TJDFT - 0732718-03.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA.

DIAGNÓSTICO DE CÂNCER.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO "OFF LABEL".

TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

PRECEDENTE DO STJ NÃO VINCULANTE. 1.

O uso de medicamento "off label", por si só, não impede o seu fornecimento pelo plano de saúde, principalmente quando houver prescrição autorizadora do médico assistente do beneficiário. 2.

Existindo cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, uma vez que não é o plano de saúde ou a ANS que faz a escolha sobre o melhor e mais eficaz tratamento, incumbindo a decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente/beneficiário.

Precedentes. 3.

Os precedentes do C.

STJ sobre a taxatividade do Rol da ANS (EREsp 1886929 e 1889704) não são vinculantes e a Lei nº 14.454/2022 que, embora tenha alterado a redação da Lei 9.656/98 para estabelecer que o rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, também passou a estabelecer critérios técnicos para cobertura de tratamentos fora desse rol. 4.

Negou-se provimento ao agravo de instrumento.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0732718-03.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: GEORGIA MIRANDA DA CRUZ DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência “para determinar à parte ré que forneça / custeie à autora o fármaco PAZOPANIBE (VORIENT) 800 mg, conforme prescrição de seu médico assistente, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada, por ora, a R$ 100.000,00”.

A agravante alega, em síntese, que: 1) é uma operadora de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada, não se aplicando a ela o CDC; 2) a quimioterapia oral consta do rol de procedimentos com Diretriz de Utilização (DUT); 3) na DUT, o pazopanibe, princípio ativo do Votrient®, tem cobertura garantida somente para tratamento de tumores renais; 4) a garantia de cobertura para medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, deve respeitar o disposto nos anexos da Resolução Normativa n. 465/2021, da ANS (art. 18, X); 5) a ANS editou o PARECER TÉCNICO Nº 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, onde esclarece que somente possui cobertura obrigatória os medicamentos administrados durante o período de internação hospitalar, como também o fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais previstos no rol da ANS; 6) o procedimento TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) consta listado no Anexo I da RN n. 465 de 2021, alterado pela RN n. 536, de 2022, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência, desde que preenchido os critérios de cobertura; 7) o contrato firmado entre as partes é claro ao dispor das garantias e coberturas contratuais, limitando-as ao rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde e suas diretrizes de utilização; 8) a bula do Votrient® informa que ele é indicado para o tratamento de carcinoma de células renais (RCC) avançado e/ou metastático em pacientes adultos com subtipos específicos de sarcoma de partes moles (STS) avançado que receberam quimioterapia prévia para doença metastática ou que tenham progredido dentro de 12 meses após a terapia neoadjuvante ou adjuvante; 9) o caso da agravada não se enquadra na indicação em bula pois, ainda que o subtipo de seu tumor estivesse entre aqueles específicos listados (essa informação não está disponível, uma vez que não foram encaminhados o laudo anatomopatológico e o médico não cita em seu relatório), a paciente não recebeu quimioterapia prévia, tratando-se, portanto, de indicação off label, excluída de cobertura pela alínea “c” do inciso I do parágrafo único do art. 17 da RN 465/21; 10) não há comprovação científica da eficácia do tratamento como primeira linha, pois todos os estudos disponíveis sobre tratamento de sarcoma de partes moles com pazopanibe tratam de pacientes já submetidos a quimioterapia com falha de tratamento ou recidiva; 11) existem outros tratamentos quimio e radioterápicos disponíveis para tratamento da patologia para indicação de alternativa de tratamento previsto no Rol; 12) pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico desde que: i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal.

Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, seja afastada a obrigação de fornecer o medicamento Pazopanibe.

Sem razão, inicialmente, a agravante.

Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária.

No caso, a agravada comprova que necessita do medicamento para tratamento de um de tumor no glúteo, com metástase hepáticas, linfonodais e pulmonares, conforme relatório médico: “Trata-se da senhora G.

M.

D.

C., portadora de tumor maligno de células granulares de glúteo, EC IV, com metástases hepáticas, em linfonodais não-regionais e pulmonares Requisitamos tratamento sistêmico com pazopanibe, baseando-nos na evidência superior Trata-se de uma neoplasia de partes moles rara, doença codificada como CID C 49, tradicionalmente tratada com droga oral em primeira linha.

O tumor de células granulares é tipicamente quimiorresistente.

O corpo de literatura, ajustado a uma condição infrequente, não descreve relatos de casos de resposta significativa a docetaxel, ifosfamida ou doxorrubicina Embora vários regimes quimioterápicos tenham sido tentados, poucos foram capazes de demonstrar resposta clínica, e não há relatos de atividade sustentada com quimioterapia.

Portanto, o tumor é considerado quimiorresistente, sendo a ressecção cirúrgica o tratamento de escolha para a doença local, e o pazopanibe o composto mais frequentemente descrito como possuindo atividade na doença metastática. (...) Reiteramos nossa indicação de pazopanibe em primeira linha.

Paciente portadora de doença agressiva, multimetastática, aguarda tratamento, sob risco de progressão, dor intratável e insuficiência orgânica (pulmonar/hepática).

Conforme constou da decisão agravada, nos “termos do art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, em regra, o plano de saúde não é obrigado a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto no art. 12, I, “c” e II, “g” do mesmo Diploma Legal, isto é, ressalvados os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os fármacos incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde como sendo de fornecimento obrigatório”.

Eis o teor dos citados dispositivos: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (...) Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013) II - quando incluir internação hospitalar: (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (Incluído pela Lei nº 12.880, de 2013)” Sendo assim, em se tratando de medicamento para o tratamento de câncer, o plano de saúde tem o dever de fornecê-lo na hipótese em que há registro na Anvisa e prescrição médica, sendo esse o caso dos autos, não podendo negar a cobertura apenas com base em ausência de previsão no rol da ANS ou em suas diretrizes.

Nesse sentido: “(...) 1.

No caso, a parte autora possui diagnóstico de leiomiossarcoma gástrico metastático para fígado.

O relatório médico registra que a parte autora já fez o uso de diversas medicações, apresentando pouca melhora clínica, razão pela qual foi prescrito o uso de Pazopanibe 800 mg. 2.

A despeito da prescrição médica, a operadora de saúde negou o fornecimento do medicamento, sob o argumento de que o mesmo não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.

Entretanto, o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 3.

Uma vez que a parte autora comprovou a doença e a necessidade do medicamento pleiteado, não cabe à operadora de saúde recusar-se a custear o tratamento sob o argumento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. (...)” (Acórdão 1815209, 07160768320238070001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 7/2/2024, publicado no DJE: 1/3/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) “(...) 4.

A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos orais (caso dos autos), utilizados em tratamento contra o câncer, ainda que para uso off label ou em caráter experimental. (...)” (AgInt no REsp n. 2.060.991/PR, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 12/6/2024.) “(...) 2.

No âmbito do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento (posteriormente ratificado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704) de que o rol de procedimento da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.

Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. (...)” (AgInt no REsp n. 1.960.863/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) “(...) 1.

As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear tratamento indicado por médico assistente quando comprovada a necessidade do paciente. (...)” (AgInt no REsp n. 2.019.112/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024.) Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório.

Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo.

Comunique-se ao Juízo a quo.

Intime-se a parte agravada para contrarrazões.

P.

I.

SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator