos Advogados do Brasil.

A parte ré e seu advogado deverão informar nos autos seus endereços eletrônicos, observando que as eventuais intimações pessoais que se fizerem necessárias serão realizadas por este meio, conforme artigo 270 do CPC, razão pela qual qualquer alteração deverá ser previamente comunicada, sob pena de ser considerada válida a intimação, na forma do artigo 274, parágrafo único, do mesmo diploma legal.

BRASÍLIA, DF, 2 de setembro de 2024 14:13:49.

CLEBER DE ANDRADE PINTO Juiz de Direito 16ª Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Brasília Fórum de Brasília - Praça Municipal, Lote 01, Brasília, CEP - 70.094-900 Bloco B, 6º Andar, Ala A, Sala 605, Telefone: 3103-7205 Horário de Funcionamento: 12:00 as 19h00

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 16VARCVBSB 16ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0736414-44.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: MIRIAM DE JESUS MADEIRA BASTO REQUERIDO: HOME - HOSPITAL ORTOPEDICO E MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA., MONDIAL SERVICOS LTDA.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por MIRIAM DE JESUS MADEIRA BASTO em desfavor de HOME - HOSPITAL ORTOPEDICO E MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA., MONDIAL SERVICOS LTDA., todos qualificados no processo.

Afirma a parte autora que, em 26 de junho de 2024, deu entrada no hospital HOME - HOSPITAL ORTOPEDICO E MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA. com queixa de astenia (fraqueza e falta de energia generalizada) e dor, pouco tempo após ter realizado retirada de implante mamário e mamoplastia.

Discorre que, da mama esquerda, saia volumosa secreção purulenta.

Aduz que, diante do quadro, a médica responsável recomendou a realização de intervenção jurídica de urgência, haja vista o risco de sepse.

Diz que, mesmo diante da intervenção cirúrgica de urgência, o plano de saúde MONDIAL SERVICOS LTDA. se negou a cobrir os custos da cirurgia.

Narra que, agora, está sendo cobrada indevidamente pelo requerido HOME - HOSPITAL ORTOPEDICO E MEDICINA ESPECIALIZADA LTDA. pelo custo da intervenção, cobrança esta que alcança o valor de R$ 54.632,24.

Pontua que a negativa do plano de saúde requerido MONDIAL SERVICOS LTDA. é indevida.

Formula pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (...) b) concessão da tutela provisória de urgência requerida, com a condenação do primeiro réu a sustar qualquer ação de cobrança concernente ao objeto dos autos, se abstendo de incluir o nome da parte Autor nos cadastros de inadimplentes, em 48 horas, sob pena de multa diária em valor a ser arbitrado pelo Juízo Decido.

Emende a parte autora a inicial juntando aos autos a tabela de benefícios (ou documento congênere) que demonstre todos os procedimentos que são cobertos e que são excluídos pela apólice contratada.

Prazo de 15 dias.

BRASÍLIA, DF, 28 de agosto de 2024 16:52:22.

CLEBER DE ANDRADE PINTO Juiz de Direito